MENCARI ROOT CAUSES

Pasien koma akibat

Contoh pohon masalah kelebihan dosis

Pasien minum obat

Human factors
Dg dosis berlebih

Petugas salah
Psien tidak paham mengambil
Kalau dosis salah Salah obat dg dosis Petugas tdk
pelabelan yang tinggi memverifik
Petugas salah obat asi dosis
menulis
Paisen tdk paham
frekuensi
Frekuensi minum
minum obat
Petugas
obat tidak
pada label
kompeten
Petugas tidak obat LASA tidak
Petugas tidak melakukan diatur sesuai dg
memberi tahu klarifikasi
frekuensi
ketentuan
frekuensi minum obat
system
Penulisan
resep tidak Belum ada
jelas Belum ada prosedur
kebijakan dan
penataan obat
prosedur
pelayanan obat
1 Masalah Pasien minum obat dengan dosis berlebih

2 Mengapa ? Petugas salah mengambil obat dengan dosis

yang lebih tinggi

3 Mengapa ? Obat LASA diambil oleh petugas farmasi

tanpa verifikasi

4 Mengapa ? Obat LASA belum ditata sesuai ketentuan

obat LASA

5 Mengapa ? Petugas tidak paham cara pengaturan obat

LASA

6 Mengapa ? Belum ada prosedur penataan obat LASA

 Pasien coma krn
SYMPTOM
Salah minum obat

Petugas memberi
PROBLEM
Obat salah orang

Petugas tidak Petugas tdk lakukan

Human error Petugas mengambil
Lakukan identifikasi saat identifikasi saat ambil
menyerahkan obat
set obat yg salah
obat

Dua set obat dengan

label nama sama
Petugas
Menyiapkan dua set obat dg
label nama sama
Petugas tdk
Dokter meresepkan Petugas tidak
paham prosedur Human
dengan identitas Melakukan
penyampaian factor
disingkat Telaah resep
obat
Petugas yg
Belum ada prosedur Belum ada
tidak Belum ada
System Kebijakan dan
Kompeten baku penyampaian kebijakan dan prosedur
Menyerahkan obat SOP peresepan Penyiapan obat
obat