Pedoman Tata Naskah Mamami

PEDOMAN UMUM
TATA NASKAH RSU MAMAMI
RSU MAMAMI KUPANG

2016
KATA PENGANTAR
Rumah Sakit Umum Mamami mewajibkan adanya Pedoman Umum tata Naskah
yang bertujuan untuk menyeragamkan penatalaksanaan serta mendukung tertib
administrasi pelaksanaan tugas pokok dan fungsi dilingkungan Rumah sakit Umum
Mamami .
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan lembaga Rumah Sakit
Umum Mamami adalah Pedoman Umum tata naskah. Administrasi umum lembaga
meliputi tata naskah akronim, kearsipan dan tata usaha perkantoran yang terdiri dari dua
jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk produk Hukum berupa
regulasi adalah:
a. Peraturan Direktur;
b. Peraturan Direktur RSU Mamami (RSUM) adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan RSUM untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan RSUM
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. c. Instruksi Direktur;
a. Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. d. Surat Edaran Direktur; Surat Edaran adalah naskah yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau
penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. e. Standar Prosedur Operasional; adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. f. Perjanjian.
a. Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
Dalam buku Pedoman ini, akan kami susun naskah-naskah yang dirumuskan dalam
bentuk bukan produk hukum berupa regulasi: Surat Keputusan Direktur, Keputusan
Direktur, Instruksi Direktur, Surat Edaran Direktur, Standar Prosedur Operasional,
Perjanjian
2 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

DAFTAR ISI
Halaman Judul..................................................................................................................................................................1
Kata Pengantar.................................................................................................................................................................2
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Mamami Kupang ............................................................................................4
Lampiran RSUM..............................................................................................................................................................6
Bab I. Pendahuluan..........................................................................................................................................................8
a. Latar Belakang...................................................................................................................................................8
b. Maksud dan Tujuan...........................................................................................................................................9
c. Sasaran ............................................................................................................................................................ 9
d. Azas................................................................................................................................................................. 10
e. Ruang Lingkup................................................................................................................................................ 10
f. Pengertian........................................................................................................................................................ 11
Bab II. Tata Naskah Pedoman Umum di RSUM..........................................................................................................13
a. Prinsip..............................................................................................................................................................13
b. Jenis dan Format Dokumen.............................................................................................................................13
b.1. Keputusan..................................................................................................................................................13
b.2. Pembukaan................................................................................................................................................13
b.3. Batang Tubuh............................................................................................................................................15
b.4. Penutup......................................................................................................................................................15
b.5. Pengabsahan..............................................................................................................................................15
b.6. Distribusi...................................................................................................................................................16
b.7. Hal yang Perlu Diperhatikan.................................................................................................................... 16
b.8. Contoh Format......................................................................................................................................... 17
c. Pedoman...........................................................................................................................................................18
c.1. Pengertian..................................................................................................................................................18
c.2. Pedoman Pengorganisasian RS.................................................................................................................20
c.3. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja.................................................................................................... 21
c.4. Pedoman Pelayanan Unit Kerja................................................................................................................ 21
c.5. Peraturan Direktur.....................................................................................................................................25
c.6. Keputusan Direktur...................................................................................................................................29
c.7. Instruksi.....................................................................................................................................................32
c.8. Surat Edaran............................................................................................................................................. 35
d. Standar Prosedur Operasional (SPO).............................................................................................................. 37
d.1. Kepala...................................................................................................................................................... 37
d.2. Batang Tubuh...........................................................................................................................................38
d.3. Penutup.................................................................................................................................................... 39
d.4.Tatacara penomoran.................................................................................................................................. 41
e. Program.......................................................................................................................................................... .46
e.1. Pengertian.................................................................................................................................................46
e.2. Sistematika Penulisan Program................................................................................................................ 47
e.3. Sistem Penomoran Dokumen....................................................................................................................49
e.4. Perjanjian...................................................................................................................................................49

e.5 Suara Biasa................................................................................................................................................52
e.6. Surat Keterangan......................................................................................................................................54
e.7 Surat Perintah............................................................................................................................................56
e.8. Surat Cuti.................................................................................................................................................58
e.9. Surat Kuasa..............................................................................................................................................60
e.10.Surat Undangan......................................................................................................................................62
e.11. Surat Panggilan......................................................................................................................................64
e.12. Memorandum.........................................................................................................................................66
e.13. Pengumuman .........................................................................................................................................68
e.14. Surat Pengantar......................................................................................................................................71
e.15. Berita Acara...........................................................................................................................................73
e.16. Telaah Staf ............................................................................................................................................75
e.17. Rekomendasi..........................................................................................................................................77
e.18. Daftar Hadir...........................................................................................................................................78
e.19 Sertifikat..................................................................................................................................................79
BAB. III. Prosedur penyusunan Dokumen regulasi ...................................................................................................80
a. Penyusunan Konsep.......................................................................................................................... 80
b. Persetujuan Konsep .......................................................................................................................... 81
c. Registrasi ..........................................................................................................................................81
d. Pengetikan ........................................................................................................................................82
e. Kewenangan Penetapan ...................................................................................................................83
f. Penggunaan Logo dan Cap Dinas ....................................................................................................86
g. Pembuatan Buku Dokumen Regulasi................................................................................................87
h. Pendistribusian ..................................................................................................................................87
BAB. IV. PENUTUP......................................................................................................................................................89

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN UNTUK REGULASI

Di RSU MAMAMI KUPANG
NOMOR : 97/PER/DIR/X/2016
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
Menimbang: a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan keseragaman

dalam sistim administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Rumah Sakit Umum Mamami, dipandang perlu membuat tata naskah
di lingkungan RSU Mamami
b. bahwa acuan sebagaimana dimaksud dalam huruf a di atas, perlu
ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Mamami
dengan peraturan Direktur RSU Mamami.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI. Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor: 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 5063);
2. Undang-Undang RI. Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor: 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 5072);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009, Pasal 40
ayat 1, tentang dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Rumah sakit wajib dilakukan Akreditasi secara berkala minimal 3
(tiga) tahun sekali;
4. Surat Keputusan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 4502 );
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 417/Menkes

/per/11/2011 tanggal pebruari 2011 tentang komisi akreditasi Rumah
sakit;
6. Keputusan Menkes RI Nomor 374/ Menkes/SK/V/2009 tentang
system Kesehatan Nasional;
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. Nomor :
755/Menkes/Per/IV/2010 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit;
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1538 Tahun 2011
tentang pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
9. Keputusan Ketua Yayasan Mamami No............ tentang
Pengangkatan Direktur RSU Mamami.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DILINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI;
Kedua : Pedoman Umum Tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Mamami digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di
lingkungan Rumah Sakit Umum Mamami;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Kupang
Pada tanggal 7 Oktober 2016
Direktur,
Dr. Yuli B.Suddin MSc.PH

RSUM
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI KUPANG
NOMOR: 97 /PER/DIR/X/2016
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT MAMAMI
OKTOBER 2016
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

NOMOR : 97 /PER/DIR/X/2016
TANGGAL : 7 OKTOBER 2016
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH
SISTEMATIKA
i KATA PENGANTAR
ii DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Pengertian
BAB II TATA NASKAH DOKUMEN

A. Prinsip Penyusunan Dokumen
B. Jenis dan Format Dokumen
C. Sistem Penomoran Dokumen
BAB III PROSEDUR PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Penyusunan Konsep
B. Persetujuan Konsep
C. Registrasi
D. Pengetikan
E. Kewenangan Penetapan
F. Penggunaan Logo dan Cap Dinas
G. Pembuatan Buku Dokumen
H. Pendistribusian
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RSU Mamami diperlukan dalam

mendukung tugas pokok dan fungsi RSU Mamami. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum Mamami adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan RSU Mamami sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis , penyusunan, penggunaan lambang
rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah.
Keterpaduan tata dilingkungan Rumah Sakit Umum sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit
Umum secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Mamami.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud :
Pedoman Penyusunan Dokumen di RSU Mamami digunakan sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan RSU Mamami.
2. Tujuan :
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Mamami bertujuan untuk
menyeragamkan penatalaksanaan sistem dokumen di RSU Mamami, serta
mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok dan fungsi organisasi.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafisiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSU Mamami;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSU Mamami yang
efisien dan efektif.
D. Azas
Penyusunan dokumen di RSU Mamami menganut asas yaitu :
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah secara efektif dan efisien dalam penulisan,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas, serta dalam
penerapannya.
2. Baku

Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat di pertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Saling terkait
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Aman
Tata naskah harus aman secara fisik dan subtansi/isi, serta terkendali sejak proses
penyusunan, pengabsahan, pendistribusian, pemberkasan, hingga pengarsipan.
6. Kecepatan dan ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Mamami meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplod serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. Pengertian Umum
1. Akreditasi adalah pengakuan suatu lembaga yang diberikan oleh badan yang
berwewenang setelah dinilai bahwa lembaga itu memenuhi syarat kebakuan atau
kriteria tertentu.
2. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
3. Kebijakan adalah rangkaian rangkaian konsep yang menjadi besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara bertindak (
tentang pemerintahan, organisasi dlsb); peernyataan cita-cita. Tujuan, prinsip,
atau maksud sebagai garis pedoman untuk manajemen dalam usaha mencapai
sasaran; garis haluan;
4. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

5. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan admnistrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
6. Komunikasi intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Mamami secara
vertikal dan horisontal.
7. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Mamami dengan pihak lain diluar lingkungan
RSU Mamami.
8. Format adalah susuan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel
9. Kewenangan penandatanganan naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
10. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
11. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
12. Standard Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/tahapan
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, atau langkah-
langkah yang bena dan baik berdasarkan kesepaktan bersama dalam
melaksanakan berbagai aktivitas dan fungsi pelayanan yang disediakan oleh
fasilias pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.
13. Pedoman Praktik Klinis (PPK) adalah bentuk SPO untuk standar pelayanan
kedokteran, yang disusun oleh staf medis dan dikoordinasikan oleh Komite Medis.

BAB II
TATA NASKAH
A. Prinsip
Penyusunan dokumen memperhatikan prinsip :
1. SEDERHANA : Tidak berbelit, jelas, teliti, tepat, akurat, singkat , lengkap
2. TERAPAN : Tidak teoritis (nice to know), Logis dan meyakinkan, Praktis tetapi
tetap ilmiah dan disusun mengikuti aturan yang berlaku, serta sudah biasa
dilaksanakan di lapangan.
B. Jenis dan format Dokumen

1. Keputusan:
1. pengertian

Adalah naskah yang bersifat mengarahkan /mengatur, memuat kebijakan
pokok, bersifat umum dan dapat merupakan dasar bagi penyususnan naskah
dinas lainnya.
2. susunan
1) judul
a. judul Keputusan memuat keterangan mengenai jenis, nomor, tahun

penetapan dan nama Surat Keputusan.
b. nama Keputusan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi Surat

Keputusan.
c. judul ditulis seluruhnya dengan huruf capital yang diletakkkan ditengah

margin, tanpa diakhiri tanda baca.
2. Pembukaan
A. pembukaan keputusan terdiri dari hal-hal berikut:
a. Frase DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditulis

seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin.
b. nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan ditulis seluruhnya

dengan huruf capital yang diletakkan di tengah margin dan diakhiri
dengan tanda baca koma(,).
c. konsiderans diawali dengan kata menimbang
1) konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok pokok pikiran

yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan Keputusan.
2) pokok-pokok pikiran dan konsiderans memuat unsur yuridis, dan

sosiologis yang menjadi latar belakang pembuatannya.
3) pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa keputusan

dianggap perlu untuk dibuat adalah kurang tepat karena tidak
mencerminkan tentang latar belakang dan alasan dibuatnya Surat
Keputusan.
4) jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran dirumuskan

dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.

5) tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan dirumuskan
dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
d. Dasar hukum diawali dengan kata mengingat
1) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan Keputusan.
2) Surat Keputusan perundang-undangan yang digunakan sebagai

dasar hukum hanya Surat Keputusan perundang-undangan yang
tingkatannya sama atau lebih tinggi.
3) jika jumlah Surat Keputusan perundang-undangan yang dijadikan

dasar hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu
memperhatikan tata urutan Surat Keputusan perundang undangan
dan jika tingkatannya sama disusun secara kronologis berdasarkan
saat pengundangan atau penetapannya.
4) Undang Undang dan Surat Keputusan pemerintah perlu dilengkapi

dengan pencantuman (lembaga Negara) yang diletakkan diantara
tanda baca kurung.
e. Dictum terdiri dari :
1) kata MEMUTUSKAN yang tertulis seluruhnya dengan huruf kapital

tanpa spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua(:)serta diletakkan di tengah margin.
2) kata menetapkan yang dicantumkan sesudah kata memutuskan

disejajarkan dengan kata menimbang dan mengingatkan huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:).
3. Batang tubuh
Bagian batang tubuh keputusan terdiri dari :
a) Semua subtansi Surat Keputusan yang dirumuskan dalam pasal-pasal;

b) Subtansi pada umumnya dikelompokkan ke dalam:
(1) ketentuan umum;
(2) materi pokok yang diatur;
(3) ketentuan sanksi(jika diperlukan)
(4) ketentuan peralihan (jika diperlukan);

(5) ketentuan penutup.
4.Penutup
Bagian kaki terdiri dari:
a) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan

keputusan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, ditulis dengan

huruf capital, tanpa mencatumkan gelar.
5. Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan sebelum digandakan dan

didistribusikan dengan sah, suatu Surat Keputusan telah dicatat dan diteliti
sehingga dapat diumumkan oleh pejabat yang bertanggung jawab di
Bidang Penunjang Non Medis unit Tata Usaha.
b) Pengabsahan dicantumkan dibawah ruang tanda tangan sebelah kiri bawah,

yang terdiri kata salinan sesuai dengan aslinya serta dibubuhi tanda
tangan pejabat yang berwenang dan cap instansi yang bersangkutan, serta
di cap TERKENDALI
6. Distribusi
Surat Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang

berkepentingan oleh Bidang Penunjang Non Medis unit Tata Usaha.
7. Hal yang perlu diperhatikan
a) Naskah asli dan salinan Surat Keputusan yang diparaf harus disimpan
sebagai pertinggal.
b) Penomoran Surat Keputusan terdiri dari tulisan NOMOR nomor naskah

(nomor urut dalam satu tahun berjalan), tulisan TAHUN dengan huruf
capital, dan tahun terbit.

c) Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka arab dan
dicantumkan secara simetris di pojok bawah hubung (-) sebelum dan
sesudah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan
kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nama halaman.

Jl.R.W Monginsidi No. 03 Kupang TELP. 08113811012, 08113811013/381104
Email : rumahsakitmamami@yahoo,com
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR..............
TENTANG
.....................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

8. CONTOH FORMAT
DIREKTUR RSU MAMAMI BENTUK
BENTUK
Menimbang : bahwa........................................................................................ BAKU
BAKU
bahwa......................................................................................
Mengingat : 1........................................................................................................
2........................................................................................................ judul
judul Surat
Surat
Keputusan
Keputusan yang
yang
Ditulis
Ditulis dengan
dengan
MEMUTUSKAN huruf
huruf kapital
kapital
Menetapkan :
1...................................................................................................dst
Memuat
Memuat alasan
alasan
tentang
tentang perlu
perlu
2............................................................................................................... ditetapkannya
ditetapkannya
Surat
Surat Keputusan
Keputusan
3...............................................................................................................
dst
Ditetapkan di................
Pada tanggal................. Memuat
Memuat Surat
Surat
Keputusan
Keputusan
perundang-
perundang-
Direktur undangan
undangan yang
yang
RSU MAMAMI menjadi
menjadi dasar
dasar
Tembusan,Kpd Yth: ditetapkannya
ditetapkannya
(jika diperlukan) Surat
Surat
Keputusan
Keputusan
Nama Lengkap
Memuat
Memuat
NIK substansi
substansi tentang
tentang
16 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami kebijakan
kebijakan yang
yang
ditetapkan
ditetapkan
Kota
Kota sesuai
sesuai
dengan
dengan alamat
alamat
instansi
instansi
Dan
Dan
tanggal
tanggal
penandatangan
penandatangan
an
an
Nama
Nama jabatan
jabatan
dan
dan nama
nama
lengkap
lengkap && gelar
gelar
yang
yang ditulis
ditulis
dengan
dengan huruf
huruf
kapital
kapital
C. Pedoman
a. Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di
lingkungan instansi pemerintah yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk
operasional / teknis dan penerapannya disesuaikan dengan karakteristik instansi/
organisasi yang bersangkutan
b. Susunan
1) Lembar pemisah
Lembar pemisah terdiri dari logo dan nama instansi yang diletakkan secara
simetris.
2) Lembar Lampiran
a) Tulisan lampiran peraturan, nomor, tentang dan nama pedoman ditulis di
sebelah kanan.
b) Tulisan nama pedoman ditulis dengan huruf capital secara simetris
c) Sistematika penulisan (outline) diletakkan rata kanan kiri. Judul bab ditulis
dengan huruf capital, sementara untuk judul sub-bab huruf kapital hanya
pada huruf awal setiap kata.
3) Kepala

Bagian kepala pedoman terdiri dari:
a) Tulisan pedoman, yang dicantumkan di tengah atas ditulis dengan huruf
capital.
b) Judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan huruf capital.
4) Batang tubuh
Pendahuluan yang berisi latar belakang/ dasar pemikiran/ maksud, tujuan/
ruang lingkup/ tata urut, dan pengertian.
a) Materi pedoman
b) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan, penjabaran lebih lanjut,
dan alamat pembuat pedoman yang ditujukan kepada para pembaca/
pengguna atau mereka yang akan meyampaikan saran penyempurnaan.
5) Penutup :
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
a) Nama jabatan pejabat yang menandatangani
b) Tanda tangan
c) Nama lengkap,
6) Hal yang diperhatikan
a. Mengingat pedoman merupakan lampiran peraturan, penomoran Pedoman

Sama dengan penomoran Peraturan yang mengantarkannya. Penomoran
Pedoman dituangkan dalam lembar pemisah. Susunan nomor terdiri dari
tulisan NOMOR ,jenis pokja, nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun
berjalan), bulan pembuatan, dan tahun terbit.
b. Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka arab dan
dicantumkan secara simetris di kanan bawah, kecuali halaman pertama
naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat dibedakan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SPO. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan, panitia
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala RS untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala RS tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala RS.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka RS dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Contoh format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
Pedoman pengorganisasian RS, batang tubuh terdiri dari :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III VISI, MISI, NILAI, MOTO RUMAH SAKIT
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V URAIAN JABATAN
BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VII POLA KETENAGAKERJAAN DAN KUALIFASI PERSONEL
BAB VIII KEGIATAN ORIENTASI
BAB IX PERTEMUAN/ RAPAT
BAB X PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
BAB XI PENUTUP
Pedoman pengorganisasian Unit Kerja, batang tubuh terdiri dari:
BAB I PENDAHULUAN

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III VISI, MISI, NILAI, MOTO RUMAH SAKIT
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
Pedoman Pelayanan Unit Kerja, batang tubuh terdiri atas
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
1. Denah Ruangan
2. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
D. JENIS NASKAH :
Naskah di lingkungan RSU Mamami terdiri dari 2 (dua) jenis yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum

berupa regulasi;
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk - produk hukum berupa
surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk produk Hukum
berupa regulasi adalah:
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur RSU Mamami (RSUM) adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan RSUM untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan RSUM
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional; adalah naskah yang memuat serangkaian

petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk bukan produk produk
Hukum berupa surat adalah:
a. Surat biasa;
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan;
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu,
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas

namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang
tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat
hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan
yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;

Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran .
folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencata dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.

Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
E. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
1. Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum
Mamami;
2. Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
3. Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur

01/ PER / DIR / I / 2012
Tahun Penerbitan Surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat
4. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital : TENTANG

5. Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
6. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan ditengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b. Konsiderans

(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
(3) Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
c. nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3. Batang Tubuh
1. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA
Dst
2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan,pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.

5. Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Royal Progress dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Jl.R.W Monginsidi No. 03 Kupang TELP. 08113811012, 08113811013/381104
Format Naskah Peraturan Direktur
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
NOMOR ..............................................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ...................................
Pada tanggal ...................................
Direktur,
NAMA JELAS
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Mamami berupa:
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Mamami
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/ SK / DIR / I / 2012

Bulan Penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk Surat Keputusan
Nomor urut Penerbitan surat berdasarkan
jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital
b. Konsiderans
a. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
b. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatankeputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajatatau lebih
tinggi.
c. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat, huruf awal
kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
i. KESATU :
ii. dst
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Mamami
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN

Jl. W Monginsidi No. 03 Kupang
TELP. 08113811012,08113811013/381104
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

NOMOR ..............................................
TENTANG
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di ...................................
Pada tanggal ...................................
Direktur,
NAMA JELAS
C. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum
Mamami menetapkan ditulis dengan huruf kapital.
b. Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan hurup kapital
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
01/ INS / DIR / I / 2012

Bulan Penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk Jenis Surat Instruksi
Nomor urut Penerbitan surat berdasarkan
Jenis
d. Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e. Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f. Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis

dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
2. Konsiderans Mengingat yang memuat dasarkewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
1. Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
2. Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
3. Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
4. Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
5. Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA,
dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak
lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap
jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Mamami dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direks
. Format naskah Surat Instuksi

Jl.W Monginsidi No. 03 Kupang
TELP. 08113811012, 08113811013/381104
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

NOMOR ..............................................
TENTANG
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Dst
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEDUA : Dst
Ditetapkan di ...................................
Pada tanggal ...................................
Direktur,
NAMA JELAS
d. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Mamami.
b. Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Umum
Mamami, ditulis dengan huruf kapital.
c. Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001 / SE / DIR / 2012
Tahun penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk Jenis Surat
Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

d. Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf
kapital.
e. Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e. Stempel Rumah Sakit Umum Mamami
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Umum Mamami dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Format Naskah Surat Edaran

TELP. 08113811012, 08113811013/381104
SURAT EDARAN
NOMOR ................................
TENTANG
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkankan di ...................................
Pada tanggal ...................................
Direktur,
NAMA JELAS
e. Standar Prosedur operasional (SPO)

Berdasarkan pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Edisi Tahun 2012 yang
diterbitkan oleh Komisi AkreditasiRumah Sakit (KARS) , selaku Lembaga Akreditasi yang
diberi kewenangan oleh Menteri Kesehatan RI untuk melakukan penilaian dan
memberikan pengakuan atas standard penyelenggaraan rumah sakit di Indonesia,
format SPO disusun sebagai berikut :
1) Kepala
1. Logo dan nama rumah sakit
2. Judul SPO. Diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya:
Prosedur ..................... untuk SPO non medis atau Pedoman Praktek
klinik ........................ untuk SPO medis
3. Nomor dokumen, diisi dengan nomor SPO sebagaimana
ketentuan.
4. Nomor revisi, diisi dengan status revisi. Untuk SPO baru diberi nomor 00,
revisi pertama nomor 01, dan seterusnya.
5. Halaman, diisi nomor halaman dan mencantumkan pula total halaman
SPO dimaksud. Halaman pertama dari total halaman lima halaman ditulis

dengan 1/5, halaman kedua ditulis dengan 2/5, halaman kelima ditulis
dengan 5/5.
6. Tulisan Standard Prosedur Operasional ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
7. Tanggal terbit dokumen , diisi dengan tanggal diberlakukannya SPO
dimaksud.
8. Pengabsahan dokumen oleh pimpinan tertinggi berupa tulisan
Ditetapkan:, pembubuhan tanda tangan Direktur dan nama pejabat
Direktur yang diletakkan secara simetris. Tanda tangan hanya dicantumkan
pada halaman pertama SPO.
Kotak heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama,
kotak heading harus lengkap, untuk halaman berikutnya hanya memuat
kotak 1) hingga kotak 5).
b. Batang Tubuh
1. SPO nonmedis
a. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau mneyebabkan salah pengertian.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara
spesifik , kata kunci Sebagai acuan pnerapan langkah langkah
untuk .........
c. Kebijakan : berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang
mendasari pembuatan SPO dimaksud. Kebijakan memuat apa dan
mengapa bukan judul atau nomor Surat Keputusan
perundangannya. Kebijakan yang efektif haruslah : Rasional,
Relevan, Wajar , direvisi bila diperlukan, disosialisasikan dengan
adekuat.
d. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah- langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu. Setiap langkah kegiatan harus dinyatakan

dengan kalimat perinth/instruksi ( PERINTAH AKTIF UTK
DILAKSANAKAN)
e. Unit terkait : berisi unit unit yang terkait dalam proses kerja
tersebut.
f. Dokumen terkait : berisi daftar surat Keputusan perundangan,
referensi, dan bukti tertulis rekaman kegiatan, seperti berkas rekam
medis, formulir pemeriksaan , kuitansi, dll yang terkait dengan SPO
dimaksud . (Hanya ditulis judul kegiatannya, tdk dijabarkan lainnya)
2. Pedoman Praktik Klinis (SPO medis)
Pedoman Praktik Klins memuat sekurangnya mengenai:
a. Pengertian
b. Anamnesis
c. Pemeriksaan fisik
d. Kriteria Diagnosis
e. Diagnosis Banding
f. Terapi
g. Edukasi
h. Prognosis
i. Kepustakaan
c. Penutup
SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan yang menggambarkan
dengan jelas tentang siapa melakukan apa, dimana, dan kapan . Penutup SPO
(halaman terakhir) berisi flow chart dengan menggunakan simbol kegiatan
sebagaimana pada program Visio, antara lain:
= mulai
= proses
= Alternatif
= Keputusan

= terminate/akhir
D. Tata Cara Penomoran SPO

1. Semua SPO harus diberi nomor
2. Rumah Sakit Umum Mamami membuat kebijakan untuk pemberian
nomor SPO
3. Pemberian nomor mengikuti tata persuratan RS dengan menggunakan
garis miring (/) atau dengan systim digit. Pemberian nomor dilakukan
secara sentral.
4. Kode-kode yang digunakan untuk pemberian nomor sebagai berikut :
a. Kode Unit Kerja : masing-masing unit kerja mempunyai kode sendiri
sendiri yang berbentuk angka.
b. Kode SPO : adalah didalam tata naskah persuratan RSUM yang
diberikan untuk SPO, kode yang digunakan adalah Huruf
c. Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO didalam Unit Kerja
d. Contoh penomoran SPO di instalasi Gawat Darurat :

02/CO1/SPO/2016
Penomoran dokumen
02/CO1/SPO/2016
Tahun Pembuatan SPO
Standard Prosedur Operasional
Kode Unit Gawat Darurat

No urut SPO
Daftar Identitas Unit Kerja di Lingkungan RSU Mamami sebagai berikut:
A Direktur

A01 Komite Medik
A01.1. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
A01.2. Sub Komite mutu Profesi
A01.3. Sub Komite Medik Kredensial
A02 Komite Keperawatan
A03 Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja RS (K3RS)
A04 Komite Pengendalin Infeksi
A05 Komite Keselamatan Pasien
A06 Komite Etik
A07 Komite Rekam Medik
A08 Satuan Pengendalian Internal
B Wakil Direktur
C Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
C01. Unit Gawat Darurat
CO2.Unit Rawat Jalan
CO3.Unit Rawat Inap
CO4. Unit Kamar Bersalin
CO5. Unit Laboratorium
CO6. Unit PPI
CO7. Unit Keperawatan
CO8. Unit Farmasi
CO9. Unit Kamar Bedah
C10. Unit Kamar Bedah
D Bidang Penunjang Medis
DO1. Unit Rekam Medis
DO2. Unit Pastoral Care
DO3. Unit Gizi
DO4. Unit IPRS
DO5. Unit Sanitasi
DO6. Unit Bina Program & Pelatihan
E Bidang Penunjang Non Medis
EO1. Unit Tata Usaha
EO2. Unit keuangan
EO3. Unit Ruang Duka
EO4. Unit Pemasaran dan Humas
EO5. Unit Perlengkapan & R.Tangga
EO6. Unit Security dan Ambulance

Format Halaman Pertama
Kotak 2.
PROSEDUR...........................
Kotak 3 Kotak 4 Kotak 5
R SR
No. Dokumen No. Revisi Halaman 1/........
R S U MAMAMI
Jln .W.Monginsidi No.3 Kupang rr ................. ..................
Kotak 6 Kotak 7 Kotak 8
STANDARD Tanggal terbit DITETAPKAN

PROSEDUR ......................... DIREKTUR,
OPERASIONAL
................................
Kotak 9 Kotak 10
PENGERTIAN 1.....
2......
Kotak 11 Kotak 12
Sebagai acuan penerapan langkah langkah

TUJUAN untuk ................................
Kotak 13 Kotak 14
KEBIJAKAN
Kotak 15 Kotak 16
1.........
PROSEDUR 2.......
3..........
Kotak 17 Kotak 18
1.........
UNIT TERKAIT 2.......
3..........
4 dst
Kotak 17 Kotak 18
1.........
DOKUMEN TERKAIT 2.......
3..........
4 dst

b. Untuk halaman kedua dan seterusnya :
PROSEDUR...........................
R SR
R S U MAMAMI No. Dokumen No. Revisi Halaman 2/........
Jln .W.Monginsidi No.3 Kupang rr ................. ..................
Kotak Heading (Kotak 1-8) dicetak pada halaman pertama

Kotak Heading (Kotak 1-5) dicetak pada setipa halaman berikutnya :
a. Kotak I (Logo dan nama RS)
Logo RS : Logo RSU Mamami
Nama RS : baris 1 : RSU Mamami
baris 2 : Kupang
Font : Arial 12
Posisi : rata tengah (center)
b. Kotak 2 (Judul SPO)
Dimulai dengan kata PROSEDUR/PEDOMAN PRAKTIS KLINIS dilanjutkan
dengan judul SPO.
Contoh : PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN OPERASI atau PEDOMAN
PRAKTIS KLINIS SECTIO CAESARIA
Buka : PEMBUATAN LAPORAN OPERASI atau SPO PEMBUATAN
LAPORAN OPERASI
Huruf kapital, Arial (Ukuran disesuaikan), bold rata tengah
c. Kotak 3 (nomor SPO)
Baris 1 : Kata Nomor tidak diikuti tanda titik dua (:)
Baris 2 : nomor SPO
Font : Arial (ukuran disesuaikan)

d. Kotak 4 (nomor revisi SPO)
Baris 1 : kata revisi tidak diikuti tanda titik dua (:)
Baris 2 : nomor menggunakan angka du digit, sesuai status revisi
SPO tersebut. Untuk dokumen baru diberinomor 00, dokumen revisi 01 dst
e. Kotak 5 (halaman)
Baris 1 : Kata halaman tidak diikuti tanda titik dua (:)
Baris 2 : diberi nomor dengan angka biasa (bukan angka romawi),
angka pertama menunjukkan nomor halaman dimaksud , angka kedua
menunjukkan jumlah total halaman, dipisahkan dengan tanda garis miring
(/), contoh halaman kedua dari lima halaman ditulis 2/5
f. Kotak 6 (Prosedur Tetap)
Diisi kata : STANDARD PROSEDUR OPERASIONAL
Huraf kapital , Arial (ukuran disesuaikan), bold, rata tengah (center)
g. Kotak 7 (tanggal terbit)
Baris 1 : kata tanggal terbit tidak dikuti tanda titik dua (:)
Baris 2 : Tanggal SPO diterbitkan, sesuai dengan tanggal
pemberlakuan SPO, tanggal ditulis denganangka, bulan ditulis dengan
lengkap dengan angka 4 digit. Contoh 2 Maret 2010, bukan 02-03-2010.
h. Kotak 8 (Pengesahan)
Khusus untuk halaman pertama berlaku ketentuan:
Baris 1 : kata ditetapkan tidak diikuti tanda titik dua (:)
Baris 2 : kata Direktur diikuti dengan tanda koma (,)
Baris 3-6 : ruang tanda tangan
Baris 7 : nama Direktur, ditulis lengkap dengan gelar sesuai
ketentuan Ejaan yang disempurnakan (EYD) tanpa diberi garis bawah.
Baris 8 : NIP/NIK Direktur, terdiri dari angka 18 digit, ditulis
disambung, antara kata NIP dengan angka tidak dipisahkan dengan tanda
titik dua (:) Contoh : NIP 195506131983031013

Font : Arial (Ukuran disesuaikan), Posisi rata tenga
i. Kotak isi (kotak 9-20)
a. Kotak 9
Ng istilah Ditulis PENGERTIAN
Hurup kapital, Arial 12, Bold rata kiri (align text left)
b. Kotak 10
Berisi penjelasan dan /atau definisi tentang yang mungkin sulit atau
menyebabkan salah pengertian;
Bila terdapat beberapa definisi, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3 dst
Font Arial 12, justify
c. Kotak 11
Ditulis : TUJUAN
Huruf kapital, Arial 12, Bold, rata kiri (align text left)
d. Kotak 12
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik
Kata Kunci : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk .............
Bila terdapat beberapa tujuan, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3 dst
Font Arial 12, Justify
e. Kotak 13
Ditulis : KEBIJAKAN
f. Kotak 14
Berisi kebijakan yang menjadi dasar dan garis besar dibuatnya SPO
tersebut.
Bila terdapat beberapa kebijakan, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3, dst
g. Kotak 15
Ditulis : PROSEDUR

Huruf kapital, Arial 12, Bold, rata kiri (Align Text Left)
h. Kotak 16
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesikan proses kerja tertentu,
staf/petugas yang berwenang, alat/formulir/fasilitas yang digunakan ,
Bila memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang
menyangkut unsur SIAPA, APA, DIMANA,KAPAN, dan
BAGAIMANA(who, what, where, when, How)
Langkah prosedur diawali nomor urut dengan angka 1,2,3 dst
Font Arial 12 ,justify
i. Kotak 17
Ditulis : UNIT TERKAIT
j. Kotak 18
Berisi unit unit kerja yang terkait dalam proses kerja tersebut.
Bila terdapat beberapa unit kerja terkait, diawalinomor urut dengan
angka 1,2,3 dst
k. Kotak 20
Berisi judul dokumen (SPO lain) yang terkait dengan proses kerja yang
diuraikan dalam SPO tersebut,
Bila terdapat beberapa SPO terkait, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3 dst
3. Program
Pengertian program, antara lain:
a. Sebuah rencana kegiatan/pekerjaan yang akan ilaksanakan termasuk
waktu kapan setiap kegiatan itu harus terjadi atau akan dilaksanakan
(Collin Cobuild English Language)
b. Sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegiatan, daftar tugas,
dsb (Logman)

c. Sebuah prosedur untuk menyelesaikan masalah (problem Solving),
termasuk pengumpulan data, memprosesnya dan presentasi hasilnya
(American Hertige Dictionary)
d. Sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan (Oxforf) Advanced
Learners Dictionary of current English).
e. Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah langkah yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga (Buku Pedoman
Perencanaan Strategis dan Pengukuran Kinerja yang dikeluarkan oleh
Kantor Menteri Negara Riset dan Teknologi RI, 1999)
Program merupakan rencana kegiatan, baik jangka pendek, menengah, maupun
panjang akan dilaksaakan disusun secara rinci sehingga secara jelas dapat
diketahui :
a. Langkah langkah dalam meaksanakan kegiatan;
b. Siapa yang melakukan kegiatan dan bagaimana melaksanakan
kegiatan,
c. Sasaran, tujuan, dan waktu pelaksanaan kegiatan dan digunakan untuk
mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
Bentuk Program terdiri dari :
a. Rencana Strategis (Renstra)
b. Rencana Kerja dan Anggaran (RKA)
c. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) atau Business Plan
d. Rencana kerja tahunan unit kerja
Sistematika Penulisan Program:
a. Pendahuluan, berisi hal hal yang bersifat umum yang terkait dengan
program
b. Latar Belakang, merupakan jutifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Dilengkap dengan data yang akurat dan mutakhir.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus merupakan tujuan program.
Tujuan umum adlah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci/specifik
d. Pembiayaan, berisi sumber dana yang digunakan, dilengkapi dengan
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
e. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan, adalah langkah langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program
tersebut.

f. Cara Melaksanakan Kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan
g. Sasaran, adalah target pertahun yang spesfik dan terukur untuk
mencapain program. Sasaran yang baik kriteria SMART
Specific ( Menggambarkan hasil yang spesifik yang
diinginkan dengan tolok ukur yang jelas)
Measurable (terukur dan dapat digunakan)
Aggressive but attainable (menantang tapi tetap dapat
dicapai)
Result oriented (hasil terukur, menspesifikasikan hasil yang
ingin dicapai)
Timebond (dapat dicapai dalam waktu relatif pendek ata
kurang dari satu tahun). Untuk program jangan menengah
dan jangka panjang (lebih dari 5 tahun). Dibuat sasaran
antara.
h. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan. Merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah langkah kegiatan. Untuk program tahunan,
jadwal yang dibuat adalah jadwal selama 1 tahun, sedangkan untuk
program jangka menengah dan jangka panjang. Dibuat jadwal sesuai
jangka waktu program dengan satuanwaktu tahun.
Contoh :
Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No Kegiatan
1 Pembentukan
Tim
2 Rapat Tim
3 Dst
i. Evaluasi Pelaksanaan dan Pelaporan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dalah kurun waktu/periode berapa lama
dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa saja yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporan disini adalah pelaporan
evaluasi, yaitu bagaimana membuat dan ditujukan kepada siapa
j. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan pencatatan menjelaskan
bagaimana melakukan pencatatan atau membuat dokumnetasi kegiatan

k. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan , serta kepada siapa saja
laporan tersebut ditujukan.
l. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
mnyeluruh, yaitu bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.
E. Sistem Penomoran Dokumen

Sistem penomoran dokumen regulasi tidak berbeda dengan sistem penomoran
naskah dinas yang telah ditetapkan pada Surat Keputusan Direktur RSU
Mamami tentang Pedoman Ketatausahaan di Lingkungan RSU Mamami, Namun
khusus untuk SPO ditetapkan sistem berbeda untuk memudahkan
pemilahannya.
Pada penomoran dokumen, ada yang menyertakan identitas unit kerja terkait
sebagai penanda penyusunnya. Seiiring dengan dinamika yang terjadi telah
dibentuk beberapa unit kerja baru atau perubahan nomenklatur unit kerja,
sehingga dilakukan penyesuaian identitas unit kerja sebagaimana yang
tercantum pada Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1673/MENKES/PER/XII?2005 tentang Organisasi dan Tata kerja Rumah Sakit
Umum Mamami
F. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a. Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b. Nomor dan tahun;
c. Tulisan Tentang;
d. Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b. Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasalpasal dan dikemukakan yang menyangkut

hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. Sanksi sanksi Hukum;
e. Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a. Tulisan Pihak ke
..;
b. Nama jabatan pihak-
pihak yang membuat
perjanjian;
c. Tanda tangan pihak-
pihak yang membuat
perjanjian;
d. Materai;
e. Nama jelas pihak-
pihak
penandatangan;
f. Pangkat dan NIP
bagi PNS;
g. Stempel
Jabatan/Instansi;
h. Saksi-saksi (nama
jelas dan

. Format naskah Perjanjian

Jl.W Monginsidi No. 03
TELP. 08113811012, 08113811013/381104
SURAT Perjanjian
NOMOR ........./........./........../.............
TENTANG
Pada hari ini .............., tanggal mmmmmmm bulan mmmmmm dan tahun
MMMM , bertempat di Mmmmmmmmmmkami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK ke II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
................................................
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
Meterai
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI SAKSI
1......................... (Tanda tangan)
2.......................... (Tanda tangan)
Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Umum Mamami
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSUM/DIR/III/2011
Tahun Pembuatan
Bulan Pembuatan
Singkatan Direktur
Rumah Sakit Umum Mamami
No urut penerbitan surat berdasarkan
jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;

d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Format Surat Biasa

TELP. 08113811012, 08113811013/381104
Mmmmmmmm............
Nomor : mmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmm
Mmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas

Tembusan :
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat keterangan terdiri logo
Rumah Sakit Umum Mamami
b. Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan tengah margin.
c. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan
ditengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2011
Tahun Pembuatan
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut surat berdasarkan
jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki

a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
Format Surat Keterangan

TELP. 08113811012, 08113811013/381104

Melayani dengan Sungguh, Merawat dengan Tulus,
Mengasihi penuh Ikhlas
SURAT KETERANGAN
NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Mamami menerangkan
bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Format Surat Keterangan
MMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmmmmmmm
Jabatan
NAMA JELAS
C. Surat Perintah
1) Kepala
a. Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b. Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin
c. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah
kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a. tempat dan tanggal surat perintah;
b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal Kapital,
c. paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah kiri
nama jabatan penanda tangan
d. tanda tangan pejabat yang
memerintahkan;
e. nama lengkap pejabat yang
menandatangani surat;

f. stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.

TELP. 08113811012,08113811013/381104
SURAT PERINTAH
NOMOR
Nama ( yang memberikan perintah) :

Format Naskah Surat Perintah
Jabatan :
MEMERINTAHKAN
Kepada : Melayani dengan Sungguh, Merawat dengan Tulus,
Mengasihi penuh Ikhlas
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmm
SURAT PERINTAH
NOMOR
Untuk
NAMA JELAS
Ditetapkan di
Pada tanggal ..
Jabatan,
NAMA JELAS
Tembusan56: Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;

(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.

TELP. 08113811012,08113811013/381104
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
NIK : Format Naskah Surat Cuti/Izin
Unit :
Dengan ini mengajukan permohonan
1. Cuti Tahunan 4. Izin
2. Cuti Besar 5. Dll
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal ..sampai dengan tanggal . Dan bekerja kembali

pada tanggal .
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat
Telepon
Kupang.
Menyetujui Hormat saya,
Atasan Langsung
Nama Jelas Nama Jelas
Mengetahui,
Nama Jelas
No Jenis Cuti/Izin Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a. tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b. tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
c. Materai
kumaterai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1. Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2. Materai ditempel di tempat pemberi kuasa

TELP. 08113811012, 08113811013/381104
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya disebut pemberi Kuasa:

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No.KTP :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa:
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana umumnya.

Mmmmm........................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Meterai
Nama Jelas Nama Jelas
. F. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

TELP. 08113811012,08113811013/381104
Nomor Format Naskah Surat Undangan

:mmmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
BAB III
PROSEDUR PENYUSUNAN DOKUMEN REGULASI
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari / tanggal :
Pukul :
Proses penyusunan
Tempat : konsep dokumen regulasi harus memenuhi kaidah
Acara penyusunan: naskah dinas, yaitu :
sebagaimana
1. Konsep dokumen regulasi disusun /disiapkan kepada pimpinan
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Setiap konsep dokumen regulasi yang diajukan kepda pimpinan, dilengkapi
mmmmmmmm
dengan verbal konsep sebagai bukti koordinasi dan persetujuan dan wajib terlebih
mmmm dahulu ditetliti oleh pejabat tata usaha mengenai :
a. Isi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
Nama Jabatan
Nama Jelas
b. Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar, dan
c. Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Dalam persetujuan konsep, harus diperhatikan hal hal sebagai berikut :
1. Apabila isi naskah dan lampirannya menyangkut lebih dari satu unit
kerja, verbal konsep harus terlebih dahulu diedarkan dan disetujui oleh
pejabat pejabat dari unit terkait.
2. Setiap verbal konsep Peraturan dan Pedoman, terlebih dulu diteliti oleh
Kepala Subbagian Perundang undangan dan Ketertiban dan Kemitraan
selaku pejabat yang membidangi peraturan perundangan.
f. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

Format Surat PanggilanTELP.
08113811012,08113811013/381104
Nomor :mmmmmmmmmmmmm
Sifat :mmmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Rumah Sakit Umum Mamami
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
mmmmmmmmmm
g. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Demikian untuk dilaksanakan
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress;
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan, TELP. 08113811012,08113811013/381104
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
MEMORANDUM
Mmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Format Naskah Memorandum
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan

h. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress
b. Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c. Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital
d. Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris dibawah
tentang
di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b. peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c. pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d. informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;

c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani;
e. stempel.

TELP. 08113811012,08113811013/381104
Format Naskah Pengumuman
PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmm
mmmmmmmmm
Ditetapkan di .............
Pada tanggal .......................
Nama Jabatan,
b. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
N A M A JELAS

1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan
jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a. Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b. Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c. Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d. Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.
FORMAT SAMPUL LAPORAN
JUDUL LAPORAN
K. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a. Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b. Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c. Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat
d. Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e. Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a. nomor urut,
b. jenis naskah dinas yang dikirim,
c. banyaknya naskah/barang, dan
d. keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a. nama jabatan pembuat pengantar,
b. tanda tangan,
c. nama dan
d. stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a. tempat dan tanggal penerimaan,
b. nama jabatan penerima,
c. tanda tangan,
d. nama dan
e. stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap
dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim
FORMAT SURAT PENGANTAR
Kepada Yth

Mmmmmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR .............
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ............................

Yang menerima
Jabatan Jabatan
Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1. Tanggal diterimanya surat;
2. Diteruskan kepada;
3. Catatan
4. Para atasan
Format Lembar Disposisi
Tanggal Diteruskan Kepada Catatan Paraf
Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a.Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
b.tanggal, bulan, dan tahun;
a.Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
b.Kegiatan yang dilaksanakan;
c.Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat

c.Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a. Nama tempat;
b. Tanggal, bulan, tahun;
c. Tanda tangan para pihak;
d. Nama jelas penanda tangan;
e. Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

TELP. 08113811012,08113811013/381104
BERITA ACARA
Format Berita Acara

TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Mmmmmmmmmmmmmm.......
PIHAK ke II PIHAK ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

m. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a. judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b. telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a. Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b. Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c. Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d. Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e. Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak
atau jalan keluar.
f. Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap

d) tembusan.

TELP. 08113811012,08113811013/381104
Kepada :mmmmmmmmmmmmm
Dari :mmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmmmmmmm
Perihal : Mmmmmmmmmmmmm
.
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
O. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a. Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ;
c. Tulisan Tentang ;
Tembusan
d.: Nama / Judul Rekomendasi.
1. Mmmmmmmmmmm
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama Jelas;
e. Stempel jabatan/instansi.
Format naskah Rekomendasi

TELP. 08113811012,08113811013/381104
REKOMENDASI
NOMOR ........
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas: TELP. 08113811012,08113811013/381104
1. a.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kepala Daftar hadir terdiri atas:
a. Tulisan Daftar hadir ditempatkan ditengah tengah lembar naskah;
b.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Tempat , Hari , Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
Sebelah Kiri. DAFTAR HADIR
Mmmmmmmmmmmmmm.......
2. Isi daftar hadir terdiri atas: NAMA JABATAN
a. Kolom
Hari/Tanggal : nomor urut,
Waktub. Kolom: Nama
Acara c. Kolom
: Jabatan
d. Kolom Tanda Tangan/Paraf
No Nama Jabatan Tanda Tangan

P. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan Sertifikat Pelatihan
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.

BAB III
PROSEDUR PENYUSUNAN DOKUMEN REGULASI
Proses penyusunan konsep dokumen regulasi harus memenuhi kaidah
sebagaimana penyusunan naskah dinas, yaitu :
1. konsep dokumen regulasi disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai;
2. setiap konsep dokumen regulasi yang diajukan kepada pimpinan,
dilengkapi dengan verbal konsep sebagai bukti koordinasi dan
persetujuan dan wajib terlebih dahulu diteliti oleh pejabat tata usaha
mengenai :
a. isi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan,
b. redaksi, seduai dengan penggunaan bahasa indonesia yang baik
dan benar, dan
c. bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
Diselesaikan
Diselesaikan
Contoh verbal konsep dokumen regulasi : oleh
oleh unit
unit
pengolah
pengolah
diisi
diisi
YAYASAN MAMAMI dengan
dengan
RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI nama
nama unit
unit
kerja
kerja yang
yang
Diselesaikan oleh unit pengolah: menyusun
menyusun
Unit keuangan konsep
konsep
Diperiksa oleh Kabag TU
Judul konsep dokumen regulasi:

Surat Keputusan Tarif Pelayanan Transportasi RSUM
Kasubbag Perundang-undangan &

1 Ketertiban
............................................................................
2 Kepala Bagian Tata Usaha ...........................................................................
3 Wakil Direktur Umum & Keuangan ...........................................................................
Ditetapkan, di .........
Direktur RSUM
Nama Jelas

Dalam persetujuan konsep, harus diperhatikan hal hal sebagai berikut :
3. Apabila isi naskah dan lampirannya menyangkut lebih dari satu unit kerja, verbal
konsep harus terlebih dahulu diedarkan dan disetujui oleh pejabat pejabat dari
unit terkait.
4. Setiap verbal konsep Peraturan dan Pedoman, terlebih dulu diteliti oleh Kepala
Subbagian Perundang undangan dan Ketertiban dan Kemitraan selaku pejabat
yang membidangi peraturan perundangan.
5. Verbal konsep Peraturan dan Pedoman yang berkaitan dengan pelayanan,
terlebih dahulu disetujui oleh Wakil Direktur Medik dan Keperawatan.
6. Verbal konsep Peraturan dan Pedoman yang berkaitan dengan pelayanan,
terlebih dahulu disetujui oleh Wakil Direktur Medik dan Keperawatan.
7. Verbal konsep Peraturan dan Pedoman yang berkaitan dengan Pendidikan dan
Pelatihan, terlebih dahulu disetujui oleh Wakil Direktur Profesi dan penelitian.
8. Verbal konsep Peraturan dan Pedoman yang berkaitan dengan keuangan, dan
kepegawaian dan perencanaan terlebih dahulu disetujui oleh Wakil Direktur
Umum dan Keuangan.
9. Verbal konsep Peraturan dan Pedoman yang berkaitan dengan layanan umum,
terlebih dahulu disetujui oleh Wakil Direktur Umum dan Keuangan.
10. Verbal konsep surat yang berkaitan dengan hukum, terlebih dulu disetujui
oleh Ketua / Wakil Ketua Komite Etik dan Hukum.
11. Pada setiap lembar konsep terakhir, wajib dibubuhi paraf oleh pejabat unit
kerja penyusun konsep di pojok kiri bawah.
12. Sebagai tanda persetujuan konsep dokumen regulasi, pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas, wajib membubuhkan paraf pada
verbal konsep dokumen regulasi.
13. Naskah dokumen regulasi yang telah disetujui oleh pejabat penanda
tangan, maka setiap halaman naskah dinas dan lampiran harus diparaf oleh
pejabat tata usaha dari pejabat penanda tangan tersebut. Untuk naskah Peraturan
dan Pedoman, harus diparaf oleh minimal pejabat
C. Registrasi
1. Setelah naskah dokumen regulasi mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang, konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah serta
tanggal. Registrasi dokumen regulasi dilakukan di Unit Kearsipan RSU
Mamami , yaitu Unit Tata Usaha.
D. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit
pengolahan untuk dinet (finalisasi). Net asli setiap verbal

peraturan/regulasi, kecuali dalam hal pengangkatan pegawai, dilakukan
oleh Unit Tata USaha
Beberapa hal harus diperhatikan dalam pengetikan naskah :
1. Ukuran dan Jenis Kertas
a. Ukuran
Ukuran kertas yang digunakan adalah folio/F4 (216 x 330 mm)
b. Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih (70-80 gram)
2. Kop Surat
Setiap dokumen regulasi berupa Peraturan, Pedoman/Penduan, dan Program,
menggunakan kop surat pada lembar pertama penetapannya. Kop surat yang
digunakan adalah kop surat asli, bukan hasil Fotocopyan.
3. Bentuk Huruf (font)

Setiap tulisan naskah peraturan/regulasi, yang pengetikannya menggunakan
komputer, menggunakan bentuk huruf Bookman Old Style dengan ukuran 11
12 dan spasi 1 1,5.
4. Ruang Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Penentuan
ruang tepi bersifat fleksibel, dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
a. ruang tepi atas (top margin), apabila menggunakan kop naskah dinas 2 spasi
di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas sekurang kurangnya 2
cm dari tepi atas kertas,
b. ruang tepi bawah (bottom margin) sekurang kurangnya 2,5 cm dari tepi
bawah kertas,
c. ruang tepi kiri (left margin) sekurang kurangnya 3 cm dari tepi kiri atas,
d. ruang tepi kanan (right margin) sekurang kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
E. Kewenangan Penetapan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani regulasi RS berupa
Peraturan, Pedoman/Panduan, Rencana Strategis, Rencana Bisnis dan Anggaran
RS, Rencana Kerja dan Anggaran Daerah dan Lembaga (RKAKL) RS, Standar
Prosedur Operasional (SPO), adalah Direktur.
Sementara untuk regulasi unit kerja, berupa Panduan, dan Program Tahunan,
ditetapkan oleh Pimpinan teknis terkait.

Sebelum ditetapkan, net dokumen regulasi terlebih dulu diteliti dan diparaf oleh
pejabat yang berwenang.
Pembubuhan paraf pada net naskah dokumen regulasi dilakukan oleh:

1. Pejabat dua tingkat di bawah pejabat penanda tangan di sebelah kanan nama
pejabat,
2. Pejabat satu tingkat di bawah pejabat penanda tangan di sebelah kiri nama
jabatan.
Pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar naskah dinas yang menjadi

arsip, bukan pada lembar naskah dinas yang didistribusikan.
Contoh pembubuhan paraf
1. Dokumen regulasi yang ditandatangani oleh Direktur di lingkungan wadir dan

Keperawatan, paraf terlebih dulu dilakukan oleh Kepala Bidang Penunjang Non
Medis/Penunjang Medis atau Kepala Bidang Medis dan Keperawatan di akhir
nama jabatan, dan Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan di awal
nama jabatan penanda tangan.
Paraf
Paraf Wakil
Wakil Direktur
Direktur Direktur,
Keperawatan
Keperawatan (es.2b)
(es.2b)
Paraf kepala Unit Paraf

Paraf Ka.
Ka. Bidang
Bidang
(eselon 4) Dr. Yuli B Suddin, MSc .PH (eselon
(eselon 3)
3)
2. Dokumen regulasi yang ditandatangani oleh Direktur di lingkungan Wadir Diklit
paraf terlebih dulu dilakukan oleh Kepala Bidang di akhir nama jabatan, dan
Wadir di awal nama jabatan penanda tangan.
Paraf
Paraf Wakil
Wakil direktur
direktur Direktur,
Paraf
Paraf Kepala
Kepala
Dr. Yuli B Suddin, MSc .PH Bidang/
Bidang/
Instalasi
Instalasi
3. Dokumen regulasi yang ditandatangani oleh Direktur di lingkungan Wadir Umum

dan Keuangan, paraf terlebih dulu dilakukan oleh Kepala bagian Umum di akhir
nama jabatan, dan Direktur dan Operasional di awal nama jabatan penanda
tangan.
Paraf Paraf
Paraf Kepala
Kepala
Paraf Wakil
Wakil
Direktur Bagian
Bagian
Direktur
umum
umum dan
dan
Keuangan
Keuangan

4. Dokumen regulasi yang ditandatangani oleh Direktur di lingkungan Wakil Direktur
Penunjang Medis, paraf terlebih dulu dilakukan oleh Kepala Bidang Penunjang
Medis di akhir nama jabatan, dan Wakil Direktur Penunjang Medis di awal nama
jabatan penanda tangan.
Paraf
Paraf Wkl
Wkl
Direktur
Direktur Direktur ,
Penunjang
Penunjang
medis
medis Kepala
Kepala
Bidang
Bidang
Dr. Yuli B Suddin, MSc .PH penunjang
penunjang
medis
medis
5. Dokumen regulasi yang ditandatangani oleh Wakil Direktur Yan Medik dan
Keperawatan di lingkungan wadir yan Medik dan Keperawatan, paraf terlebih
dulu dilakukan oleh Kepala Seksi di akhir nama jabatan, dan Kapala
Bidang/Instalasi di awal nama jabatan penanda tangan.
Paraf Kepala Wadir Direktur

Bidang/ Pelayanan Medik dan Keperawatan,
Instalasi
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Paraf Kepala

Seksi
NIP. .................
6. Dokumen regulasi yang ditandatangani oleh Wakil Direktur Pendidikan dan

Penelitian di lingkungan Wakil Direktur Pendidikan & Penelitian, paraf terlebih
dulu dilakukan oleh Kepala Bidang di akhir nama jabatan, dan Kepala Seksi di
awal nama jabatan penanda tangan.
Wakil Direktur
Paraf Kepala Pendidikan Profesi & Penelitian
Bidang
Paraf Kepala
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Seksi
NIP. .....................
7. Dokumen regulasi yang ditandatangani oleh Wakil Direktur Umum dan

Keuangan di lingkungan Wakil Direktur Umum dan Keuangan, paraf terlebih dulu
dilakukan oleh Kepala Subbagian di akhir nama jabatan, dan Kepala Bagian di
Wakil Direktur
Paraf Kepala Umum dan Keuangan,
Bagian
Paraf Kepala
xxxxxxxxxxxxxxxxxx. Subbagian

NIP.......................
8. Dokumen regulasi yang ditandatangani oleh Wakil Direktur Penunjang medis di

lingkungan wakil Direktur Penunjang medis, paraf terlebih dulu dilakukan oleh
Kepala Subbagian di akhir nama jabatan, dan Kepala Bagian di awal nama
Wakil Direktur
Paraf Kepala Penunjang Medis
Bidang
Paraf Kepala
Xxxxxxxxxxxx Seksi
NIP.....
1. Dokumen regulasi yang ditandatangani oleh Wakil Direktur Yan Medik dan
Keperawatan di lingkungan wadir yan Medik dan Keperawatan, paraf terlebih
dulu dilakukan oleh Kepala Seksi di akhir nama jabatan, dan Kapala
Bidang/Instalasi di awal nama jabatan penanda tangan.
Paraf Kepala Wadir Direktur

Bidang/ Pelayanan Medik dan Keperawatan,
Instalasi
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Paraf Kepala

Seksi
NIP. .................
2. Dokumen regulasi yang ditandatangani oleh Wakil Direktur Pendidikan dan

Penelitian di lingkungan Wakil Direktur Pendidikan & Penelitian, paraf terlebih
dulu dilakukan oleh Kepala Bidang di akhir nama jabatan, dan Kepala Seksi di
Wakil Direktur
Paraf Kepala Pendidikan Profesi & Penelitian
Bidang
Paraf Kepala
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Seksi
NIP. .....................
3. Dokumen regulasi yang ditandatangani oleh Wakil Direktur Umum dan

Keuangan di lingkungan Wakil Direktur Umum dan Keuangan, paraf terlebih dulu
dilakukan oleh Kepala Subbagian di akhir nama jabatan, dan Kepala Bagian di
Wakil Direktur
Paraf Kepala Umum dan Keuangan,
Bagian
Paraf Kepala
xxxxxxxxxxxxxxxxxx. Subbagian
NIP.......................

4. Dokumen regulasi yang ditandatangani oleh Wakil Direktur Penunjang medis di
lingkungan wakil Direktur Penunjang medis, paraf terlebih dulu dilakukan oleh
Kepala Subbagian di akhir nama jabatan, dan Kepala Bagian di awal nama
Wakil Direktur
Paraf Kepala Penunjang Medis
Bidang
Paraf Kepala
Xxxxxxxxxxxx Seksi
NIP.....
Tinta yang digunakan untuk penulisan naskah berwarna hitam, sedangkan warna
tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan berwarna biru tua.
F. Penggunaan Logo dan Cap Dinas

Logo
RSUM diletakkan di kepala (kop) surat dinas dan pada Lembar Pemisah. Cap
/stempel jabatan (Direktur) digunakan hanya untuk menyertai tanda tangan Direktur
atau pelaksana harian (Plh.) Direktur apabila Direktur sedang berhalangan/ tidak
ada.
Cap/stempel instansi RSUM, digunakan untuk menyertai tanda tangan pejabat
struktural dan penjabat nonstruktural selain Direktur;
Gambar 1 gambar 2
G. Pembuatan Buku Dokumen regulasi

Master dokumen regulasi menggunakan kertas HVS 70 80 gr ukuran folio (F4).
Dokumen regulasi dapat dibuat ke dalam bentuk buku, dan guna keseragaman serta
keserasian dokumentasi dokumen regulasi di RSUM, ditetapkan ukuran buku dan
warna sampul/cover setiap jenis dokumen regulasi, yaitu:
1. Kertas yang digunakan untuk naskah dokumen regulasi adalah HVS warna
putih 70 80 gr berukuran B5 (18,2 cm x 25,7 cm).
2. Warna sampul/cover penjilidan buku dokumen regulasi adalah sebagai berikut:
No. Jenis Dokumen Warna Sampul/Cover Buku Penjilidan

regulasi Spiral
1 Peraturan, Pedoman, Biru Softcover/
Panduan Hard Cover
2 Standar Prosedur
Merah Tua Hardcover
Operasional
3 Program/ Laporan :
- Tahunan Softcover
- 5 tahunan atau Hijau Tua
Hardcover
lebih

H. Pendistribusian
Dalam rangka memenuhi asas keamanan, pendistribusian dokumen regulasi harus
terkendali. Untuk itu ditetapkan Petugas Pengendali Dokumen pada tingkat rumah
sakit hingga unit kerja. Mengingat bahwa dokumen regulasi merupakan naskah
regulasi, maka sebagai Petugas Pengendalian Dokumen RSUM adalah Kepala
Bidang Penunjang Non Medis Setiap unit kerja harus menunjuk Petugas Pengendali
Dokumen dan disampaikan ke Petugas Pengendali Dokumen RSUM
1. Petugas Pengedali Dokumen unit kerja mengisi log Distribusi Dokumen regulasi
RSUM dengan Daftar Pemegang Dokumen dan bila diperlukan dapat ditambah unit
kerja/institusi di luar Daftar Pemegang Dokumen.
2. Master dokumen diperbanyak sesuai jumlah unit kerja yang tercatat pada log
distribusi dokumen regulasi.
3. Salinan master dokumen regulasi yang akan didistribusikan kepada unit kerja Daftar
Pemegang Dokumen dibubuhi stempel Dokumen Terkendali Salinan ke.... (sesuai
urutan Daftar Pemegang Dokumen).
4. Salinan master dokumen regulasi yang akan didistribusikan kepada unit kerja di luar
Daftar Pemegang Dokumen dibubuhi stempel Dokumen Tidak Tekendali Salinan
ke.... (sesuai urutan).
5. Bila salinan master dokumen regulasi yang didistribusikan merupakan dokumen
revisi, maka salinan master dokumen sebelumnya ditarik dari unit kerja Daftar
Pemegang Dokumen oleh unit kerja pengendali/pembuat dokumen regulasi.
Selanjutnya dokumen regulasi yang tidak berlaku dibubuhi stempel Dokumen
Obsolet dan diserahkan ke Petugas Pengendali Dokumen RSUM sebagai dasar
pemutakhiran Log Dokumen regulasi RSUM
6. Proses distribusi/serah terima salinan dokumen regulasi dibuktikan dengan
pembubuhan nama dan paraf penerima serta tanggal penerimaan pada buku
ekspedisi pengiriman.

BAB. IV
PENUTUP
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Direktur ini, sepanjang mengenai teknis
pelaksanaannya diatur lebih lanjut dalam buku Panduan di masing-masing Unit di
lingkungan RSUM, atau akan dilakukan Revisi pada edisi berikutnya.
Kupang, 7 Oktober 2016
Direktur,

Dr. Yuli B Suddin

Pedoman Tata Naskah Mamami

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Mamami

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN UMUM

TATA NASKAH RSU MAMAMI

RSU MAMAMI KUPANG

2 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

3 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

BAB. IV. PENUTUP......................................................................................................................................................89

4 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN UNTUK REGULASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

Menimbang: a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan keseragaman

Mengingat : 1. Undang-Undang RI. Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

5 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

Dr. Yuli B.Suddin MSc.PH

6 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

7 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

BAB II TATA NASKAH DOKUMEN

BAB III PROSEDUR PENYUSUNAN DOKUMEN

8 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RSU Mamami diperlukan dalam

B. Maksud dan Tujuan

9 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

10 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

11 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

Penyusunan dokumen memperhatikan prinsip :

1. SEDERHANA : Tidak berbelit, jelas, teliti, tepat, akurat, singkat , lengkap

B. Jenis dan format Dokumen

12 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

a. judul Keputusan memuat keterangan mengenai jenis, nomor, tahun

b. nama Keputusan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi Surat

c. judul ditulis seluruhnya dengan huruf capital yang diletakkkan ditengah

A. pembukaan keputusan terdiri dari hal-hal berikut:

a. Frase DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditulis

b. nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan ditulis seluruhnya

c. konsiderans diawali dengan kata menimbang

1) konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok pokok pikiran

2) pokok-pokok pikiran dan konsiderans memuat unsur yuridis, dan

3) pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa keputusan

4) jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran dirumuskan

13 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

d. Dasar hukum diawali dengan kata mengingat

1) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan Keputusan.

2) Surat Keputusan perundang-undangan yang digunakan sebagai

3) jika jumlah Surat Keputusan perundang-undangan yang dijadikan

4) Undang Undang dan Surat Keputusan pemerintah perlu dilengkapi

e. Dictum terdiri dari :

1) kata MEMUTUSKAN yang tertulis seluruhnya dengan huruf kapital

2) kata menetapkan yang dicantumkan sesudah kata memutuskan

Bagian batang tubuh keputusan terdiri dari :

a) Semua subtansi Surat Keputusan yang dirumuskan dalam pasal-pasal;

14 Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungn RSU Mamami

Bagian kaki terdiri dari:

a) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan

c) tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan;

d) nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, ditulis dengan

a) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan sebelum digandakan dan

b) Pengabsahan dicantumkan dibawah ruang tanda tangan sebelah kiri bawah,

Surat Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang

7. Hal yang perlu diperhatikan