Kelainan Letak Pada

Janin
PRESEPTOR : DR. H. MASRIZAL N. SP.OG
Letak sungsang
Letak sungsang merupakan
keadaan dimana janin terletak
memanjang / membujur dengan
kepala di fundus uteri dan bokong
di bagian bawah cavum uteri.
 klasifikasi
Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) : 5 - 10 %.
Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih merupakan
presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut
fleksi).

Presentasi bokong murni (frank breech) : 50 - 70 %.

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke
atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian
pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footlink)
: 10 - 30 %
Klasifikasi let-su
Patofisiologi letak sungsang
Dengan demikian janin
dapat menempatkan Letak janin dalam
diri dalam presentasi uterus bergantung
kepala, letak sungsang pada proses adaptasi
atau letak lintang. janin terhadap ruang
dalam uterus.

Pada kehamilan
sampai kurang lebih 32
minggu, jumlah air
ketuban relative lebih
banyak, sehingga
memungkinkan janin
bergerak dengan
leluasa.
 Tanda dan gejala
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan
sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah.

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan palpasi dan auskultasi ditemukan bahwa :
Leopold I : akan teraba bagian yang keras dan bulat, dan melenting yakni kepala.

Leopold II : teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain.

Leopold III - IV : teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat
memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Noduler dan tidak melenting.

Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus, yang pada
keadaan normal berada di bawah umbilicus.
Pemeriksaan penunjang
Dilakukan jika masih ada keraguan dari
pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus
di pertimbangkan untuk melakukan
pemeriksaan Ultrasonografi (USG) atau
Magnetic Resonance Imaging (MRI).
Pemeriksaan USG diperlukan untuk
konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik
belum jelas
Penatalaksanaan (dalam kehamilan)

Pada umur kehamilan 28 30 minggu, mencari kausa daripada letak

sungsang yakni dengan USG, seperti plasenta previa, kelainan
congenital, kehamilan ganda, kelainan uterus, dan lain-lain. Jika tidak
ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau
dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada

umumnya versi luar sebelum minggu 34 belum perlu dilakukan
karena kemungkinan besar janin dapat memutar sendiri, sedangkan
setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah
besar dan jumlah air ketuban relative telah berkurang.
Keberhasilan versi luar 35-86% (rata-rata 58%). Peningkatan keberhasilan terjadi pada
multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi
keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian Bhisop skor (Bhisop-like score).

Skor 0 1 2 3

Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+

Panjang serviks 3 2 1 0

Station -3 -2 -1 +1, +2

Konsistensi Kaku Sedang Lunak

Position Posterior Mid Anterior

Artinya : keberhasilan 0% jika nilai < 2 dan 100% jika nilai > 9.

Kalau versi gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,

penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain :

1. Narkosis harus dalam

2. Lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit
3. Penggunaan tenaga yang berlebihan

Hal diatas membuat penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.

 Penatalaksanaan (dalam persalinan)
Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi
3, yaitu :

Persalinan Spontan : kekuatan dan tenaga ibu sendiri

Manual Aid : sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan kekuatan penolong

Ekstraksi Sungsang : seluruhnya dengan tenaga penolong

1. Spontaneous breech / cara Bracht
Tahapan :

Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong

sampai pusat (scapula depan).
Tahapan kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat
sampai lahirnya mulut.
Tahapan ketiga : fase lambat, yaitu mulai dari lahirnya mulut
sampai seluruh kepala lahir.
Teknik :

Sebelum melakukan pimpinan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali

lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran, janin
harus selalu disediakan Cunam Piper.

Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedangkan penolong berada di depan vulva. Ketika
timbul His, ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat
bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2 - 5 unit Oksitosin i.m.

Episiotomy dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,
bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu
panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
Pada setiap His, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan
tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan
hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu
punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti
gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan
dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya
hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus
uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordosis ini,
berturut-turut lahir pusar, perut, badan, lengan, dagu, mulut dan akhirnya
kepala. (Gambar 3)

Janin yang baru lahir segera diletakkan di perut ibu. Bersihkan jalan napas dan
rawat tali pusat.
Hiperlordosis pada spontaneous breech
2. Manual Aid (partial breech extraction;
assisted breech delivery)
Tahapan :

Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.

Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara / teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : Klasik (Deventer) ,Mueller ,Lovset
,Bickenbach

Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan cara : Mauriceau (Veit - Smellie) ,Najouks, Wigand Martin
Winckel ,Parague terbalik ,Cunam Piper
Teknik :
Tahap pertama persalinan secara Bracht sampai tali pusar lahir. Tahap kedua melahirkan bahu
dan lengan oleh penolong :
1. Cara Klasik
Prinsip : melahirkan lengan belakang terlebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruang
yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah symphisis.
Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan
itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan
seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong
dan ditarik cunam ke bwah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
Cara klasik
2. Cara Mueller
Prinsip : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan
ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvic, yaitu kedua ibu jari
penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk
pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram bagian depan.
Kemudian badan ditarik ke cunam ke bawah sejauh mungkin sampai
bahu depan tampak di bawah symphisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan
lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir.
Cara mueller
3. Cara Lovset
Prinsip : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak - balik
sambil dilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu yang
sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah symphisis
dan lengan dapat dilahirkan.
Cara lovset
Tahap ketiga melahirkan kepala yang
menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan
lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk, sementara jari
keempat mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah
penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga
penolong yang lain mencengkram leher janin dari punggung. Kedua tangan
penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong
yang mencengkram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak
dibawah symphisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-
ubun besar dan akhirnya seluruh kepala janin lahir.
Cara Mauriceau (Veit Smellie)
2. Cara Najouks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari
penolong tidak dapat dimasukkan ke dalam mulut janin.
Kedua tangan penolong yang mencengkram leher janin
menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan itu
seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah.
Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma
yang berat.
3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di

belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap symphisis. Satu
tangan penolong mencengkram leher dari bawah dan punggung
janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong
yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik
keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
kepala janin dapat dilahirkan.
Cara prague terbalik
4. Cara Cunam Piper
Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua
lengan janin diletakkan di punggung janin. Kemudian badan janin
dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan
pada letak belakang kepala, hanya saja cunam dimasukkan dari arah
bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput
tampak di bawah symphisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan
suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut,
muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala janin lahir.
Cara cunam piper
3. Ekstraksi sungsang (total breech
extraction)
1. Teknik Ekstraksi Kaki
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal
paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah
menjadi fleksi. Tangan yang yang di luar mendorong fundus uteri ke bawah. Setelah kaki bawah
fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina
sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditasrik cunam ke bawah sampai
pangkal paha lahir.
Pangkal paha dipengang, kemudian tarik cunam ke bawah, trochanter depan lahir. Kemudian
pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trochanter belakang lahir
dan bokong pun lahir.
Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-
pelvik, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusar lahir. Selanjutnya, untuk melahirkan
badan janin yang lainnya, dilakukan cara persalinan yang sama seperti manual aid.
2. Teknik Ekstraksi Bokong.
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di
dasar panggul sehingga sukar menurunkan kai. Jari telunjuk tangan penolong
yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di
pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik
curam kebawah, sehingga trochanter tampak dibawah symphisis, maka jari
telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha, ditarik curam
kebawah sampai bokong lahir.
Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelvik kemudian janin
dapat dilahirkan dengan cara manual aid
Persalinan perabdominal (Seksio Sesaria)

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu

merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan
bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang
sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua
letak sungsang harus dilahirkan perabdominal.
Persalinan diakhiri dengan seksio sesar, bila :
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya
(Disproporsi Feto-Pelvic atau scor Zachtuchni Andros 3).
Score Zachtuchni Andros
Nilai

Parameter
0 1 2

Paritas Primi Multi -

Pernah letak sungsang Tidak 1x 2x

TBBJ > 3650 gr > 3629 3176 gr < 3176 gr

Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu

Penurunan < -3 -2 -1 atau >

Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm
Keterangan
3 : persalinan perabdominal.
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya
BBJ, bila nilai tetap dapat dilahirkan
pervaginam
>5 : dilahirkan pervaginam.
2. Tali pusat menumbung pada primi / multigravida
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan :
Prematur (EFBW = 2000 gr)
Post date (umur kehamilan 42 minggu).
5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)
Riwayat persalinan yang lalu : riwayat persalinan buruk, nilai social janin
tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan :
Hipertensi dalam persalinan
Ketuban Pecah Dini.
Letak lintang
Letak lintang dalam kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam
uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain.
Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan
bahu berada pada pintu atas panggul.
Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior)
atau di bawah (dorsoinferior).
Atau letak lintang adalah Bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang
ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat dimana janin melintang di dalam
uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain.
Dari beberapa pendapat para ahli dapat disimpulkan bahwa letak lintang adalah
keadaan dimana posisi janin melintang.
Etiologi letak lintang
Sebab terpenting dari letak lintang adalah multiparitas
disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada
kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar,
janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan ini yang
dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga
panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah
panggul dan plasenta previa. Demikian pula kelainan bentuk
rahim seperti uterus arkutus atau uterus subseptus.
Diagnosa pada letak lintang
Letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak
lebih lebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur
kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping,
dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu turun ke dalam panggul.
Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus.
Pada pemeriksaan dalam teraba tulang iga, scapula, dan kalau tangan
menumbung teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan
dengan cara bersalaman. Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan
atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri. Letak punggung
ditentukan dengan adanya scapula, letak dada dengan klavikula. Pemeriksaan
dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namum
pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.
Penanganan Pada Letak Lintang
Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah
menjadi presentasi kepala dengan versi luar.
Sebelum melakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit,
tumor dalam pnggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin meskipun versi
luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali
ibu dianjurkan menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk
menilai letak janin.
Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio
sesarea. Pada setiap kunjungan antenatal dokter seharusnya memeriksa letak, presentasi dan
mendengarkan DJJ. Jika pemeriksaan USG tidak mendeteksi plasenta previa, pemeriksaan vagina
dapat dilakukan untuk mendeteksi abnormalitas pelvik seperti, pengerutan pelvis. Pemeriksaan
USG dapat mendeteksi abnormalitas fetus dan uterus.
Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung pada beberapa faktor. Apabila
riwayat obstetric wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan
janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap
untuk kemudian melakukan versi ekstrasi. Selama menunggu ketuban harus diusahakan supaya
utuh dan melarang untuk meneran dan bangun.
Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolaps funikuli, harus
dilakukan seksio sesarea. Dan apabila ketuban pecah, tetapi tidak terjadi prolaps funikuli, maka
bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan
versi ekstrasi atau dengan seksio sesarea.
Pada letak lintang atau persalinan lama, versi ekstrasi akan mengakibatkan rupture uteri,
sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan
pada janin mati dilahirkan secara pervaginam dengan dekapitasi.
Letak Muka / Presentasi Muka
Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksipt menempel
pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin. Pada janin aterm,
kemajuan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum osterior karena dahi janin tertekan
simfisis ibu. Banyak presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadi presentasi
mentum anterioir pada tahap akhir persalinan. Posisi ditentukan oleh dagu ( mento ), jadi ada
posisi :
Left Mento Anterior ( LMA ) = dagu kiri depan
Right Mento Anterior ( RMA ) = dagu kanan depan
Left Mento Posterior ( LMP ) = dagu kiri belakang
Right Mento posterior ( RMP ) = dagu kanan belakang
Diagnosa pada Presentasi Muka
Presentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal
touche) dan palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan
hidung, tulang pipi dan terutama tonjolan tulang orbita.
Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala bayi dalam posisi
hiperekstensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau sedikit
dibawah pintu atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas.
Mekanisme Persalinan
Beberapa gerakan utama pada presentasi muka yaitu penurunan kepala,
putaran paksi dalam, fleksi dan gerakan tambahan seperti ekstensi dan putaran
paksi luar. Kelahiran kepala jelas tidak mungkin terjadi kecuali bila bahu telah
masuk panggul pada saat yang sama, yaitu kalau bayi sangat kecil atau sudah
mengalami maserasi. Oksiput ada pada poros kepala yang lebih panjang. Dagu
menghadap langsung ke posterior.
Persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi kecuali dagu memutar ke anterior.
Edema sering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada saat yang
sama tengkorak mengalami molase yang nyata, yang ditandai bertambah
panjangnya diameter oksipitomentalis kepala.
Penatalaksanaan
Persalinan pervaginam bisa berhasil jika panggul tidak sempit dan
terjadi persalinan secara efektif. Pemantauan frekuensi denyut
jantung janin sebaiknya dilakukan untuk menghindari kerusakan
pada muka dan mata.
Usaha mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi
puncak kepala dengan rotasi manual atau dengan posisi dagu
posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan kemudian
versi podalik intena serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya
tidak dilakukan.
Kehamilan Gemelli
DEFINISI

Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin

atau lebih. Sebagian besar kehamilan kembar ialah
kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya
jumlah janin, dinamakan triplet, kuadruplet,
quintuplet, sextuplet, dan septuplet.
ETIOLOGI
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai
pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2
telur. Juga obat klomid dan hormone gonadotropin yang
dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor faktor tersebut
dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.
FAKTOR RESIKO
Ras

Faktor
faktor Usia
lain

Hereditas Paritas
KLASIFIKASI
Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar monozigotik
atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira kira sepertiga
kehamilan kembar adalah monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250
kehamilan.7 Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama, atau
bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran
antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik
satu terhadap yang lainnya.
Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena
lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu
berlawanan. Kira kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik
mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang kadang 2
plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan
dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1
korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar
monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.
Kehamilan kembar monozigotik
2. Kehamilan kembar dizigot

Kira kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang

berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau
fraternal. Jenis kelaminsama atau berbeda, mereka berbeda
seperti anak anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik
mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang kadang
2 plasenta menjadi satu
Plasenta pada kembar dizigotik Monozigotik dan Dizigotik
DIAGNOSA
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-
tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan
oleh edema
3. Polihidramnion
4. Ballotement lebih dari satu fetus
5. Banyak bagian kecil yang teraba
6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin
7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya
berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm
8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah
melahirkan satu bayi.
USG
Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat
diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing masing kepala
fetus harus bisa dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar
dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua.
Pada kehamilan kembar dikhorionik: jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah
dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau twin peak sign dimana
membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.
Pada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah yang sangat
tipis sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. Tebal membran < 2mm.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan dalam kehamilan

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklampsia
dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai,
perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan
lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah
kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda tanda pre-eklampsia dapat
diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat baring
dianjurkan lebih banyak karena hal itu dapat menyebabkan aliran darah ke plasenta
meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.
Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus
sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi
partus prematurus. Oleh beberapa penulis dianjurkan untuk
merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan
mencapai 30 minggu untuk menghindarkan partus prematurus,
tetapi berapa jauh pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.
Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar
karena kebutuhan besi dua bayi dan penambahan volume darah ibu
sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrosus sebanyak 3 x 100 mg
secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, dianjurkan pula untuk
memberikan asam folat sebagai tambahan.
Penatalaksanaan dalam persalinan

Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar,

maka diperlukan perhatian khusus. Rekomendasi untuk
penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Tersedia tenaga professional yang senantiasa mendampingi proses
persalinan dan memonitor keadaan janin.
2. Tersedia produk darah untuk transfuse
3. Terpasang akses intravena
4. Pemberian ampisilin 2 gram tiap 6 jam bila terdapat persalinan
prematur untuk mencegah infeksi neonatus.
5. Tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian
janin intrauterin dan melakukan manipulasi intrauterin.
6. Jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi
7. Ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil jika
diperlukan
8. Ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus
9. Tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota
tim bekerja secara efektif.
Proses persalinan

Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena sebagian
besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi.
Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan megurangi
tekanan pada kepala bayi.

Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui
letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban
dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps
funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus
uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat
sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.
Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini
dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk
benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir
lebih dulu.

Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I
dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong
lahir, dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini
tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut
keadaan janin.
Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri
diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan
diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar
perdarahan post partum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan
segera.
TERIMA KASIH