MENINGITIS

TUBERKULOSA

Oleh:

HANDRE PUTRA

Pembimbing:

dr. Hj. Meiti Frida, Sp.S (K)

DEFINISI
Meningitis
inflamasi pada membran yang menutupi
central nervous sistem, yang biasanya
dikenal dengan meningens (radang pada
arachnoid dan piamater).
ETIOLOGI
Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas :
Bakteri:
Pneumococcus
Meningococcus
Haemophilus influenza
Staphylococcus
Escherichia coli
Salmonella
Mycobacterium tuberculosis
Virus :
Enterovirus
Jamur :
Cryptococcus neoformans
Coccidioides immitris
PATOFISIOLOGIS
Agen penyebab

Invasi ke susunan saraf pusat melalui aliran darah

Bermigrasi ke lapisan subarachnoid

Respon inflamasi di piamater, arachnoid, cairan cerebrospinal,
dan ventrikuler

Eksudat menyebar di seluruh saraf cranial dan saraf spinal

Kerusakan neurologist
MANIFESTASI KLINIK

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa

ini dapat menjalar ke tengkuk dan punggung.
Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk
disebabkan oleh mengejangnya otot-otot
ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi
opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap
kepala tertengadah dan punggung dalam sikap
hiperekstensi. Kesadaran menurun.tanda
Kernigs dan Brudzinsky positif.
MANIFESTASI KLINIK
Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari
usia si penderita serta virus apa yang menyebabkannya.
Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi,
sakit kepala, pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu
biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa
pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan
menjadi kurang jelas.
Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya
menjadi sangat rewel muncul bercak pada kulit tangisan
lebih keras dan nadanya tinggi, demam ringan, badan
terasa kaku, dan terjadi gangguan kesadaran seperti
tangannya membuat gerakan tidak beraturan.
MANIFESTASI KLINIK
Gejala meningitis meliputi :
Gejala infeksi akut
Panas
Nafsu makan tidak ada
Anak lesu
Gejala kenaikan tekanan intracranial
Kesadaran menurun
Kejang-kejang
Ubun-ubun besar menonjol
Gejala rangsangan meningeal
kaku kuduk
Kernig
Brudzinky I dan II positif
MENINGITIS TUBERCULOSA
Untuk meningitis tuberkulosa sendiri masih banyak
ditemukan di Indonesia karena morbiditas tuberkulosis
masih tinggi. Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai
akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis primer,
biasanya di paru.
Terjadinya meningitis tuberkulosa bukanlah karena
terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran
hematogen, melainkan biasanya sekunder melalui
pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum
tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah
kedalam rongga arakhnoid.
 Pada pemeriksaan histologis, meningitis tuberkulosa
ternyata merupakan meningoensefalitis. Peradangan
ditemukan sebagian besar pada dasar otak, terutama
pada batang otak tempat terdapat eksudat dan
tuberkel. Eksudat yang serofibrinosa dan gelatinosa
dapat menimbulkan obstruksi pada sisterna basalis.
Meningitis tuberculosa adalah penyulit dari tuberkulosa
yang mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi,
bila tidak diobati. Oleh karena itu penyakit ini
memerlukan diagnosa dini dan pemberian pengobatan
yang cepat, tepat dan rasional.
Insidensi meningkat pada pasien dengan :
resistensi obat

program pemberantasan tidak adekuat

infeksi HIV / AIDS

ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis
PATOFISIOLOGI
BTA masuk tubuh

Tersering melalui inhalasi
Jarang pada kulit, saluran cerna

Multiplikasi

Infeksi paru / focus infeksi lain

Penyebaran hematogen

Meningens

Membentuk tuberkel

BTA tidak aktif / dormain
PATOFISIOLOGI
Bila daya tahan tubuh menurun

Rupture tuberkel meningen

Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid

MENINGITIS

Terjadi peningkatan inflamasi granulomatous di

leptomeningen (piamater dan arachnoid) dan korteks serebri
di sekitarnya menyebabkan eksudat cenderung terkumpul di
daerah basal otak.
GEJALA KLINIS
Stadium I : Stadium awal
Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala,
malaise, demam, anoreksia

Stadium II : Intermediate
Gejala menjadi lebih jelas
Mengantuk, kejang,
Defisit neurologik fokal : hemiparesis, paresis saraf kranial(terutama
N.III dan N. VII, gerakan involunter
Hidrosefalus, papil edema

Stadium III : Advanced

Penurunan kesadaran
Disfungsi batang otak, dekortikasi, deserebrasi
DIAGNOSIS
1. Lumbal pungsi
LCS :
Warna jernih / xantokrom
Sel meningkat
Limfositer
Protein meningkat
Glukosa menurun
Periksa :
-Ziehl-Neelsen ( ZN )
-PCR ( Polymerase Chain Reaction )
2. Rontgen thorax
TB apex paru
TB milier
3. CT scan otak
Penyengatan kontras ( enhancement ) di sisterna basalis
Tuberkuloma : massa nodular, massa ring-enhanced
Komplikasi : hidrosefalus
4. MRI
TERAPI
1. OAT
(R)
Efek samping: Hepatotoksik
INH ( H )
Efek samping: Hepatotoksik, defisiensi vitamin B6
Pyrazinamid ( Z )
Efek samping : Hepatotoksik
Streptomycin ( S )
Efek samping : Gangguan pendengaran dan vestibuler
Ethambutol ( E )
Efek samping : Neuritis optika
TERAPI
TERAPI
2. Steroid
Diberikan untuk:
Menghambat reaksi inflamasi
Mencegah komplikasi infeksi
Menurunkan edema serebri
Mencegah perlekatan
Mencegah arteritis/infark otak
Indikasi:
Kesadaran menurun
Defisit neurologist fokal
Dosis:
Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg
intravena selama 2 minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1
bulan.
DIAGNOSA BANDING

Meningitis bakteri dengan terapi tidak adekuat

Infeksi jamur

Encefalitis viral
 LAPORAN KASUS
Identitas Pasien

Nama : Nn. MGS

Jenis kelamin: Perempuan
Umur : 15 tahun
Suku bangsa : Minangkabau
Alamat : Kayu Aro Bungus
Pekerjaan : Pelajar
Alloanamnesis

Seorang pasien, Nn. MGS, perempuan, umur

15 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP
Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 25 Juli
2010 dengan:

Keluhan Utama
demam dengan Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
Penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya timbul jerawat di pipi
kanan yang berkembang menjadi bisul sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, 2 hari kemudian bisul
meluas ke mata kanan dan berlanjut ke mata kiri.
Sebelumnya diawali dengan demam 2 hari sebelum
masuk rumah sakit, tidak terlalu tinggi, tidak
menggigil. Juga disertai nyeri kepala hebat di bagian
samping kepala sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. 2 hari kemudian pasien kelihatan sangat
mengantuk dan hanya menyahut bila dipanggil,
tampak anggota gerak kanan pasien kurang aktif
dibandingkan anggota gerak kiri. Riwayat mual dan
muntah tidak ada. Riwayat kejang tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami batuk-batuk
lama, sakit gigi, infeksi telinga, hidung dan
trauma sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang yang
mengalami batuk-batuk lama ataupun
menderita penyakit seperti ini
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan
kebiasaan :

Pasien seorang pelajar kelas 1 SMA

Kebiasaan mengkonsumsi obat-obat terlarang
(-), mempunyai tatto (-), dan seks bebas (-)
Pemeriksaan Umum (23 agustus 2010)

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Compos Mentis, Afasia
Nadi/ irama : nadi teraba kuat, teratur,
84x/menit
Pernafasan : torakoabdominal,
teratur, 24x/menit
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Suhu : 38,2oC
Turgor kulit : baik
Status internus
Kulit : tampak kulit sembab berwarna
kemerahan di pipi kanan dan dahi

Kelenjar getah bening

Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Aksila : tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB

Rambut : tidak ada kelainan

Mata : edem palpebra ODS, sekret bernanah

campur darah
Thoraks
Paru :
Inspeksi : asimetris, kanan lebih cembung
Palpasi : fremitus sukar dinilai
Perkusi : hipersonor pada paru kanan, snor
pada paru kiri
Auskultasi : SN melemah pada paru kanan
dibanding paru kiri, rh +/-, wh -/-
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial
LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : tidak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) N

Korpus vertebrae
Inspeksi : deformitas (-)
Palpasi : gibus (-)

Alat kelamin : tidak diperiksa

Status neurologikus
Tanda rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : (+)
Brudzinsky I : (-)/(+)
Brudzinsky II : (-)/(+)
Tanda Kernig : (+)

Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Pupil anisokor, diameter 2m/4mm, reflek
cahaya +/+
Muntah proyektil tidak ada
 Pemeriksaan nervus kranialis
N. I (Olfaktorius) : Tidak bisa dinilai
N. II (Optikus) : Refleks ancam (+), Pupil anisokor,
diameter 2mm/4mm, reflek cahaya
+/+
N. III (Okulomotorius), N. IV (Trochlearis), N. VI (Abdusen) : Dolls
eyes movement bergerak
N. V (Trigeminus) : Refleks kornea (+)
N. VII (Fasialis) : wajah asimetris, Plika nasolabialis
kanan lebih datar dibandingkan kiri
N. VIII (Vestibularis) : Refleks auditorik (+)
N. IX (Glossopharyngeus), N. X (Vagus) : refleks muntah (+), arkus
faring simetris, uvula ditengah
N. XI (Asesorius) : Sukar dinilai
N. XII (Hipoglosus) : Deviasi lidah ke kiri saat istirahat
 Koordinasi : tidak bisa dinilai
Motorik
Gerakan : dengan rangsangan nyeri,
ekstremitas kanan kurang aktif
Kekuatan : dengan tes jatuh, angggota
gerak kanan lebih dulu jatuh
Tonus : hipertonus
Tropi : eutrofi
Sensorik
Nyeri : respon (+) dengan ransangan
nyeri
Sensibilitas : sukar dinilai
 Fungsi otonom
Miksi : terpasang kateter

Refleks
RF:
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++

RP :
Babinsky group : +/-
Hoffman trommer : -/-

Fungsi luhur : sukar dinilai

Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin :
Hb : 10,5 gr/dl
Leukosit : 23.200/mm3
Trombosit : 357.000/mm3
Hematokrit : 32%
LED : 132 mm/jam
Kimia darah :
Ureum : 113 mg/dl
Kreatinin : 1,2 mg/dl
GDR : 301 mg/dl
Na/K/Cl : 148/4,6/115 mmol/L
Pemeriksaan penunjang
EKG : kesan sinus takikardi
Rontgen Foto Thorak
LP (26 Juli 2010)
Analisa LCS:
Makroskopis :
volume 1 cc, kekeruhan tidk keruh, warna
bening jernih
Mikroskopis :
jumlah sel 4/mm3, hitung jenis PMN 74 %,
hitung jenis MN 26 %
Kimia : protein reagen tidak ada, glukosa
360 mg/dl
 Diagnosis :
Diagnosis Klinis :
Meningitis subakut
Dianosis Topik :
Leptomeningen
Diagnosis Etiologi :
Infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosa
Diagnosis Sekunder :
Sepsis
Selulitis orbita ODS
Pneumothoraks dextra

Diagnosis Banding
Meningitis purulenta
Prognosis :
Quo ad vitam : dubia ed malam
Quo ad sanam : dubia ed malam
Quo ad fungsionam : dubia ed malam

Terapi :
Umum :
Elevasi kepala 30 derajat
IVFD NaCl 0,9 % 12 jam/kolf
Awasi keadaan umum (ABCD)
O2 3L/menit
Pasang NGT, MC 6x300 cc hari
Kateterisasi urine, hitung balance cairan
 Khusus :
Ceftriakson 2x2 gram Inj
Ciprofloxacin 2x200 mg IV
Dexametason 4x5 mg IV
Citicolin 2 x 250 mg (IV)
Alinamin F 1x25 mg
Paracetamol 3x500 mg
OAT : INH 1x300 mg
Pyrazinamide 1x400 mg
Rifampisin 1x150 mg

Anjuran pemeriksaan
Brain CT-Scan
Pemeriksaan BTA sputum
Biakan LCS
Pemeriksaan IgG anti TB
FOLLOW-UP

07 Agustus 2010
SGOT : 828
SGPT : 623

10 Agustus 2010
Dilakukan Brain CT-Scan
Kesan : multiple infark, edema cerebri, hidrosefalus

17 Agustus 2010
Cek ulang SGOT, SGPT
Hasil :
SGOT 56
SGPT 60
FOLLOW-UP
24 Agustus 2010 :
S/ Bukaan mata spontan (+)
Demam (+)
Tidak dapat bicara (+)
Mual,muntah (-)
Kejang (-)
O/ KU Kes TD Nd Nf T
sedang CM afasiia 110/70 92 x/22 x/ 37,80C
FOLLOW-UP
Status Neurologikus :
GCS : E4 M5 V afasia
TRM : Kaku kuduk (+)
TIK : (-)
N.Cranial : Pupil anisokhor, 2 mm/4 mm, RC +/+
Dolls Eye Movement bergerak
Plica nasolabialis kanan lebih datar
Reflek muntah (+)
Motorik : Dengan rangsangan nyeri, anggota gerak kanan minimal
Sensorik : Respon terhadap nyeri
RF : +++/++
RP : ++/--

A/ Meningitis TB + drug induced hepatitis dengan perbaikan + pneumothoraks

dextra
FOLLOW-UP
Th/
Umum :
Elevasi kepala 300
IVFD NaCl 0,9 % 12 jam/kolf
Pasang NGT
Diet MCDH (1900 kkal)

Khusus :
OAT :INH 2x75 mg
Rifampisin 1x450 mg
Etambutol 1x75 mg
Dexametason 1x5 mg
Ranitidin 2x50 mg
FOLLOW-UP
25 Agustus 2010 :
S/ Nyeri kepala hebat (+)
Demam (-)
Mual,muntah (-)
Kejang (-)
Tidak dapat bicara (+)
Bukaan mata spontan (+)
O/ KU Kes TD Nd Nf T
sedang CM afasiia 110/70 88 x/21 x/ 38,50C
FOLLOW-UP
Status Neurologikus :
GCS : E4 M5 V afasia
TRM : Kaku kuduk (+)
TIK : (-)
N.Cranial : Pupil anisokhor, 2 mm/4 mm, RC +/+
Dolls Eye Movement bergerak
Plica nasolabialis kanan lebih datar
Reflek muntah (+)
Motorik : Gerakan anggota gerak kanan membaik
Sensorik : Respon terhadap nyeri
RF : +++/++
RP : ++/--
A/ Meningitis TB + drug induced hepatitis dengan perbaikan +
pneumothoraks dextra
FOLLOW-UP
Th/
Umum :
Elevasi kepala 300
IVFD NaCl 0,9 % 12 jam/kolf
Pasang NGT
Diet MCDH (1900 kkal)
Khusus :
OAT :INH 2x75 mg
Rifampisin 1x450 mg
Etambutol 1x75 mg
Dexametason 1x 5 mg (IV)
Ranitidin 2x50 mg (IV)
DISKUSI
Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berumur 15 tahun
sejak tanggal 25 Juli 2010 di RSUP Dr.M. Djamil Padang dengan
diagnosis klinik pada saat pasien masuk adalah meningitis subakut.
Diagnosa topik yaitu leptomeningen. Diagnosis etiologi adalah infeksi
bakteri Mycobacterium tuberculosa. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datang dengan
penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit yang
berlangsung perlahan-lahan. Pasien lebih banyak tidur, tetapi masih
dapat membuka mata bila dipanggil. Demam tinggi dan nyeri kepala
hebat di bagian samping kepala sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien kelihatan
mengantuk dan hanya menyahut bila dipanggil dengan suara keras.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak lagi menyahut
bila dipanggil. Setelah hari rawatan ke-29 di rumah sakit, pasien
menunjukkan adanya perbaikan, dimana pasien sudah dapat
membuka mata spontan, tapi masih tidak dapat berbicara, demam
masih ada.
DISKUSI
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien CM
afasia (GCS: E4M5V afasia), tanda rangsang meningeal (+),
TIK (-), pemeriksaan n.cranial: pupil anisokhor, 2 mm/4
mm, RC +/+, Dolls Eye Movement bergerak, plica
nasolabialis kanan lebih datar, reflek muntah (+), motorik:
gerakan anggota gerak kanan membaik, sensorik : respon
terhadap nyeri, RF : +++/++, RP : ++/--
Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum berupa
elevasi kepala 300, IVFD NaCl 0,9 % 12 jam/kolf, pasang
NGT, diet MCDH (1900 kkal) dan secara khusus dengan
pemberian OAT yaitu INH 2x75 mg, rifampisin 1x450 mg,
etambutol 1x75 mg, disertai dengan pemberia dexametason
1x5 mg dan ranitidin 2x50 mg
DISKUSI
Prognosis pada pasien dengan meningitis TB ini
mengarah ke perburukan, dilihat dari keadaan umum
pasien. Dan harus segera diterapi sesuai dengan
etiologi yang di dapat secara teratur.
TERIMA KASIH