MEDICATIONERROR

APOTEKER
APOTEKER SALAH
SALAH BERI
BERI OBAT,
OBAT,
PENSIUNAN
PENSIUNAN INI
INI MENINGGAL
MENINGGAL BEBERAPA
BEBERAPA HARI
HARI KEMUDIAN
KEMUDIAN

Disusunoleh: SelfiTrianaPutri (201410410311162)
RimaDwiCahyani (201410410311163)

 Definition JENIS Cases Prevention
Definition JENIS Cases Prevention

Medication Error

Medicaton error adalah kejadian yang

merugikan pasien akibat pemakaian obat,
selama dalam penanganan tenaga
kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah
(Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1027/MENKES/SK/IX/2004).
Definition JENIS Cases Prevention
Definition JENIS Cases Prevention

Medication
Error
Definition JENIS Cases Prevention
Definition JENIS Cases Prevention

Depkes RI, 2014

 Definition JENIS Cases Prevention
Definition JENIS Cases Prevention

APOTEKERSALAHBERIOBAT,
PENSIUNANINIMENINGGALBEBERAPA
HARIKEMUDIAN

Birmingham, pasien bernama EdlieGeorgeMasterssungguh tragis. Ia meninggal beberapa hari setelah apoteker langganannya
keliru memberikan obat resep.

Masters yang merupakan seorang pensiunan ini awalnya meminta parasetamoluntuk meredakannyeripadakakinyayang
sakit. Tak sanggup berjalan untuk membeli obat, ia pun menelepon apotek di area dekat rumahnya untuk memesan obat.

Sang apoteker yang bertugas kala itu, Matthew Hurcomb,menerima resep tersebut. Ia datang beberapa jam kemudian, tapi
kemudian tak ada jawaban dari rumah Masters. Hurcomb pun kembali ke apotek. Malam harinya, Hurcomb berniat mengantarkan
kembali obat pesanan ke rumah Masters. Namunsayangnya,iakelirumengambilobatdantakmemeriksanamapasienyang
tertera.

Alih-alih parasetamol, Hurcomb justru memberikan obat Verapamil. Obat ini sendiri biasanya diresepkan untuk mengobati
tekanandarahtinggi.Ketika kemudian Hurcomb menyadari kesalahannya, ia kembali melaju ke rumah Masters dan
meyakinkannya bahwa meskipun salah tapi obatVerapamiltersebuttidakakanmemberiefekyangmerugikan.

Namun beberapa jam kemudian MastersmengeluhsesaknapasdandilarikankeBirminghamCityHospitalkeesokanharinya.

Tragisnya, kakek dari 8 orang cucu ini meninggal dunia sekitar lima hari kemudian karena kerusakanpadaginjalnya.

Koroner setempat menyatakan Masters meninggal sebagai akibat dari adanyainteraksiantaraVerapamildanobat-obatanyang

biasanyaiakonsumsi.
Definition JENIS Cases Prevention
Definition JENIS Cases Prevention

SEHARUSNYA
SEHARUSNYA

NAMUN DIBERI
NAMUN DIBERI
 Definition JENIS Cases Prevention
Definition JENIS Cases Prevention

MEKANISME :
Menghambat prostaglandin di SSP tetapi tidak memiliki
efek anti-inflamasi di pinggiran; Mengurangi demam
melalui tindakan langsung pada pusat pengatur panas
hipotalamus.
INDIKASI :
Bantuan rasa sakit ringan sampai sedang; Pengobatan
demam Penggunaan tanpa label: profilaksis demam dan
demam setelah vaksinasI
KONTRAINDIKASI :
Hipersensitivitas terhadap asetaminofen atau komponen
rumusan
(A To Z Drug Fact)
 Definition JENIS Cases Prevention
Definition JENIS Cases Prevention

Mekanisme :
Menghambat pergerakan ion kalsium melintasi membran sel sehingga
terjadi depresi kontraksi mekanis otot polos miokard dan vaskular serta
depresi formasi impuls (otomatisitas) dan kecepatan konduksi.
Indikasi :
Oral: Pengobatan adjunctive dengan digitalis untuk mengendalikan laju
ventrikel saat istirahat dan selama stres pada flutter atrium atau fibrilasi;
Profilaksis tachycardia supraventrikular paroksismal repetitif (PSVT);
Pengelolaan hipertensi esensial.
Sustained released : Pengelolaan hipertensi esensial.
Parenteral: Konversi cepat PSVT ke ritme sinus; Kontrol sementara laju
ventrikel cepat pada atrial flutter atau fibrillation.
Pengobatan sakit kepala migrain dan cluster; Pengobatan kardiomiopati
hipertrofik
EfekSamping:NafasPendek
(A To Z Drug Fact)
 Definition JENIS Cases Prevention
Definition JENIS Cases Prevention

ANALISAKASUS
Berdasarkan dari kasus yang terjadi bahwa terjadi medication error
(pharmaceutical error), yaitu kesalahan pemberian obat yang
dilakukan oleh apoteker. Kasus ini termasuk dalam kategori
DISPENSING error, yaitu apoteker salah dalam pengambilan obat di
Apotek serta tidak mengecek dengan tepat, sehingga terjadilah
kesalahan memberikan obat kepada pasien.

Kasus ini merupakan jenis medication error look like sound like yaitu
kasus termasuk kasus looklike,sehingga indikasi obat menjadi tidak
tepat lagi.
 Definition JENIS Cases Prevention
Definition JENIS Cases Prevention

Mencegah Resiko Kesalahan

Mengelola laporanmedication error
Penerapan prosedur double checking pada proses pemberian obat, yang
meliputi kelengkapan permintaan, ketepatan etiket, aturan pakai,
pemeriksaan kesesuaian resep terhadap obat, kesesuaian resep terhadap
isi etiket dengan harapan medication error dapat diketahui sebelum obat
sampai kepada pasien.
Perlu adanya pengkondisian jumlah tenaga kefarmasian yang bertugas
berdasarkan pada jam kerja yang mempunyai banyak pasien.
Melakukan kegiatan MonitoringdanEvaluasi
 Definition JENIS Cases Prevention
Definition JENIS Cases Prevention

Peranapoteker
Peran apoteker dalam mewujudkan keselamatan
pasien meliputi dua aspek yaitu aspek manajemen dan
aspek klinik.
Aspek manajemen meliputi pemilihan perbekalan
farmasi, pengadaan, penerimaan, penyimpanan
dan distribusi, alur pelayanan, sistem pengendalian
(misalnya memanfaatkan IT).
Aspek klinik meliputi skrining permintaan obat
(resep atau bebas), penyiapan obat dan obat khusus,
penyerahan dan pemberian informasi obat,
konseling, monitoring dan evaluasi.
 TERIMAKASIH

TERIMA KASIH