HISTORY

TAKING
KOORDINATOR PENDIDIKAN
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT
DALAM FK UNUD/RS SANGLAH
DENPASAR
2008
 RIWAYAT
PENYAKIT
ANAMNESIS
 Rekaman Riwayat Medik pada Catatan
Seorang Penderita Adalah Dokumen Resmi
Rekam/Catat
Nama depan penderita (first name)
Nama akhir penderita (last name)
Tanggal lahir penderita
Tanggal saat ini (hh/bb/tt)
Waktu
Tanda tangan
 Ingat Anda Mungkin Mempertahankan
Catatan Anda Di Pengadilan
Gunakan tinta hitam
Tulis dengan Jelas
Jangan menggunakan kata-kata yang
tidak umum digunakan
Jangan menulis komentar bernada humor
Jangan kembali dan merubah apa yang
anda telah tulis: bahkan (terutama) bila
sesuatunya salah
 Taking a History
Mulai dengan memperkenalkan diri sendiri
Selamat malam, nama saya. . . .
Jelaskan bagaimana anda sehatnya anda
saat ini
Periksa identitas penderita
silahkan jelaskan nama anda
dan tanggal lahir anda

Cari tahu kenapa penderita datang

masalah apa yang sedang anda hadapi?
 Broad Heading
Keluhan saat ini
Riwayat keluhan saat ini
Riwayat medik/bedah terdahulu
Riwayat pengobatan yang sekarang dan
yang lalu
Alergi dan sensitivitas
Riwayat keluarga
Riwayat sosial
Review sistem
 Keluhan Saat Ini
Kelainan apa yang dirasakan penderita
- Usahakan dengan kata-kata penderita
Selanjutnya tanyakan secara detail (Sacred Seven)
Onset Kronologis
Lokasi Faktor memperberat/
Kualitas memperingan
Kuantitas Keluhan lain/penyerta
 Riwayat Penyakit Dahulu
Berbagai derajat keakuratan ingatan penderita tentang
penyakit dahulu. Beberapa dapat tanggal pasti dan
menjelaskan permasalahan yang dihadapi sebelumnya,
lainnya tidak jelas dan tidk pasti terhadap apa yang telah
terjadi
Sebaik mungkin anda dapatkan riwayat penyakit serius
sebelumnya, bila mungkin dengan tanggal. Keseriusan
adalah subyektif dan sebaiknya disesuaikan dengan
penderita dan diri anda sendiri. Ungkap segala informasi
untuk mencoba dan menetapkan apakah penyakit
tersebut disuport oleh tes diagnostik atau pemeriksaan
diagnostik
 Riwayat Penyakit Dahulu ..2
Pertimbangkan
Kejadian life treathening dimasa llu
Keadaan kronik yang membutuhkan perawatan terus
menerus
Riwayat kanker sebelumnya
Keadaan yang dipengarui oleh lifestyle
Khusus tanyakan tentang
Diabetes
Hipertensi
Epilepsi
Asma
Penyakit arteri koroner
 Riwayat Operasi Sebelumnya
Catatan operasi sebelumnya
Bahkan yang sepele, operasi minor mungkin bermakna
bila operasi tahi lalat simpel beberapa tahun sebelumnya
akan menjadi melanoma maligna yang bertanggung
jawab terhadap penyakit penderita sekarang ini
Menanyakan Tentang
Tanggal Untuk wnita termasuk
operasi caesar
Tipe operasinya Tanyakan tentang
kecelakaan berat /
Alasan operasi trauma
Rumah sakit tempat dilakukannya operasi
 Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan merupakan komponen
esensi dari history taking
Termasuk obat yang dikonsumsi dimasa lalu,
pengobatan terakhir dan kemungkinan rencana
pengobatan mendatang
Banyak penderita mungkin tidak tahu nama
obatnya atau mungkin tidak diberitahukan
namanya
Meskipun demikian, banyak yang mendapat
resep obat ulangan dari dokter sebelumnya
Banyak dari pasien tahu peruntukan obat yang
diminum
 Riwayat Pengobatan ..2
Banyak penderita tidak menyamakan obat
yang diberi di warung atau herbal dengan
pengobatan dan perlu dispesifikasi
tentang obat-obat tersebut
Bahkan banyak obat-obat bebas itu
memiliki potensi efek-samping atau
interaksi serius
 Alergi dan Sensitivitas
Suatu alergi atau sensitivitas yang pasien
nyatakan harus dicatat
Bahan/substansi yang menyebabkan
alergi harus diidentifikasi
Jnis reaksi yang dialami juga harus dicatat
 Alergi dan Sensitivitas ..2
Pertanyaan tentang sensitivitas sebaiknya
meliputi
Obat obat resep dokter atau obat bebas
Reaksi lokal misal reaksi pada kulit
Produk Dagang misal sabun, parfum, dll
Binatang peliharaan dan binatang lainnya
Atmospheric irritants dan polutant
 Alergi dan Sensitivitas ..3
Untuk masing-masing kondisi atau reaksi
alergi, dicatat seperti dibawah:
bila tidak ada riwayat alergi, catat dengan
jelas: alergi dan sensitivitas tidak diketahui
Riwayat Sosial
 Riwayat Sosial ..2
Seseorang sehat ditentukan oleh
keseimbangan antara fisik, psikologikal
dan faktor sosial
Sejumlah faktor sosial dapat
mempengaruhi pandangan seseorang
terhadap kesehatannya, dan termasuk
faktor-faktor seperti pendidikan, pekerjaan,
status pekerjaan
Keadaan kesehatan dapat mempengaruhi
dan dipengaruhi oleh faktor-faktor ini.
 Riwayat Sosial ..3
Pendidikan
Usia tamat sekolah
Pendidikan tertinggi
Kualifikasi

Pekerjaan
Terakhir
Sebelumnya
Risiko pekerjaan yang diketahui
Bila penyakit karena pekerjaan (abestosis)
riwayat lengkap dengan tanggal
 Riwayat Sosial ..4
Keluarga
Jumlah anggota keluarga terdekat
Hubungan antar individu (ayah-anak, suami-istri), dll.)
Kualitas hubungan
Dukungan keluarga atau sosial
Pendapatan Keuangan
Any particular problem
Sports, Waktu Luang dan Hobi
Nature
frekuensi
 Riwayat Sosial ..5
Rumah
Tipe rumah
Kondisi
Jumlah yang menempati
Kenyamanan
Tangga
Jumlah tempat tidur
Status (milik perusahaan, sewa, rumah
jabatan)
 Merokok
Tanyakan tentang merokok dan khusus
menanyakan tentang jenis rokok (cerutu, sigaret
atau kretek)
Tanyakan tentang jumlah dalam sehari atau
jumlah yang dipakai
Tanyakan apakah pernah mencoba berhenti
Bila bukan perokok, cek apakah sebelumnya
perokok
Bila bekas perokok, tentukan berapa lama ia
telah berhenti
Tanyakan tentang perokok pasif
 Riwayat Keluarga
Tanyakan tentang
Kesehatan orang tua, bila masih hidup
Usia dan penyebab kematian bila almarhum
Jumlah, dan kondisi kesehatan anak kembar
Penyakit yang diketahui keturunan
Penyakit jantung
Darah tinggi
Diabetes
Sesuatu yang ada dalam keluarga
 Riview Sistem
Gejala-gejala yang bermakna mungkin
tidak diperhatikan oleh pasien pada
keluhan saat ini atau riwayat dari keluhan
yang ada
Ini mungkin karena malu atau suatu gejala
sepele, atau bila pasien mengidap keluhan
itu sejak lama, mungkin sesuatu yang
dianggap normal (misal batuk karena
merokok)
Riview sistem meliputi sistem tubuh yang
diakibatkan oleh gejala utama
 Riview Sistem
Gejala-gejala Umum Kardiovaskuler
Masalah tidur Nyeri dada
Kelelahan Sesak
Keadaan secara Saat istirahat
umum Pada latihan ringan,
sedang atau berlebih
Demam
Pada tidur terletang
Perubahan berat Pada malam hari
badan
Bengkak kaki
Respirasi Berdebar
Batuk Nyeri kaki saat jalan
Dahak
Hemoptysis
Mengi
 Riview Sistem ..2
Gastrointestinal
Napsu (appetite) Bowel habit
Nusea/vomiting Pola normal
Polanya berubah
Nyeri perut
Konsitensi
Heartburn dan
Warna
indigestion Steatorrhoea (pucat)
Dysphagia (sulit Melena (hitam ter)
menelan) Mukus/slim pada feses
Cairan
Benda padat
Flatulence
 Riview Sistem ..3
Genitourinari
Frecuency Incontinence
Polyuria Stress
Urge
Polydipsia
Hesitancy (male)
Thirst
Stream (male)
Nocturia Menstrual details
Dysuria (female)
Hematuria Menarche
Warna urin (tampilan) Cycle
 Riview Sistem ..4
Sexual/reproductive Musculoskeletal
Jumlah anak Joint pain
Obstetric details Joint stiffness
(female) Joint swelling
Sexual Arthritis muscle pain
interest/orientation Soft tissue disorders
Sexual function
Rheumatism
(impotence/frigidity)
Safe sex practice
 Riview Sistem ..5
Nervous system Speech
Headache
Memory
Loss of
Weakness,
consciousness or clumsiness
blackouts Falls
Fit, faints Paralysis
Dizziness (ill-defined Numbness,
sense of paresthesia
unsteadiness without Facial pain,
true imbalance) numbness or
Vertigo (sense of weakness
rotation or movement) Deafness & tinnitus
 Riview Sistem ..6
Vision Skin
Red eye Colour change

Eye pain Rashes

Flashing lights Lumps

Double vision Pruritus (itching)

(diplopia) Moles (particularly
Deteriorating vision any change)
and blindness Ulcers, sores
Visual field defects
Opacities in visual
fields
 The Problem List
Memberikan ringkasan Lis dapat berisi
pentingnya isu yang dibuat
pasien dan adalah suatu Diagnosis pasti
bagian integral dari Catatan Gejala-gejala
Medik Berorientasi Masalah
(POMR) Tanda-tanda fisik
Lis biasanya berisi bagian atas Hasil tes
aktif dan inaktif yang terpisah Faktor-faktor sosial
Lis dapat ipakai sebagai index
catatan medik Isu psikososial
Lis juga dapat dipakai Functional (dis)ability
membantu dalam membangun
rencana penatalaksanaan
Formula Rencana Penatalaksanaan
Lis masalah dapat membantu dalam merencanakan
rencana penatalaksanaan
Problemdiagnosis diferensial investigasi
Apa kemungkinan penyebab
tes apa yang membantu
Problem Monitoring
Tes apa yang perlu diulang untuk perubahan monitoring hasil
dari intervensi penyakit (misal PFRs pada asma), seberapa
sering, dll.
Problem rencana pengobatan/rujukan
Pengobatan apa yang perlu dipertimbangkan, perawat dan non-
perawat lain mana yang perlu dilibatkan
Problem KIE
Diskusi, inform, libatkan
 Catatan Kemajuan
(biasanya sering jelek)
Dianjurkan penggunaan catatan berorientasi masalah
untuk memberikan struktur yang lebih baik
Acronim yang digunakan adalah SOAP

Subyektif Assessment
menguraikan keluhan menguraikan orignal
atau kegiatan pasien assessment dan
Obyektif plans
menguraikan temuan Plan diagnosis,
fisik dan investigasi, monitoring, treatment
respon terapi, dll. dan edukasi pasien
 Keuntungan dari POMR
Memperbaiki standar catatan medik
Memperbaiki komunikasi diantara profesi
kesehatan
Peer review, audit and clinical governance
depend upon quality medical records
Catatan medik dengan kualitas baik akan
membantu penelitian
POMRs membantu mempertahankan suatu
pendekatan holistik terhadap pasien
seutuhnya, menggabungkan fisik, perspektif
sosial dan psikologikal dari apa yang dialami
pasien
 MASALAH
YANG SERING DITEMUKAN
 Masalah
kardiovaskuler
 Gambaran untuk Penyakit
Kardiovaskuler
Nyeri dada (chest pain)
Sesak napas
Berdebar
Edema dan pembengkakan kaki
Intermitten Claudicatio
Syncope dan dizziness
Faktor risiko
 Nyeri Dada
Angina pektoris Infark Miokard
Dicetuskan oleh olah Tidak berkaitan dengan
raga, stres atau emosi olah raga
Menghilang dengan Lebih berat
istirahat atau nitrat Last longer
sublingual Tidak hilang oleh istirahat
Sentral, lokasi biasanya atau obat anti angina
di daerah retrosternal Disertai dengan
Gripping, tigh atau Mual dan/atau muntah
crushing Sesak napas
Nyeri mungkin menyebar Berkeringat
ke lengan kiri atau rahang Rasa takut
 Intermitten Claudicatio
Nyeri pada satu atau kedua kaki saat jalan
Menghilang setelah istirahat
Jarak jalan sebelum onset keluhan adalah jarak
claudicatio
Nyeri biasanya dirasakan pada calf, tapi pada
penyakit yang lanjut mungkin juga dirasakan
pada things atau buttocks
Menunjukan suatu penyakit vaskuler perifer
Pada penyakit yang berat, claudicatio
berkembang ke nyeri saat istirahat, terutama
waktu malam
 Edema dan Bengkak Kaki
Mungkin gejala dari gagal jantung
Biasanya bilateral dan simetris
Memburuk malam hari, best first thing in
the morning
Kegagalan yang berat mungkin meluas
sampai seluruh kaki, genitalia dan abdmen
bawah
Pada bed-bound patient edema mungkin
sampai sakrum
 Syncope dan Dizziness
Syncope adalah suatu kehilangan
kesadaran sebentar/transien akibat
anoksia serebral, sering akibat
pengurangan sirkulasi serebral
Mungkin terjadi akibat dari penyakit
kardiovaskuler:
Hipoensi postural
Kelainan irama jantung
Penyakit katup
Penyakit arteri vertebro-basilar atau arteri
karotid
 Faktor Risiko dan Riwayat
Keluarga
Infark Miokard, angina
Penyakit Jantung Lainnya
Kelainan lipid
Hipertensi
Diabetes
Riwayat merokok dan alkohol
Masalah Sistem Genitourinari
 Perubahan pada Urin
Haematuria
Cloudiness
Urin gelap pada Ikteris
Haemoglobulinuria
porphyria
 Gagal Ginjal
Anuria (produksi urin Anorexia
sedikit <50cc/hari atau
tidak ada)
Vomiting
Oligouria (produksi Fatigue
menurun <400cc/hari) Hiccups
Nocturia (terbangun Bruising
malam hari karena ingin
kencing) Edema (kelebihan
Poliuria (biasanya volume cairan) dan sesak
urin dalam jumlah besar)
 Gejala pada Infeksi Saluran
Kemih
Frequency
Urgency
Dysuria
Fever
Nyeri Pinggang
Masalah Gastro
Intestinal
 Dysphgia
Ada kesulitan menelan?
Apakah ini nyeri atau seperti makanan tertancap?
Regurgitasi?
Jenis dari makanan?
Tingkat melekanya (level of sticking)
Nyeri dada (heartburn)
Perasaan terbakar dibalik sternum
Waterbrash
Regurgitasi cairan tak enak ke dinding belakang
tenggorokan
 Napsu Makan dan Berat
Badan
Anorexia (appetite)
Good/bad?
Recent change?
Intoleransi makanan tertentu?

Berat Badan
Steady/loss/gain?
Seberapa banyak/bear?
Penurunan berat badan ini diinginkan?
 Dyspepsia dan Indigestion
Dyspepsia dan Indigestion
What does the person mean by it?
Berkaitan dengan makanan?
Pola dan keseringannya

Nausea dan Vomiting

When
How much?
How open?
Vomit appearance?
 Bowel Habit
Perubahan dalam Flatulence dan Flatus
bowel habit Excessive?
What was the previous Diet?
normal frequency?
Absence?
Diarrhoea? (increase in the
fluidity and frequency of
stools)
Constipation? (decreased
frequency or evacuation or
hard stool)
Bloods?
Mucus?
Pus?
 Perdarahan GI dan Bengkak
Perdarahan GI
Haematemesis? (vomiting of blood)
Melena? Black, tarry stools altered blood)
Rectal bleeding? (fresh blood)
Anaemia
Pallor?
Breathlessness?
Occult blood loss?
Abdominal swelling and distension
 Ikterik
Warna kuning pada seklera dan kulit
Travel?
Risiko hepatitis?
Drug user
Homoseksual

Alkohol?
Batu empedu?
Warna feses?
 Masalah
muskuloskeletal
 Features of joint disease
Joint pain (arthralgia)
Joint swelling
Bone
Soft tissue swelling (synovium)
Fluid (effusion)

Soft tissue features

Ache or pain
Swelling
tenderness
 Features of joint disease
Joint stiffness
Loss of function
Joint instability
Joint locking loss bodies
Clicks and clunks
Grating sensation (joint crepitus if
palpable)
 Extra-articular manifestation
Fever Red eye
Cutaneous nodules Dry eye and mouth
Vsculitis Bowel disorders
Lymphadenopathy Mucosal ulceration
Oedema Genital symptoms
Rashes
 Muscle symptoms
Pain
Stiffness
Weakness
Wasting
Fasciculation (spontaneous twitching)
cramps
TERIMAKASIH