Laporan Kasus

TOTAL AV BLOK

Oleh :

WELLA FADILLAH
NIM. 1308123669

Pembimbing
dr. Pramudjo Abdulgani, SpJP(K)-FIHA

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
2017
 PENDAHULUAN

Gangguan konduksi jantung adalah gangguan

yang terjadi pada sistem konduksi jantung
sehingga aliran listrik jantung tidak berjalan
lancar atau berhenti di tengah jalan.
AV block merupakan salah satu kondisi
gangguan konduksi jantung yang terjadi jika
jalur SA node ke AV node terhambat
 AV blok adalah hasil dari beragam keadaan patologis
yg menyebabkan infiltrasi, fibrosis, atau kerusakan di
sistem konduksi. AV blok derajat tiga bisa ditemukan
secara kongenital ataupun di sebabkan oleh faktor
lainnya. Penyebab tersering dari kejadian AV blok
adalah proses degeneratif, peradangan, intoksikasi
digitalis, infark miokard akut

AV block dibagi menjadi 3, yaitu

- AV blok derajat 1
-AV blok derajat 2, Mobitz 1 dan 2
-AV blok derajat 3 (total AV blok)
.
Sistem Konduksi Jantung
Definisi AV block
Atrioventrikular (AV) blok didefinisikan
sebagai kelainan pada sistem konduksi
jantung dimana depolarisasi atrium gagal
untuk mencapai ventrikel atau depolarisasi
atrial yang terkonduksikan dengan
terlambat.
EPIDEMIOLOGI
Blok AV derajat 1 dapat ditemukan pada orang dewasa yang
sehat, dan insidennya meningkat seiring usia. Pada usia 20
tahun, interval PR dapat melebihi 0,20 detik pada 0,5-2 %
dari orang sehat.
AV blok lebih sering terjadi pada usia diatas 70 tahun,
terutama pada mereka yang memiliki penyakit jantung
struktural. Sekitar 5% dari pasien dengan penyakit jantung
memiliki blok AV derajat 1, dan sekitar 2% memiliki blok AV
derajat 2
Insiden terjadinya blok AV di dunia secara global dipengaruhi
oleh demografi usia, jenis kelamin, dan ras. Insiden AV blok
meningkat dengan usia. Insiden blok AV derajat 3 tertinggi
pada orang tua dari 70 tahun (sekitar 5-10% dari pasien
dengan penyakit jantung).
 Klasifikasi
AV block derajat 1
Adanya gangguan konduksi di proksimal
bundle HIS karena intoksikasi digitalis,
peradangan, atau degeneratif, tidak
membutuhkan terapi apapun dan
prognosisnya baik
 Klasifikasi
AV block derajat 2
satu atau beberapa impuls dari atrium tidak dihantarkan
ke ventrikel.
-Derajat 2 tipe 1 (Mobitz 1): bloknya terjadi pada nodus
AV
-Derajat 2 tipe 2 (Mobitz 2) : bloknya terjadi di bawah
atau setelah nodus AV (berkas His) atau berkas
cabang.
 Klasifikasi
AV block derajat 3 (total AV blok)
Impuls dari atrium tidak sampai ke ventrikel atrium
dan ventrikel mengalami depolarisasi secara terpisah.
Penyebab total AV blok ini ialah proses degeneratif,
peradangan, intoksikasi digitalis, infark miokard akut
 Diagnosis
Anamnesis :
Gejala yang bisa timbul di antaranya adalah kelelahan/lemas,
pusing, tidak bisa beraktivitas, dan nyeri dada. Pasien dengan
adanya gejala, khususnya pasien yang memiliki kompleks QRS lebar
yang mengindikasikan pacemaker nya berada di bawah bundle of
His, dapat memiliki gejala seperti pingsan, bingung, sesak, nyeri
dada hebat.
Pemeriksaan fisik :
Pada pemeriksaan tanda vital terutama nadi biasanya akan
didapatkan bradikardia. Tekanan vena jugularis juga dapat
meningkat. Pasien dengan tanda hipoperfusi dapat menunjukkan
gejala penurunan status mental, hipotensi, dan letargi.
Pemeriksaan penunjang :
EKG
 Tatalaksana
AV blok derajat I
Tidak ada tindakan yang diindikasikan.
Interval PR harus dimonitor ketat terhadap
kemungkinan blok lebih lanjut,
Kemungkinan dari efek obat juga harus
diketahui
 AV blok derajat II Molitz I
Tidak ada tindakan yang diindikasikan. Kecuali
menghentikan obat jika ini merupakan agen pengganggu
Monitor klien terhadap berlanjutnya blok.
Tipe ini biasanya tidak diterapi kecuali sering kompleks QRS
menghilang dengan akibat gejala klinis hipotensi dan
penurunan perfusi serebrum. Bila ada gejala ini maka pada
penderita bisa diberikan 0,5 sampai 1,0 mg atropine IV
sampai total 2,0 mg.
AV blok derajat II Molitz II
Observasi ketat terhadap perkembangan menjadi blok
jantung derajat III.
Obat seperti atropine atau isopreterenol, atau pacu
jantung mungkin diperlukan bila pasien menunjukkan
gejala-gejala atau jika blok terjadi dalam situasi IMA akut
pada dinding anterior
 AV blok derajat III (komplit)
Atropin (0,5 sampai 1 mg) bisa diberikan
dengan dorongan IV. Bila tidak ada kenaikan
denyut nadi dalam respon terhadap
atropine maka bisa dimulai tetesan
isoproterenol 1 mg dalam 500 ml dengan
tetesan kecil untuk meningkatkan kecepatan
denyut ventrikel.
Pacu jantung diperlukan permanen atau
sementara
LAPORAN KASUS
 Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Masuk RS : 21 Maret 2017
Tanggal Pemeriksaan : 24 Maret 2017
Nomor RM : 00950782
 Keluhan utama

Penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS

(sebelum masuk rumah sakit)
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien rujukan dari Rumah Sakit Umum Daerah Siak dengan
keluhan Penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS, Keluarga
pasien mengatakan saat dirumah dan akan mengambil
makanan ke dapur pasien tiba-tiba pingsan.
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluhkan sesak nafas
1 hari SMRS, sesak dirasakan saat beraktivitas sesak berkurang
jika dibawa beristirahat. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan
tidak dipengaruhi oleh debu, cuaca dan emosi. Pasien
sebelummnya tidak pernah mengeluhkan terbangun pada
malam hari karena sesak. Pasien juga mengeluhkan nyeri
dada, nyeri muncul tiba-tiba , nyeri dada di sebelah kiri, terasa
panas dan tidak menjalar ke lengan atau pun leher , nyeri
tidak hilang dengan istirahat . Beberapa bulan terakhir pasien
juga merasa badannya sering terasa lemah.
 Batuk malam hari (-),demam (-), mual (+),
muntah (-), BAK dan BAB normal. Pasien
kemudian dirawat di CVCU RSUD Arifin
Achmad
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat pernah pingsan disangkal
Riwayat operasi disangkal
Riwayat maag (+)
Kolestrol tinggi (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang
mengeluhkan keluhan yang sama
Tidak ada anggota keluarga yang menderita
riwayat penyakit jantung, darah tinggi, dan
kencing manis.
Riwayat pekerjaan, kebiasaan, dan sosial
ekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga
Kebiasaan merokok disangkal
Kebiasaan mengonsumsi alkohol disangkal
Pasien memiliki kebiasaan makan yang
belemak dan bersantan
 Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum saat di IGD
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Keadaan gizi : Baik
Visal sign :
Tekanan darah : 160/80 mmHG
Nadi : 36 kali/menit
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 36,9 C
Pemeriksaan Umum saat di CVCU
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan gizi : Baik
Visal sign :
Tekanan darah : 114/57 mmHG
Nadi : 32 kali/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 36,8 C
Kepala dan leher

Kulit dan wajah : tidak sembab

Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : bulat, isokor diameter
3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
Leher : tidak terdapat pembesaran
KGB, JVP 5+2 mmH2O
Thoraks - Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan

kanan, penggunaan otot napas tambahan tidak
ditemukan.
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), Ronkhi (-/-) , Wheezing
(-/-)
Thoraks - Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas jantung kanan : linea parasternalis kanan
Batas jantung kiri :2 jari lateral linea
midclavicularis sinistra SIK V
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (- )
,murmur(-)
 Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, distensi (-), scars (-)

Auskultasi : bising usus (+), 8 x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar
dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh abdomen
 Ekstremitas

Akral hangat, capillary refill time <2 detik

Atas : Edema (-/-)
Bawah : Edema (-/-)
 Pemeriksaan penunjang
Darah rutin 15/3/17 Elektrolit 17/3/2017
Hb : 13,6 mg/dL Na+ = 143mmol/L
Ht : 40,6 % K+ = 3,0 mmol/L
Leukosit : 6700/L
Cl = 112 mmol/L
Trombosit : 195.000/L

Kimia Darah 15/3/17

Glukosa : 135 mg/dl
Choletrol : 176 mg/dl
HDL Cholestrol : 58 mg/dl
Triglyseride : 361 mg/dl
Ureum : 14 mg/dL
Creatinin : 0,8 mg/dL
Rontgen toraks
Identitas Ny. R
Marker R
Kekerasan cukup
Trakea ditengah
Sudut kosto frenikus
desktra dan sinistra
lancip
Diafragma pada paru
dekstra dan sinistra licin
Cor : >50 %
Kesan : Cardiomegali
 EKG

Irama : reguler , frekuensi : 33 kali/menit (bradikardi) , interval PR :

tidak bisa dinilai, axis : normal, gelombang P : normal dan tidak
berhubungan dengan gelombang QRS , kompleks QRS : <0,12
detik, segmen ST : isoelektrik. Kesan : bradiaritmia + AV blok
derajat III (total av block)
 Resume
Pasien Ny.R 68 tahun rujukan dari Rumah Sakit Umum Daerah Siak
dengan keluhan Penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS, Keluarga
pasien mengatakan saat dirumah dan akan mengambil makanan ke
dapur pasien tiba-tiba pingsan. Keluarga pasien mengatakan pasien
mengeluhkan sesak nafas 1 hari SMRS, sesak dirasakan saat
beraktivitas sesak berkurang jika dibawa beristirahat. Pasien juga
mengeluhkan nyeri dada, nyeri muncul tiba-tiba , nyeri dada di
sebelah kiri, terasa panas dan tidak menjalar ke lengan atau pun
leher , nyeri tidak hilang dengan istirahat . Beberapa bulan terakhir
pasien juga merasa badannya sering terasa lemah. Mual (+). Pasien
memiliki riwayat kolestrol tinggi dan pasien suka makanan yang
berlemak dan bersantan. Dari pemeriksaan umum pasien ini di
ruangan ditemukan pasien tampak baik, kesadaran kompos mentis,
pemeriksaan tanda vital tekanan darah 114/57 mmHG, nadi 32
kali/menit, nafas 22x/menit, suhu 36,8 C, murmur (-), gallop (-).
Saat pemeriksaan IGD ketika pasien masuk TD 160/80 mmHG, nadi
36 kali/menit, nafas 24x/menit, Suhu 36,9C. Pada pemeriksaan
jantung ditemukan kardiomegali. Pemeriksaan foto toraks
ditemukan kardiomegali dan pemeriksaan EKG didapatkan kesan
bradiaritmia dengan AV block derajat III.
Daftar masalah
Total AV block
Bradikardi
Diagnosis Kerja
Total AV block
 Terapi
Non famakologi
Bedrest
Posisi semi fowler
Monitoring TTV
Farmakologi (IGD 21/3/2017)
02 4L/menit
IVFD RL 20 Tpm
SA 2 amp/4 jam
CPG 1x1 tab
ISDN tab 3x5 mg
Ranitidin 2x1 amp
Simvastatin 1x20 mg
 Di ruangan CVCU 23/3/2017
02 4L/menit
IVFD RL 20 Tpm
Inj. Sulfas Atropin 3x1 amp
Dopamin 1 amp
ISDN tab 3x5 mg
Simvastatin 1x20 mg
CPG 1x75 mg
Rencana tindakan : pemasangan permanent pace
maker (PPM)
 Follow up
Tanggal S O A P
24/3/2017 Nyeri dada T: 114/57 mmHg Total AV block IVFD RL 20
berkurang Tpm
N: 32x/menit
Sesak napas Inj. Sulfas
berkurang S: 36,4 C
Atropin 3x1
P: 23 x/menit
amp

ISDN tab 3x5

mg
Simvastatin
1x20 mg
CPG 1x75 mg
 Pembahasan
Ny S berusia 68 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan pingsan
3 jam SMRS dan pasien juga mengeluhkan sesak nafas dan nyeri dada
sejak 1 hari SMRS. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan maka diagnosis pada pasien ini
adalah total AV block. AV Block adalah suatu gangguan transmisi
impuls dari atrium ke ventrikel yang disebabkan oleh gangguan
anatomis atau fungsional yg bersifat sementara atau permanen pada
sistem konduksi. Berdasarkan etiologi total av blok dapat diakibatkan
dari obat-obatan, penyakit degenerative dan penyakit infark.
Manifestasi klinis total AV block adalah sesak napas , nyeri dada dan
penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik umum nadi 32x/menit,
frekuensi nafas 24x/menit. Pada pemeriksaan EKG didapatkan
gelombang PR tidak dapat dinilai dan gelombang P normal tidak
berhubungan dengan gelombang QRS.
 Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu berdasarkan
gejala klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu dapat
diberikan terapi simptomatik dan dilakukan evaluasi
laboratorium untuk mengetahui efek dari kerja obat
yang telah diberikan, untuk menilai apakah ada
perbaikan kondisi pasien setelah obat diberikan.
Pada pasien ini direncanakan dilakukan pemasangan
permanent pace maker (PPM), berdasarkan teori,
indikasi pemasangan PPM pada pasien ini adalah AV
blok Derajat II dan III yang diiringi dengan bradikardi
atau aritmia.
Terima kasih
 Daftar pustaka
Ganong F. William, 2003, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 20, EGC, Jakarta.
Sandesara, Chirag .Medscape. Atrioventricular Block [serial online]. Medscape
Reference. Available from: http://emedicine.medscape.com.
Yamin dan A. Muin Rachman. Bradikardia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid IIIEdisi IV. Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas KedokteranIndonesia.2006;hal 1553-155
Budzikowski AS. Third degree AV block. 2014. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/162007-overview#showall
Dharma S. Pedoman praktis sistematika interpretasi EKG. Jakarta:EGC.2009
Batubara MA, Siregar NK. Total Av Block. FK USU.2014.
Complete heart block treatment. University of California San Fransisco.
2015.Available
http://www.ucsfhealth.org/conditions/complete_heart_block/treatment.html
American Heart Association. 2011. ACLS : Principles and Practice