TUTORIAL KLINIK

Pembimbing:
dr. Rohadi, Sp.BS

Oleh:
Imam Mardani
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ramdah
Umur : 27 tahun
Alamat : Tanjung
Suku : sasak
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 12 Juni 2017
 Keluhan Utama :
Pingsan Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang rujukan dari RSUD KLU dengan keluhan tidak
sadarkan diri sejak tadi siang, sebelumnya pasien mengeluh
puing dan muntah(+), kejang(-)
 Riwayat Penyakit Anamnesis
Dahulu :
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat trauma, hipertensi, DM, disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat hipertensi
(-), DM (-), jantung (-)
Riwayat alergi: makanan / obat disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
GCS : E1V2M4
Tekanan darah : 120/70mmHg
Frekuensi Nadi : 86x/mnt
Frekuensi pernafasan : 20x/mnt
Suhu : 36,8 C
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephali
Mata
Konjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik -/-
Pupil : Bulat, isokor, miosis
Visus : OD >2/60, OS >2/60 bedside
 Hidung
Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas
Septum : terletak ditengah dan simetris
Mukosa hidung : tidak hiperemis
Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan
 Telinga
Daun telinga : normal, simetris
Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan
Perdarahan (-) massa (-) sekret (-)
 Leher
Tidak ada pembesaran tiroid
Tidak tampak deviasi trakea
Tidak tampak tanda-tanda inflamasi
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Inspeksi
Bentuk dinding dada : simetris
Permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), dan jejas
(+)
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea
Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi
Pergerakan dinding dada simetris
Vocal fremitus simetris
Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)
Perkusi
Pada seluruh lapang paru sonor (+/+)
Batas Paru Hepar anterior dextra:
Inspirasi : ICS VI
Ekspirasi : ICS V
Batas Jantung:
Dextra anterior : ICS II parasetrnal line dextra
Sinistra anterior : ICS V midklavikula line sinistra
Auskultasi
Pulmo: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.
Cor : S1dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : ikterik (-), massa (-), distensi (-),
sikatrik/scar (-), darm contour (-), darm steifung
(-), umbilikus masuk merata, vena colateral (-),
caput medusae (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 12
kali dalam satu menit, metallic sound (-)
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen,
nyeri ketok (-), asites (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) massa (-)
 Ekstremitas atas
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat
edema, CRT < 2 detik
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat
edema, CRT < 2 detik
Ekstremitas Bawah
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat
edema, CRT < 2 detik
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat
edema, CRT < 2 detik
 Pemeriksaan Neurologi
GCS : E1V2M4
Fungsi Luhur
Reaksi emosi : Normal
Intelegensia : Normal
Fungsi bicara : normal
Fungsi psikomotor : Normoaktif
Fungsi Psikosensorik : Normal
 Pemeriksaan Neurologi
Tanda rangsang Meningen:
Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)
 Nervus kranialis Kanan Kiri
N I (Olfaktorius)
-subjektif - -
N II (Optikus)
-subjektif - -
-visus >2/60 >2/60
N III (Okulomotorius)
-bola mata tde tde
-ptosis - -
-gerakan bulbus - -
-strabismus - -
-nistagmus - -
-ekso/endotalmus - -
-pupil
bentuk Bulat, isokor, miosis Bulat, isokor, miosis
-reflex cahaya langsung/ -/- -/-
tidaklangsung
-diplopia - -
N V (Trigeminus)
-Motorik tde tde
membuka mulut
menggerakkan rahang
menggigit
mengunyah

-Sensorik
Divisi Oftalmika
*reflex kornea tde tde
Divisi Maksila
*sensibilitas tde tde
Divisi Mandibula
*sensibilitas tde tde

N VI (Abdusen)
N VII (Fasialis)

-raut wajah -

-menggerakkan dahi tde tde

-menutup mata tde tde

-mencibir/bersiul tde tde

-memperlihatkan gigi tde tde

N VIII (vestibulo choclearis)

Tes bisik tde tde

Tes rinne, webber, swachbach Tde
Nistagmus - Tde
-
N IX (Glossofaringeus)

-subjektif - -

N X (Vagus)

-Arkus faring -
N XI (Asesorius)

-menoleh ke kanan

-menoleh ke kiri

-mengangkat bahu kanan

-mengangkat bahu kiri

N XII (Hipoglosus)

-kedudukan lidah dalam Tidak ada deviasi

-kedudukan lidah dijulurkan tde

-tremor -

-fasikulasi -

-atropi -
 Pemeriksaan
Motorik Superior Fungsi Motorik
Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Pergerakan

Kekuatan

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Bentuk otot eutorf eutrof eutrof eutrof

 Pemeriksaan Neurologi
6. Sensorik 7. Sistim Refleks 8. Cerebellum
Eksteroseptif Releks fisiologis Gangguan Koordinasi
Nyeri : tde Biceps : tde Tes jari hidung : tde
Suhu : tde Triceps : tde Tes pronasi-supinasi: tde
Raba halus: dbn Patella : tde Tes tumit : tde
Achilles : tde Tes pegang jari : tde
Propioseptif
Rasa sikap: tde Releks Patologis Gangguan keseimbangan
Nyeri dalam: tde Hoffman : (-)/(-) Tes Romberg: Tde
Trommer: (-)/(-)
Fungsi kortikal Babinsky: (-)/(-) 9. Kolumna Vertebralis
Diskriminasi : tde Chadock: (-)/(-) Inspeksi : normal, jejas (-)
Stereognosis:tde Gordon : (-)/(-) Pergerakan: normal
Schaefer: (-)/(-) Palpasi : Krepitasi (-)
Oppenheim: (-)/(-) Perkusi : Normal
Gonda : (-)/(-)
 Resume
Pasien perempuan, 27 tahun, datang dengan keluhan
penurunan kesadaran tiba-tiba sejak pagi , pusing (+),
Muntah(+), kejang(-). Dari pemeriksaan didapatkan
GCS:E1V2M4, pupil isokor miosis
 Assessment
Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, miosis
pupil
Diagnosis Topis : fossa posterior
Diagnosis Etiologis : ICH
 Planning
Diagnostik CT Scan
 Laboratorium (12/06/2017)
Parameter Nilai Normal Parameter Nilai Normal

HGB 15,1 13,0 18,0[g/dL] GDS 123 <160 [mgl/dl]

RBC 5,24 4,5 5,5 [10^6/uL] Ureum 41 10-60 [mmo/l]

HCT 42,1 40,0-50,0 [%] Kreatinin 1 0,9-1,3

WBC 8,86 4,0 11,0 [10^3/ L] SGOT 12 <40

EO% 2 0-1 [%] SGPT 11 <41

NUT% 0,3 50-70 [%] Na 136 135-146 [mmo/l]

LMPH% 72,9 25-33 [%] Ka 4,4 3,4-5,4 [mmo/l]

MONO% 6,1 3-8 [%] Cl 102 95-108 [mmo/l]

PLT 290 150-400 [10^3/ L]

 Terapi Farmakologis
IVFD RL 20 tpm makro
Mannitol loading 200cc
Phenitoin loading 600mg
Inj ranitidin 2 x 1 amp
Inj ceftriaxone 2x1 amp
Ondansentron 3x1 amp
 Terapi pembedahan
Suboksipital Dekompresi