Dengan Kartu In

Gotong donesia Se
Royong, h
PELAYANAN OBAT BAGI
S e mu
PESERTA DAN PERAN BPJS
KESEHATAN DALAM
MENJAMIN KETERSEDIAAN
OBAT DI ERA JKN

Oktovianus Ramba, Apt.

Kepala Departemen Manajemen
Pelayanan Kesehatan Divre VIII

Seminar Optimalisasi Pelayanan Kesehatan di Era JKN dan Implementasi E-catalogue

Tahun 2014
Samarinda, 1 Desember 2015 1
 OUTLINE

1. PENGANTAR
2. KEBIJAKAN PELAYANAN OBAT
3. MEKANISME KLAIM OBAT DI LUAR
PAKET KAPITASI DAN PAKET INA
CBGS
4. PEMANFAATAN PELAYANAN
5. TANTANGAN PELAYANAN OBAT
6. PENUTUP

Health is a state of complete physical, mental, and social well being

and not merely the absence of disease or infirmity, WHO
2

021 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 OUTLINE

1. PENGANTAR

3
 TUGAS BPJS KESEHATAN DALAM JKN
- Melakukan
Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN dan/atau menerima
ROYONG pendaftaran
G
GOTON peserta
- Memberikan nomor
identitas tunggal
- Melakukan
pengawasan dan
pemeriksaan
kepatuhan
- Memungut & - Mengenakan
mengumpulkan iuran sanksi
- Menagih pembayaran admisnistrasif
iuran - Melaporkan
- Mengelola dan ketidakpatuhan
mengembangkan DJS
- Melakukan
pengawasan dan - Membayarkan manfaat
pemeriksaan - Membuat kesepakatan
kepatuhan dengan faskes
- Mengenakan sanksi - Membuat atau
admisnistrasif menghentikan kontrak
- Melaporkan dengan faskes
ketidakpatuhan - Memperoleh dana
operasional untuk
penyelenggaraan program
- Memberikan manfaat
Keterangan :
kepada seluruh peserta
Social Health Insurance (WHO Model) - Membentuk cadangan 4
= BPJS Kesehatan mengacu UU BPJS
teknis sesuai standar
Pasal 10-13
praktik aktuaria
 PROFESIONALISME PEMANGKU
KEPENTINGAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN

Profesional dalam
PESERTA membuat dan
supervisi pelaksanaan
Profesional dalam
menyelenggarakan JKN
regulasi tentang
dengan mengembangkan pola dan besaran
sistem pelayanan tarif, besaran iuran,,
kesehatan, sistem kendali
mutu pelayanan dan
paket benefit, dll
sistem pembayaran REGULATOR

Profesional
dalam
memberikan
pelayanan
BPJS FASKES
KESEHATAN
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)
5
 BPJS KESEHATAN
DALAM SISTEM KESEHATAN NASIONAL
40/200
40/200
UU NoNo

4
4 Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali
mutu pelayanan dan sistem pembayaran
UU

T SISTEM KESEHATAN
NASIONAL

U Risk Revenue/
Strategic Pe
pooling/ Premium
IT dan
24/201

pem mb
24/201
No

Yanfar

G
UU No

Litba informa

purchasi Upaya ngke biay

SDM /
SDA
alkes si erd
member collection aya
1

aan
1

Kes s
ng
UU

an
A registrati Kontribusi Cost control
S on iuran Quality Tercapainya derajat
control kesehatan yang setinggi-tingginya

Pembayara Optimalisasi FKTP

Irisan BPJS turut Optimalisasi Rujukan
n terhadap dengan serta Berjenjang
tarif
Pre requisite: Regulator Pembayaran klaim yang
1. Tarif normal Pembayaran
diterima berbasis tepat dan rasional
khalayak kinerja TKMKB
2. Pembayaran Insentif/Disin Promprev
menghilangkan sentif
moral hazard
 TANTANGAN
PROGRAM JKN

JKN
Perlu koordinasi dan
kemitraan dengan
pemangku kepentingan
lain

7
www.bpjs-kesehatan.go.id
 OUTLINE

2. KEBIJAKAN PELAYANAN
OBAT ERA JKN

8
 LANDASAN HUKUM PELAYANAN
OBAT

1. Permenkes No 63 Tahun 2014 tentang Pengadaan obat berdasarkan

e-catalog
2. Kepmenkes No. 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium
Nasional
3. Kepmenkes No. 159/Menkes/SK/V/2014 tentang Perubahan atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang
Formularium Nasional
4. Kepmenkes No. HK.02.02/Menkes/363/2015 tentang Perubahan
Kedua atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
5. Keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI Nomor HK.02/03/III/1346/2014 Tahun 2014 tentang
Pedoman Penerapan Fornas

9
 Sistem Pembayaran Pelayanan Obat
Permenkes No.59 Tahun 2014

Special drugs yang masuk paket INA-CBGs adalah obat Thalasemia (Deferiprone, Deferasirox
dan Deferoksamin), Albumin dan Streptokinase
* Pembayaran secara Fee For Services
** Pembayaran dengan besaran tertentu 10
 Nilai Ganti Obat
Permenkes No.59 Tahun 2014

Nilai ganti obat = harga obat sesuai E-catalogue

+ (faktor pelayanan kefarmasian x harga E-
catalogue )
Kecuali: Obat kemoterapi dibayar
sesuai dengan harga e-catalog dan
Otomatis
tidak ditambah dengan biaya Otomatis
terhitung oleh
Pelayanan kefarmasian atau terhitung oleh
Aplikasi
embalage Aplikasi
Apotek
Apotek
 PMK No. 28
Th 2014

Larangan menarik iur biaya

Penggunaan obat di luar Formularium
nasional di FKRTL hanya dimungkinkan setelah
mendapat rekomendasi dari Ketua Komite
Farmasi dan Terapi dengan persetujuan Komite
Medik atau Kepala/Direktur Rumah Sakit yang
biayanya sudah termasuk dalam tarif INA
CBGs dan tidak boleh dibebankan
kepada peserta.
Fasilitas kesehatan tidak diperbolehkan
meminta iur biaya kepada peserta selama
mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan sesuai
dengan haknya.
12
 OUTLINE

3. MEKANISME KLAIM OBAT

DI LUAR PAKET KAPITASI DAN
PAKET INA CBGS

13
 DASAR HUKUM
UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24
(2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan
atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas)
hari sejak permintaan pembayaran diterima

PERPRES 111/2013 PASAL 38

(1) BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang
diberikan kepada peserta paling lambat:
a. Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang menggunakan cara pembayaran pra upara
berdasarkan kapitasi; dan
b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan

PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5)

Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:
b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan
yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap.

14
Finalisasi Panduan Praktis Verifikasi Klaim

15
 Proses Pengajuan Klaim Obat

Petugas
Apotek/IF
RS

Apotek/
IFRS
Petugas
BPJS Kes.

15 Hari
BPJS
Kantor Cabang

16
 VERIFIKASI PELAYANAN OBAT
Verifikasi Administrasi :
1. Kuitansi Asli
2. Formulir Pengajuan Klaim
3. Rekap tagihan obat
4. Lembar resep
5. Hasil entrian Data tagihan
pelayanan
6. Bukti pendukung (pemeriksaan lab,
protokol terapi)
7. Surat Elijibilitas Peserta lembar ke-
Verifikasi Pelayanan : 3
1. Membandingkan data identitas peserta
pada bukti pelayanan
2. Memastikan setting aplikasi pengihan obat
3. Memastikan referensi obat
4. Keabsahan dan kelengkapan resep
5. Keseuaian jenis penyakit dan restriksi
persepan
6. Keseusaian dokumen
7. Kesesuaian harga, jenis & jumlah obat
8. Tanda terima obat oleh Pasien/Keluarganya 17
 PMK No. 28
Th 2014

Kadaluarsa Klaim
Batas waktu maksimal pengajuan klaim bagi
Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah maupun
Swasta, baik Tingkat Pertama maupun Tingkat
Lanjutan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan
diberikan.

18
 OUTLINE

4. PEMANFAATAN PELAYANAN

19
 BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Jan 2014 s/d Agustus 2015

Biaya pelkes
Tahun 2014 sebesar Rp
42,6 T
Tahun 2015 s.d Agustus
sebesar Rp. 36,4 T

ANIMO PENDAFTARAN
UTILISASI PELKES
PESERTA SANGAT 2014 MENINGKAT
BESAR
Rasio klaim
Sumber : Laporan Manajemen Des
104%
20
2014 & Agustus 2015

127,8 Juta kunjungan
ke Fasilitas
Kesehatan Tingkat
Pertama
Kasus Rawat Inap Tingkat Pertama
1. Tahun 2014 sebanyak 511 Ribu pasien
2. S.d Agustus 2015 sebanyak 809 Ribu pasien
46,7 Juta pasien Rawat
Jalan dan 8,12 Juta
pasien Rawat Inap di
Rumah Sakit
Yang DIJAMIN OLEH BPJS KESEHATAN
Sumber : Laporan Manajemen Des 2014 &
Agustus 2015
PEMANFAATAN JKN OLEH PESERTA
Kunjungan Rawat Jalan Tingkat
Pertama
1. Tahun 2014 sebanyak 61.7 Juta
2. S.d Agustus 2015 sebanyak 66,1 Juta
1,4 Juta pasien Rawat
Inap di Fasilitas
Kesehatan Tingkat
Pertama
Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
1. Tahun 2014 sebanyak 21,3 Juta
2. S.d Agustus 2015 sebanyak 25,4 Juta
Kasus Rawat Inap Tingkat Lanjutan
1. Tahun 2014 sebanyak 4.2 Juta pasien
2. S.d Agustus 2015 sebanyak 4.09 Juta pasien
21
 PERTUMBUHAN PESERTA DAN
TINGKAT UTILISASI FASKES
RUJUKAN

Rate RJTL = 23,33*

per mil atau sekitar
3,5 juta kunjungan
per bulan Rate RITL: 3,86
per mil atau
sekitar 587 ribu
kasus per bulan

UC RJTL Rp
287.990

UC RITL Rp
4.553.000

Sumber data: 22
Laporan Manajemen Grup Kepesertaan dan UPMP4 bulan Oktober 2015
 PERTUMBUHAN PESERTA
PBPU
Jml Peserta PBPU
16,300,000
Dari total 13,6 Juta Pekerja
14,300,000
14,111,735 Bukan Penerima Upah
13,641,469
13,294,099
12,972,437 (Pekerja Mandiri), tingkat
12,655,208
12,300,000 12,283,379
11,803,107 pemanfaatan layanan
11,268,451
10,561,190
sebesar :
10,300,000
9,877,935 15,1 Juta kunjungan
9,052,859
8,300,000
Rawat Jalan Lanjutan
7,634,687
7,017,231
dan
6,300,000
6,035,181
2,96 Juta kasus Rawat
4,989,674 Adverse Selection
Inap di Rumah Sakit &
4,300,000 4,080,932
3,465,478
Kolektibiltas Iuran
2,680,352
2,300,000
1,920,366
1,416,930
856,464
369,121
300,000
Peserta yang mendaftar adalah
peserta sakit, ketika sehat cenderung
tidak lagi membayar iuran
Jml Peserta
Sumber data:
Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan per 16 Oktober 2015
 PENAMBAHAN FKTP KERJASAMA
Trend Pertumbuhan FKTP
20500
19,657
19,657
19,619
19,436
19500

18,644 18,510
18,437 18,347
18500

17,673
Jumlah Faskes

18.547
18.547
17,492
17500
16,831

16500
16,047

15,420 16,053 TOTAL

15500 TANPA DRG

14500
Jan 14 Juni 14 Des 14 Ja n 15 Jun 15 Sep 15
Bulan

Jumlah FKTP bertambah sebanyak 3,572 atau RS D PRATAMA;

22% dari awal tahun 2014 0.05%
KLINIK POLRI; 2.90%
Rasio Dokter peserta ideal 1 : 5.000 KLINIK TNI; 3.66%
PUSKESMAS; 49.85% PRAKTIK DOKTER
Distribusi Faskes Belum Merata GIGI; 5.65%
DOKTER PRAKTIK
PERORANGAN;
KLINIK PRATAMA; 22.34%
140 FKTP yang sudah registrasi di H.F.I.S 15.55%

Sumber Data :
1. Luaran Aplikasi RefFaskes Online sd 30 September 2015
2. Luaran Hasil Perhitungan Kapitasi Sept 2015 (Grup OTI & Grup Kepesertaan)
3. Laporan Profiling Divisi Regional 24
 JUMLAHFASKES
JUMLAH FASKESRUJUKAN
RUJUKAN
DATA BUK
Tgl 6 Okt-2015

SUDAH KERJA SAMA

DENGAN
BPJS KESEHATAN

Realisasi Kerja Sama:

70%
Target 2016: 80%

25
 PENAMBAHAN FKRTL KERJASAMA

2,000

1,800

1,600

1,400

1,200

1,000 48%

800

600

400

200

-
Des-13 Mar-14 Jun-14 Sep-14 Des-14 Mar-15 Jun-15 Sep-15
FKRTL Kerja Sama FKRTL Swasta

48% dari FKRTL yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan adalah
milik swasta
57% dari FKRTL milik swasta yang terdaftar sudah bekerja sama dengan 26
BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id
 10 GROUP CBGS RAWAT
JALAN
BERBIAYA TERBESAR

27
Data sd beban Juli 2015
 10 GROUP CBGS RAWAT
INAP BERBIAYA TERBESAR

28
 UTILISASI PENYAKIT
KATASTROFIK

Tahun 2015: Transaksional BOA Sd 30 September 2015

29
 REALISASI BIAYA OBAT KRONIS & KEMOTERAPI
Bulan Beban Januari 2015 September 2015
Berdasarkan Tingkat Pelayanan
Tingkat Jumlah Obat Jumlah Kasus Biaya (Rp)
Pelayanan

ORJTP 1,431,651 52,890,125 81,617,491,495

ORJTL 9,376,194 276,194,209 788,548,476,520
ORITL 231,523 896,609 364,375,309,068
Grand Total 11,039,368 329,980,943 1,234,541,277,083

Berdasarkan Jenis Klaim Obat

Biaya Obat
Jenis Klaim Jumlah Kasus Jumlah Obat Catur Wulan I 2015 Persentase

Kemoterapi 378,741 3,783,422 637,672,524,970 51.65%

Kronis 1,351,056 40,800,960 85,632,305,160 6.94%
PRB, Kronis 9,309,571 285,396,560 511,236,446,953 41.41%
Grand Total 11,039,368 329,980,943 1,234,541,277,083 100.00%

*Sumber Data BOA PBB Sept 2015

 10 Obat Kronis Berbiaya Terbesar
Tahun 2015

NO. NAMA GENERIK OBAT JUMLAH JUMLAH OBAT TOTAL BIAYA

KASUS
1 Valsartan 490,871 12,906,689 74,322,882,761
2 Mix Insulin Analog 141,748 508,366 67,254,926,443
3 Candesartan Cilexetil 482,892 12,449,161 61,728,232,733
4 Rapid Insulin Analog 141,614 479,028 51,914,597,161
5 Telmisartan 170,259 4,722,862 37,826,536,754
6 Basal insulin analog 163,303 293,823 31,465,839,220
7 Clopidogrel 232,627 5,815,554 25,691,189,522
8 Nifedipin 153,981 4,476,137 17,143,606,535
9 Bisoprolol 677,508 15,308,277 13,410,510,404
10 Amlodipin Besylat 1,310,785 36,155,838 12,015,915,380

*Sumber Data: Transaksional BOA s/d PBB September 2015

31
 10 Obat Kemoterapi Berbiaya
Terbesar Tahun 2015

*Sumber Data: Transaksional BOA s/d PBB September 2015

32
 OUTLINE

5. TANTANGAN PELAYANAN
OBAT
BAGI PESERTA JKN

33
 PENGADAAN OBAT

E-Katalog

BPJS KESEHATAN TIDAK

MELAKUKAN Perjanjian Kerja
Sama DENGAN PABRIK DAN
DISTRIBUTOR OBAT

Ketersediaan
obat??
Kondisi Saat ini
 Permenkes 28 Tahun 2014

PENANGANAN MASALAH KETERSEDIAAN OBAT

KETERSEDIAAN OBAT MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH DIREKTORAT
BINA OBAT PUBLIK DAN PERBELAKAN KESEHATAN (DIT OBLIK DAN PERBENKES)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI melalui e_katalog@kemkes.go.id atau
081281753081 dan (021)5214872.

LAPORAN DISERTAI DATA DETAIL

1. Nama, Sediaan Dan Kekuatan Obat

2. Nama Pabrik Obat Dan Nama Distributor Obat
3. Tempat Kejadian (Nama Dan Alamat Kota/Kabupaten Dan
4. Propinsi, Depo Farmasi/Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit Pemesan Obat)
5. Tanggal Pemesanan Obat
6. Hasil Konfirmasi Dengan Distributor Setempat
7. Hal-hal Lain Yang Terkait

PT. Askes (Persero)

 PENANGANAN MASALAH KETERSEDIAAN OBAT

KEMENKES e_katalog@kemkes.go.id

Faskes
BPJS
KESEHATAN
KP

BPJS
KESEHATAN
Divre
Faskes
BPJS
KC
keluhan.obat@bpjs-kesehatan.go.id
 KENDALA LAPANGAN

Plafon Harga Obat E-Catalogue Obat 2014

Permasalahan:
1) E-catalog obat tahun 2014 dipublish pertama kali pada
tanggal 17 Maret 2014 untuk 270-an item dari 913 item
sediaan
2) Sampai saat ini (tanggal 30 November 2015) masih ada
item obat Formularium Nasional yang belum memiliki
plafon harga di e-catalog
3) Belum semua Apotek PRB dan RS Swasta dapat
memesan obat E-katalog (Surat Pemesanan obat manual
sering ditolak Pabrik Obat)
Dampak:
a. Bagaimana Acuan nilai ganti harga obat di luar paket kapitasi dan INA-
CBGs yang harganya belum tercantum di dalam E-catalog?
Diterbitkan Kepmenkes Nomor HK 02.02/Menkes/372/2015 tanggal 18
September 2015 tentang Harga Dasar Obat Program Rujuk Balik,
Penyakit Kronis dan Sitostatika. Obat yang lain yang belum ada
acuan harga dasar obatnya : Surat Direksi BPJS Kesehatan No.
9482/III.2/2014, BPJS Kesehatan menunda penagihan obat-obatan di luar kapitasi
dan INA CBGs yang harga obatnya belum ditetapkan di dalam E-Katalog dengan
tetap mempertimbangkan kadaluarsa klaim 38
b. Kendala ketersediaan obat untuk peserta
 UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN

Mengatasi Ketersediaan Obat

Meneruskan laporan ketersediaan obat kepada

Kementerian Kesehatan RI
Melakukan komitmen dengan Pabrik Obat untuk
menjamin ketersediaan obat PRB
Melakukan legalisasi Surat Pemesanan Obat PRB
oleh Apotek
Melakukan re-credentialing Apotek/Instalasi Farmasi
RS

Mengatasi Permasalahan Klaim Pending

Bersurat kepada Kementerian Kesehatan RI

Bersurat kepada DJSN
39
 OUTLINE

6. HARAPAN

40
 Harapan
1. Semua obat yang tercantum dalam Fornas, harganya sudah
diakomodir dalam E-Katalog 2014
2. Adanya sosialisasi mengenai pemesanan obat E-katalog 2014
secara SP Manual, khususnya kepada Industri farmasi dan
distributor farmasi
3. Perlunya kepastian mengenai kuota yang telah terpenuhi dalam
PKS antara LKPP dan Industri Farmasi
4. Adanya ketegasan kepada industri Farmasi dan distributor farmasi
dalam komitmen melayani obat JKN kepada seluruh stakeholder
5. Adanya komunikasi aktif dan tanggapan segera atas
permasalahan ketersediaan obat yang disampaikan melalui email
maupun lewat telp

41
 Terima kasih

Kartu Indonesia Sehat

Kalau Gotong royong, Semua
Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan
(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

1. Imatinib mesilat tablet
2. Nilotinib kapsul
3. Trastuzumab
4. Rituksimab injeksi 100 mg/ml
5. Rituksimab injeksi 500 mg/10 ml
6. Bevasizumab injeksi
7. Setuksimab injeksi