Identitas

Nama : Silfa Datte

Usia : 21 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Asal daerah : Tana Toraja

Status Pernikahan : Menikah, 1 orang anak (10 bulan)

 Anamnesis

Keluhan Utama:

Sesak sejak 2 hari SMRS

 Anamnesis

Keluhan Tambahan

Bengkak pada kaki sejak 1 bulan SMRS

Perut membesar sejak 1 bulan SMRS
Mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS
Sulit tidur
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 2 hari SMRS, pasien merasakan sesak yang dirasakan pada saat
pasien sedang istirahat. Sesak sudah dirasakan sejak hampir 1 tahun,
sejak melahirkan anak pertama
Sesak terus menerus setiap hari, diperparah dengan aktivitas minimal,
misalnya naik tangga, jongkok di wc, dan lebih ringan pada saat pasien
istirahat dengan kepala diangkat.
Pasien merasakan bengkak pada kaki dan perut yang membesar sejak 1
bulan, bertambah besar jika pasien berdiri
Pasien merasakan mual dan muntah sejak 1 minggu, pasien masih bisa
makan dan minum
Pasien merasakan sulit tidur karena pasien sering terbangun karena sesak
di malam hari dan sering BAK
 Anamnesis

Sudah dilakukan Echo dan dinyatakan kegagalan 3

katup, tapi pasien tidak membawa hasil
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat dirawat di rumah sakit disangkal

Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat darah tinggi, gula disangkal
Riwayat sering lelah, biru, maupun demam pada saat
pasien anak-anak tidak diketahui
 Anamnesis

Riwayat Pengobatan/Alergi

Pasien tidak pernah menggunakan obat secara rutin

Riwayat alergi disangkal
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama di keluarga disangkal

Riwayat darah tinggi, gula disangkal
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Tampak sakit sedang

Kesadaran: GCS
GCS 15 (E4V5M6)

Berat badan:56 kg (dengan edema) BB ideal: 52 kg

Tinggi badan: 158 cm
BMI: 22.4 (Normal)
Lingkar perut:
 Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda Vital (IGD)

Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Heart Rate : 92 x/menit
Laju Respirasi : 20-25x /menit
Suhu : 36.5 C
 Pemeriksaan Fisik

Mata
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Lain-lain : Dalam Batas Normal

Wajah
Dalam batas normal
 Pemeriksaan Fisik

Oral
Mukosa: Dalam batas normal

Leher
JVP : Meningkat (58 cmH20)
Pembesaran KGB : Tidak ada
Kelenjar Thyroid : Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik

Thorax
Paru
Inspeksi: Gerakan dinding dada simetris
Palpasi: Gerakan simetris
Perkusi: Basal sulit dinilai, lain-lain sonor
Auskultasi: Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
 Pemeriksaan Fisik

Jantung
Inspeksi: Ictus cordis terlihat pada ICS 5 linea axilaris anterior
Palpasi: Ictus cordis teraba
Perkusi:
Batas kanan jantung ICS 2 midclavikularis kanan ICS 5
midclavikularis kanan
Batas kiri jantung ICS 5 axilaris anterior kiri
Batas atas jantung ICS 2 midclavicularis kiri
Auskultasi:
Bunyi jantung reguler
Murmur sistolik (+) pada katup Mitral, Trikuspid, dan Aorta
S3/S4 (-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Inspeksi: Tampak cembung
Auskultasi: Bunyi usus sulit dinilai
Perkusi: Pekak pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness (+), undulasi (+)
Palpasi: Nyeri tekan (+) pada epigastrium, limpa, dan ginjal sulit dinilai,
Hepatojugular refluks (+), hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae

Genital/Anal
Sulit dinilai

Ekstremitas
Akral hangat, CRT<2detik
Edema Pretibial (+/+). Pitting edema
 Diagnosis Banding

Gagal Jantung Kongestif

Sirosis Hepatis

Gagal Ginjal
 Pemeriksaan Penunjang

EKG
 Interpretasi EKG
Irama Sinus
Rate: 85 x/menit
Axis: Right Axis Deviation
Hipertrofi Ventrikel Kiri
Pembesaran Atrium Kiri
 Diagnosis

Gagal Jantung Kongestif NYHA II-III

Berdasarkan kriteria Framingham dan Klasifikasi
NYHA
 Tatalaksana
Bed Rest
Restriksi Cairan (balance 0)
Diet rendah garam
O2 5 lpm via nasal canule bila sesak
IVFD RL 23 tpm ( Kebutuhan
cairan: 2208 cc/hari)
Cefixime tab 200 mg p.o 2 x 200 mg
Lansoprazole caps 30 mg p.o 1-0-0
Furosemide tab 40 mg p.o 1-1-0
Spironolactone tab 100 mg p.o 0-1-0
Bisoprolol tab p.o 1 x 0.5 tab ( 2.5
mg)
Digoksin 0.25 mg tab p.o 1 x 0.5 tab
(0.125mg)
 Saran Pemeriksaan

Darah Rutin
Elektrolit (Na/K)
SGOT/SGPT
Ureum/Kreatinin
Ekokardiografi

EDUKASI RUJUK
 Penilaian Kasus

Definisi Gagal Jantung

Perhimpunan Dokter Spesialis

Kardiovaskular Indonesia, Pedoman
Tatalaksana Gagal Jantung. Jakarta.2015
 Manifestasi Klinis

Perhimpunan Dokter Spesialis

Kardiovaskular Indonesia, Pedoman
Tatalaksana Gagal Jantung. Jakarta.2015
 Klasifikasi

Perhimpunan Dokter Spesialis

Kardiovaskular Indonesia, Pedoman
Tatalaksana Gagal Jantung. Jakarta.2015
 Pemeriksaan Penunjang
EKG
Foto Thoraks
Laboratorium
Darah lengkap
Elektrolit
Ureum/Kreatinin
Tes Fungsi Hati
Ekokardiografi
 Diagnosis
Kriteria Framingham
 Diagnosis

Perhimpunan Dokter Spesialis

Kardiovaskular Indonesia, Pedoman
Tatalaksana Gagal Jantung. Jakarta.2015
 Tatalaksana
Non Farmakologis
Ketaatan berobat
Pemantauan berat badan
Restriksi cairan
Latihan fisik
 Tatalaksana
Farmakologis

Perhimpunan Dokter Spesialis

Kardiovaskular Indonesia, Pedoman
Tatalaksana Gagal Jantung. Jakarta.2015