MODEL

PENDOKUMENTASIAN
ROSI SANTI, S.ST
TUJUAN PERKULIAHAN
Setelah mendapatkan materi ini pesdik dapat
menjelaskan model-model pendokumentasian
 Model pendokumentasian

KOMPUTE
POR SOR CBE KARDEKS
R
 POR
(PROBLEM ORIENTED
RECORD)

Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at wester

Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969

dengan nama Problem Oriented Medical Record (POMR)
Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan
dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian
dikembangkan menjadi SOAP ( Subjektif information,
information, Assesment and Planning )
4 KOMPONEN DASAR MODEL POR

DATA RENCANA
DASAR AWAL

CATATAN
DAFTAR PERKEMBANGA
MASALAH N
A. DATA DASAR

Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data saat

pasien masuk.

Data dasar ini meliputi data Subjektif dan data Objektif

Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien

dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam
menilai kondisi pasien.

Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan

menentukan prioritas masalah dan membuat rencana
asuhan yang tepat
B. DAFTAR MASALAH
Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar
Setelah data dasar dikumpulkan secara

lengkap selanjutnya disusun daftar masalah

untuk mengidentifikasi masalah-masalah
pasien
Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah

ini ditulis sebagai analisis data/assesment,

meliputi diagnosis kebidanan, masalah,
kebutuhan, dignosa potensial, masalah
potensial dan kebutuhan tindakan segera
C. RENCANA AWAL
Rencana awal dibuat berdasarkan daftar
masalah yang telah diidentifikasi
Rencana awal bidan disusun berupa rencana

asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan

setelah data dasar dikumpulkan dan analysis
data/assessment dirumuskan
Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan

nama bidan yang menyusun

Pada Metode SOAP rencana awa dimasukkan ke

dalam Planning
 1) Diagnostik : rencana
untuk mengumpulkan
lebih lanjut mengenai
diagnostik dan manajemen
RENCANA AWAL
MELIPUTI 3 BAGIAN : 2) Terapeutik: rencana
untuk pengobatan/terapi

3) Pendidikan : rencana
penginformasian pada
pasien tentang tindakan /
terapi yang diberikan
D. CATATAN PERKEMBANGAN

1. Catatan berkesinambungan ( lembar alur /

floow sheet)
Untuk mencatat hasil observasi perawatan
secara umum, terutama pada keadaan
umum
pasien sering mengalami perubahan dengan
cepat
2. Untuk mendokumentasikan catatan
perkembangan pasien seperti SOAP, SOAPIE,
SOAPIER
Beberapa acuan progress note dapat
digunakan antara lain :

SOAP (Subjektif data, Ojektif data,

Analisis dan Plan )
SOAPIER (SOAP ditambah intervensi,
evaluasi dan revisi )
PIE (Problem Intervensi Evaluasi)
KEUNTUNGAN
1. Fokus catatan asuhan lebih menekankan
pada masalah klien dan proses penyelesaian
masalah daripada tugas dokumentasi
2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
keperawatan
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara
jelas dicatat.Data disusun berdasarkan
masalah yang spesifik.
KERUGIAN
1. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru

2. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap

hal harus masuk dalam daftar masalah.

3. Perawatan atau asuhan yang rutin mungkin

diabaikan dalam pencatatan jika floowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia.
2. SOR ( Surce Oriented Record )
Catatan pasien berorientasi pada sumber
Sumber data dalam catatan pasien, antara
lain dokter, bidan, perawat, atau tenakes
lainnya
Catatan yang digunakan dalam model ini,
umumnya berbentuk naratif dan masih
bersifat tradisional
Next

Dokumentasi dibuat dengan cara setiap

anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua
hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu.
Sehingga masing-masing anggota tim
kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri
tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang
lain.
6 bagian dalam model
dokumentasi SOR adalah :

1. Catatan khusus 4. Lembar Identitas

2. Lembar catatan 5. Catatan
dokter Keperawatan
3. Lembar riwayat /Kebidanan
medik 6. Laporan khusus
lainnya
KEUNTUNGAN
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan
mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat/bidan untuk secara
bebas bagaimana informasi akan dicatat
3. Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masaah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil
KERUGIAN
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari
data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal
3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien
4. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang
banyak
5. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi/analisa
6. Perkembangan klien sulit di monitor
 3. CBE
(Charting By Exception)

Model ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf

perawat di St.Lukes Hospial di midwaukee,
Wisconsin

Dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari

hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal atau standar.
Format CBE meliputi :
a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format
SOAPIER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan
dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
KEUNTUNGAN
1. Data yang tidak normal nampak jelas.
2. Data yang tidak normal secara mudah
ditandai dan dipahami.
3. Data normal atau respon yang diharapkan
tidak mengganggu informasi lain.
4. Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan.
Next

5. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.

6. Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya.
7. Informasi terbaru dapat diletakkan pada
tempat tidur klien.
8. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan
dalam dokumentasi.
9. Rencana tindakan keperawatan disimpan
sebagai catatan yang permanen.
KERUGIAN

1.
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada checklist.
2.
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau
tidak ada.
3.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4.
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan.
5.
5. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa
mengimplementasikan sistem CBE
6.
6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan
Yang harus diperhatikan dalam penerapan
sistem CBE :

a. Standar untuk pengkajian

keperawatan dan intervensi
harus didefinisikan dengan jelas

b. Kebijakan dan prsedur CBE

harus diikuti secara jelas

c. Tidak ada sistem dokumentasi

yang akan melindungi profesi
kesehatan dari pengadilan yang
buruk
KARDEKS
Merupakan sistem pendokumentasian
pelayanan kesehatan tradisional yang
dipergunakan di berbagai sumber mengenai
informasi pasien dan disusun dalam suatu
buku
Informasi yang terdapat dalam kardeks

1. Data pasien, meliputi : nama,

alamat, status perkawinan, tanggal
lahir, pekerjaan, agama dan
kepercayaan
2. Diagnosis kebidanan : daftar
prioritas masalah
3. Pengobatan sekarang : perawatan
dan pengobatan, diit, infus,
konsultasi
4. Tes diagnostik : Tanggal dan
hasilnya
5. Kegiatan/aktivitas pasien sehari-
hari yang diperbolehkan
contoh KMS
KMS
IBU
IBU
HAMIL
HAMIL

Kartu
kunjungan KMS
pasien BALITA
 KARDEKS
1. MUDAH DIBAWA 1. MUDAH HILANG
KEMANA- MANA
2. MUDAH RUSAK
2. MUDAH DALAM
PENGISIAN 3. SISTEM PENGISIAN
3. MUDAH DIPAHAMI SINGKAT SEHINGGA
4. SEDERHANA
TIDAK LENGKAP
5. HANYA MENGISI YANG
PENTING SAJA

KEUNTUNGAN KERUGIAN
 KOMPUTERISASI

SISTEM PENDOKUMENTASIAN YANG

MENCATAT DENGAN MENGGUNAKAN
TEKNOLOGI CANGGIH BERUPA KOMPUTER.
 KEUNTUNGAN
Lebih mudah dibaca
Ketepatan pencatatan lebih tinggi karena

secara otomatis menyimpan semua data yang

ada di file
Hemat waktu dan biaya
Pelayanan bisa lebih cepat
Meningkatkan komunikasi antar tim

kesehatan
Lebih memudahkan untuk kepentingan

pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu

 kerugian

Kerahasian kurang terjaga

Tidak semua institusi siap dan perlu latihan
khusus
Perlu modal yang tinggi
ketergantungan
Terima kasih