Journal Obstetric dan Gynecology

SANTI ISKANDAR
406151059

RSUD KUDUS
JAWA TENGAH
BAB 1
Relatif jarang terdeteksi
Alasan kenapa jarang?!!
Wanita hamil tidak secara rutin
menskrining disfungsi renal
Kebanyakan wanita hamil dengan
insufisiensi ginjal atau gagal ginjal infertil
Populasi wanita hamil biasanya muda dan
relatif sehat
 Nefropati diabetik penyebab paling umum dari CKD
selama kehamilan.
Namun, hampir semua jenis CKD dapat
ditemukan dalam kehamilan, termasuk GN kronis, SLE,
refluks nefropati, penyakit ginjal polikistik, dan penyakit
tubulointerstitial.
Yang menjadi faktor prognostik penting adalah keparahan
CKD, ada tidaknya hipertensi dan proteinuria.
BAB 2
CKD proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam,
mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan
pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal
Gagal ginjal suatu keadaan klinis yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat
yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap seperti
dialisis atau transplantasi ginjal
CKD dalam kehamilan
PERUBAHAN ANATOMIK GINJAL DAN
SALURAN KEMIH
Volume, berat dan ukuran ginjal bertambah selama kehamilan
Panjang +1cm
Kaliks renalis, pelvis renalis mengalami dilatasi (kehamilan 6-10
minggu sampai 3-4 bulan postpartum)
Teori: Akibat dari perubahan uterus yang membesar, relaksasi
otot polos akibat progesteron
 Ureter memanjang, melekuk, berpindah ke laterl dan dilatasi
terjadi refluks air kemih
Hiperplasia dan hipertrofi otot dinding ureter dan kaliks
Berkurangnya tonus otot dan saluran kemih
Kandung kemih lebih ke anterior dan superior
Otot kandung kemih mengalami hipertrofi karena pengaruh
estrogen
Kapasitas kandung kemih meningkat hingga 1 liter, karena
efek relaksasi dari hormon progesteron
PERUBAHAN FISIOLOGIS GINJAL DAN
SALURAN KEMIH
Peningkatan aliran plasma renal (RPF)
Sejak trimester kedua
50-80% diatas kadar perempuan tidak hamil 137ml/menit)
Semakin tua kehamilan semakin menurunkan aliran darah
ginjal penurunan kadar kreatinin serum dan urea nitrogen
darah)
 Peningkatan laju filtrasi glomerulus (GFR)
Terjadi selama fase luteal siklus menstruasi dan terus meningkat
setelah konsepsi, kemudian mencapai puncak 50% dari tidak
hamil pada trimester II. Sampai usia kehamilan 36 minggu, lalu
terjadi penurunan 15-20%
Perubahan reabsorpsi glukosa, sodium, asam amino, asam
urat tubular
Tes Fungsi Ginjal
Nilai laboratorium Perempuan tidak hamil Perempuan hamil
BUN, mg/dl 6-27 7,2-10,2
Klirens kreatinin, ml/menit 100-180 150-200
Kreatinin serum, mg/dl 0,5-0,8 0,3-0,6
Asam urat, mg/dl 2,2-7,5 3,2-3,5
Protein total, mg/24jam <150 <300
Nilai gas darah normal pada
perempuan hamil
Nilai Perempuan tidak hamil Perempuan hamil
pH 7,35-7,45 7,40-7,45
PaO2 mmHg 85-100 101-108
PaCO2 mmHg 36-44 27-32
HCO2, mEq/l 24-30 18-21
Tingkat Keparahan CKD dan
Hubungannya dengan Kehamilan1
CKD ringan (serum kreatinin <1.3 mg/dl atau GFR
60-89 ml/min/1.73m2)
Pada 1/3 wanita hamil dengan CKD ringan mengalami
perburukan hipertensi dan proteinuria dan preeklampsia.
Tingkat kejadian prematuritas, BBLR, dan kematian janin
lebih tinggi pada wanita hamil dengan CKD ringan daripada
wanita dengan kehamilan normal. Data terbaru mengatakan
wanita hamil dengan CKD ringan mempunyai prognosis fetal
yang baik (98%) dimana sekitar 65% kehamilan tidak
mempunyai komplikasi fetal seperti BBLR, IUGR atau
kelahiran prematur.
 CKD sedang (serum kreatinin 1.3-1.9 mg/dl atau
GFR 30-59 ml/min/1,73m2)
Komplikasi yang terjadi pada wanita hamil yang mempunyai
CKD sedang lebih tinggi daripada CKD ringan. Angka
kejadian kelahiran prematur lebih tinggi (50-55%)
dibandingkan dengan rata-rata angka kejadian 10% diantara
wanita hamil di negara berkembang sama seperti mortalitas
fetal yang juga lebih tinggi (diatas 6%) dan 34-37% bayi
adalah kecil masa kehamilan (KMK).
 CKD berat (serum kreatinin >1.9 mg/dl atau GFR 15-29
ml/min/1.73m2)
Komplikasi yang terjadi pada wanita hamil yang mempunyai CKD
berat lebih tinggi dibandingkan CKD ringan dan CKD sedang.
CKD berat berhubungan dengan proteiuria berat dan edema yang
berat yang mungkin menunjukkan edema plasenta dan berdampak
pada kelahiran prematur (73%) dan BBLR (57%).
Studi Cunningham et al mengatakan bahwa, 82% wanita hamil
yang mempunyai CKD berat mengalami hipertensi kronik dan
64% mengalami preeklampsia. Risiko untuk mengalami progresi
menjadi gagal ginjal paling tinggi ketika serum kreatiin >1.9
mg/dl pada awal kehamilan.
ESRD/Gagal ginjal
Aborsi spontan
Prematur rata2 di usia gestasi 32 minggu
BBLR <2000 gr
HT komplikasi maternal tersering
Polihidramnion an placental blood urea fetal solute
diuresis polihidramnion
Angka bertahan hidup wanita hamil dg HD dan PD adalah
sama
Chronic Kidney Disease (CKD)
Dampak CKD Kehamilan
Selama kehamilan secara fisiologi ginjal meningkatkan
produksi eritropoetin, vitamin D aktif dan renin. Wanita
hamil dengan CKD kurang mampu melakukan adaptasi renal
yang diperlukan pada kehamilan normal yang seringkali
berhubungan dengan anemia normositik normokrom,
mengurangi ekspansi volume plasma dan defisiensi vitamin
D.4
Selain itu, hipertensi maternal, proteinuria dan infeksi
traktus urinarius yang rekuren sering terjadi pada wanita
hamil dengan CKD. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan
hal tersebut besifat individual.4
 Morbiditas maternal yang berhubungan dengan CKD antara
lain preeklampsia, fungsi renal yang memburuk dan gagal
ginjal, kelahiran prematur, anemia, hipertensi kronik dan
kelahiran secara cesarea.
Penatalaksanaan CKD dalam
Kehamilan
Sebelum kehamilan
Asam folat 400 g/hari secara teratur sebelum konsepsi
sampai usia kehamilan 12 minggu.
Dosis rendah aspirin (50-150 mg/hari) harus dimulai pada
awal kehamilan untuk mengurangi risiko pre-eklampsia.
Obat fetotoksik sebagai ACE inhibitor and ARB harus
dihentikan sebelum kehamilan jika tersedia obat yang
efektivitasnya yang sama atau sesegera kehamilan
dikonfirmasi.
Penggunaan obat ACE-inhibitor dan ARB dapat menyebabkan
hipocalvaria, gagal ginjal, oliguria dan kematian pada janin.5
 Wanita hamil dengan CKD harus melakukan konseling
tentang kehamilan untuk minimalisasi risiko pertumbuhan
janin terhambat (PJT) , prematur dan abortus. Wanita hamil
dengan CKD harus diperhatikan oleh dokter kandungan dan
nefrologis. Wanita hamil dengan CKD jarang diketahui
selama kehamilan dikarenakan tidak secara rutin
memeriksakan fungsi renal.
 Fertilitas dan juga hasil akhir dari kehamilan tergantung
derajat keparahan CKD, CKD ringan dan berat akan
berdampak pada kelahiran prematuritas. Selain itu, wanita
hamil yang memiliki serum kreatinin lebih dari 2.0 mg/dl
harus dikonsulkan karena mereka memiliki kesempatan untuk
mengalami progresi menjadi gagal ginjal selama 1 tahun
postpartum.1
 Jika adanya sindroma nefrotik, kehamilan harus ditunda sampai
pengobatan yang sesuai telah diberikan.
Wanita hamil dengan nefropati diabetik harus melakukan evaluasi
nefropati dan mencapai kontrol glikemik optimal sebelum
merencakan kehamilan.
Kehamilan menjadi sesuatu yang berbahaya pada wanita hamil
dengan nefropati diabetik yang mana memiliki serum kreatininnya
diatas 1,5 sampai 1,7 mg/dl atau GFR <60ml/min/1,73m2,
ditambah lagi jika adanya hipertensi yang tidak terkontrol.
Pada wanita hamil yang nefritis lupus, konsepsi lebih baik
direncanakan pada periode stabil atau pada remisi stabil paling
kurang 6 bulan.1
Selama kehamilan
Wanita hamil dengan CKD membutuhkan frekuensi berkunjung prenatal
untuk pemantauan ibu dan janin lebih sering, tergantung pada beratnya
insufisiensi ginjal mereka.
Dianjurkan untuk memeriksan pasien setiap 2 minggu sampai usia
kehamilan 30-32 minggu dan kemudian setiap 1 minggu pada sisa
kehamilan berikutanya.
Sebagai tambahan, tes laborat prenatal rutin harus dinilai dan kemudian
diulang setidaknya setiap 4-6 minggu.
Evaluasi ini tidak terbatas pada serum kreatinin, serum urea nitrogen,
elektrolit, albumin, kolesterol, hemoglobin, hematokrit, jumlah
trombosit, urinalisis, dan kultur urin saja melainkan perlu juga
pemeriksaan urin 24 jam untuk menilai volume, klirens kreatinin, dan
protein.
 Pemeriksaan ini dilakukan untuk memantau perburukan
fungsi ginjal atau pengembangan preeklampsia.
Indikasi untuk biopsi ginjal selama kehamilan masih
kontroversial.
Tidak ada data ilmiah yang menjadi dasar tertentu
rekomendasi klinis mengenai biopsi ginjal selama kehamilan.
Oleh karena itu, dokter-dokter spesialis lebih memilih untuk
menunda biopsi ginjal untuk periode postpartum karena
komplikasi yang terkait yaitu hematuria, hematoma perirenal
dan nyeri pinggang.
Dialisis selama Kehamilan
Wanita hamil yang melakukan dialisis harus diinformasikan
kemungkinan fertilitas dan risiko kehamilan, terrmasuk komplikasi
maternal dan fetal. Dibandingkan dialisis, transplantasi ginjal
tampaknya menjadi pilihan yang lebih baik untuk prognosis
maternal dan fetal dibandingkan dengan dialisis darah.
Indikasi untuk melakukan dialisis akut selama kehamilan adalah
sama dengan wanita yang tidak hamil.Indikasi tersebut adalah:
1. Asidosis Metabolik Refraktori berat
2. Retensi toksin
3. Ketidakseimbangan elektrolit khususnya hiperkalemia refraktori
berat
4. Kelebihan volume yang mengarah pada gagal jantung atau
edema pulmo
Pelayanan Postpartum
Menyusui seharusnya dianjurkan pada wanita hamil dengan
CKD.
Terdapat informasi yang membingungkan terkait beberapa
obat imunosupresif seperti cyclosporine dan tacrolimus-yang
terdapat dalam ASI, namun prednisolon, azathioprine, dan
ACE-inhibitor hampir tidak terdeteksi dalam ASI.
BAB 3
Meskipun wanita hamil dengan CKD mengalami peningkatan
risiko dalam hal morbiditas maternal dan perinatal, banyak
kehamilan yang demikian diharapkan mempunyai hasil yang
memuaskan.
Sebaliknya hasil yang tidak diharapkan pada kehamilan dengan
CKD berhubungan dengan ada tidaknya hipertensi dan proteinuria
serta derajat insufisiensi ginjal.
Komplikasi maternal yang biasa terjadi adalah preeklampsia,
hipertensi kronis yang memburuk, kerusakan fungsi ginjal dan
stadium akhir penyakit ginjal, meningkatnya
risiko sesar, kelahiran prematur, dan anemia.
Sedangkan untuk komplikasi janin meliputi pertumbuhan janin
terhambat, prematuritas, dan peningkatan morbiditas perinatal
dan kematian.
 Skrining dan perawatan prenatal dapat dilakukan oleh dokter
kandungan yang seharusnya memperhatikan risiko kehamilan
dalam CKD.
Konseling manajemen dari komplikasi yang terpilih dan
masalah mengenai waktu dan cara persalinan dapat diatur
oleh dokter kandungan. Penting untuk konsultasi dengan
nefrologis untuk pertimbangan atau inisiasi dialisis dalam
kedua kasus akut maupun kronis.
Wanita hamil dengan CKD harus merencanakan kehamilan
sesuai dengan etiologi penyakitnya dan derajat insufisiensi
ginjal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Bili E, Tsolakidis D, Stangou S, Tarlatzis B. Pregnancy management and outcome in
women with chronic kidney disease. Hippokratia 2013, 17, 2:163-168.
2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi V 2009, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
3. Prawirohardjo, S., Wiknjosastro, H., Sumapraja, S. Ilmu kandungan. Edisi 2.
Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono; 2007.
4. Williams D, Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ January 2008. volume
336 hal 211-214.
5. Susan M. Ramin, MD, Alex C. Vidaeff, MD, Edward R.Yeomans, MD, and Larry C.
Gilstrap III, MD. Chronic Renal Disease in Pregnancy. American College of Obstetric
and Gynecologic vol 108 no 6. Desember 2006)
6. Trevisan G, Ramos JG, Martins-Costa S, Barros EJ.
Pregnancy in patients with chronic renal insufficiency at
Hospital de Clinicas of Porto Alegre, Brazil. Ren Fail
2004;26:2934.
7. Bar J, Orvieto R, Shalev Y, Peled Y, Pardo Y, Gafter U, et al.
Pregnancy outcome in women with primary renal disease. Isr
Med Assoc J 2000;2:17881.
8. Jones DC, Hayslett JP. Outcome of pregnancy in women
with moderate or severe renal insufficiency [published
erratum appears in N Engl J Med 1997;336:739]. N Engl J
Med 1996;335:22632.
Thankyou