CHIKUNGUNYA

1
 Definisi
Infeksi akut yang disebabkan oleh alfavirus
dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes
aegypti dan Aedes albopictus.
Penyakit chikungunya disebabkan oleh sejenis
virus yang disebut virus chikungunya. Virus ini
masuk keluarga Togaviridae, genus alphavirus.

2
 Klasifikasi virus

Grup : Grup IV ((+)ssRNA)

Famili : Togaviridae
Genus :Chikungunya virus
Spesies: Chikungunya virus

3
 Epidemiologi
Penyakit ini pertama kali dicatat di Tanzania,
Afrika pada tahun 1952
Uganda tahun 1963.
Di Indonesia, kejadian luar biasa (KLB)
chikungunya dilaporkan pada tahun 1982
demam chikungunya di Indonesia dilaporkan pertama
kali di Samarinda pada tahun 1973
kemudian berjangkit di Kuala Tungkal, Martapura,
Ternate, Yogyakarta (1983)
Muara Enim (1999)
Aceh dan Bogor (2001)
4
 Wabah chikungunya ditemukan di Port Klang
di Malaysia pada tahun 1999, selanjutnya
berkembang ke wilayah-wilayah lain.
Awal 2001, kejadian luar biasa demam
chikungunya terjadi di Muara Enim dan Aceh.
Disusul Bogor bulan Oktober. Setahun
kemudian, demam chikungunya berjangkit lagi
di Bekasi (Jawa Barat), Purworejo dan Klaten
(Jawa Tengah). Diperkirakan sepanjang tahun
2001-2003 jumlah kasus chikungunya
mencapai 3.918 jiwa dan tanpa kematian yang
diakibatkan penyakit ini.
5
 Pendekatan diagnosis
Anamnesis
Manifestasi atipikal
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Kriteria diagnosis

6
 Anamnesis
Penyakit dapat bersifat akut, subakut, maupun
kronis.
Fase akut :
Berlangsung 3-10 hari
Demam tinggi mendadak (390C-400C)
Nyeri sendi berat (pasien menjadi lemah, sembuh dalam
beberapa hari sampai minggu)
Sakit kepala
Nyeri seluruh punggung
Mialgia
Mual , muntah
Poliartritis
Bintik merah (rash)
konjungtivitis
7
 Fase subakut dan kronis :
Pembengkakan tangan disertai
deskuamasi halus
Hiperpigmentasi wajah
Tenosinovitis pada tangan, mata kaki,
higroma siku
Bengkak dan kaku pada jari-jari
tangan.

8
 Manifestasi atipikal
Manifestasi umum berupa demam dan
artralgia.
Manifestasi atipikal dapat terjadi akibat efek
langsung dari virus, respon imunologis tubuh
terhadap virus atau toksisitas obat.

9
 Manifestasi atipik dari infeksi Chikungunya
Sistem Manifestasi klinis

Neurologis Meningoensefalitis, ensefalopati, kejang, sindrom guillain-barre, sindrom

serebelar, paresis, kelemahan saraf, neuropati

Okular Neuritis optik, uveitis, episkleritis, retinitis

Kardiovaskular Miokarditis, perikarditis, gagal jantung, aritmia, instabilitas hemodinamik

Dermatologis Hiperpigmentasi, fotosensitivitas, ulkus intertriginosa (bentuk seperti

sariawan), dermatosis vesikobulosa

Renal Nefritis, penyakit ginjal akut

Lainnya Perdarahan abnormal, pneumonia, gagal nafas, hepatitis, pankreatitis,

hipoadrenalisme. SIADH 10
 Pemeriksaan fisik
Demam 390C-400C berlangsung beberapa hari- 1 minggu,
bersifat kontinu atau intermitten, dapat disertai bradikardi
relatif.
Nyeri sendi simetris, sering mengenai sensi-sendi kecil pada
tangan dan kaki . Pembengkakan sendi sering dikaitkan dengan
tenosinovitis.
Bintik merah biasanya muncul 2-3 hari paska demam, dengan
karakteristik makulopapular pada batang tubuh dan
ekstremitas. Namun dapat juga ditemukan pada telapak tangan,
telapak kaki dan wajah.
Bintik merah dapat juga berupa eritema difus yang menghilang
pada penekanan.
Pada bayi, sering ditemukan lesi vesikulobulosa.
11
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah dapat ditemukan :
Trombositopenia
Leukopenia
Peningkatan fungsi hati
Peningkatan LED dan CRP

Pemeriksaan spesifik lain :

Tes serologis : Ig M Chikungunya (+)
Isolasi virus chikungunya
Nyamuk di lapangan
Spesimen serum akut dari darah pasien pada minggu pertama
demam
Spesimen dikirim ke laboratorium dalam waktu 48 jam,
dikonfirmasi dengan IFA (Immunofluorescence assay) , antiserum
spesifik CHIKV, atau RT-PCR (Reverse Transcriptase-Polymerase
Chain Reaction)
RT-PCR
12
 Spesimen lain yang dapat digunakan untuk
pemeriksaan laboratorium

Cairan serebrospinal, pada kasus

meningoensefalitis.
Cairan sinovial, pada kasus artritis disertai
efusi.
Materi autopsi-serum atau jaringan yang
tersedia

13
 Survailans laboratorium untuk CHIKV
menurut variasi epidemiologis
Skenario epidemiologis Tes yang diperlukan
Tidak ada tanda ELISA IgM dan IgG
penularan/transmisi
Suspek penyakit CHIKV ELISA IgM dan IgG, RT-
PCR real time, isolasi
virus, PRNT
Transmisi berkelanjutan ELISA IgM dan IgG, RT-
PCR real time, isolasi
virus terbatas
Kejadian luar biasa (KLB) ELISA IgM dan IgG, RT-
periodik (CHIKV pernah PCR real time, isolasi
terdeteksi pada daerah virus terbatas
tersebut) atau survailans aktif
pada area sekitar transmisi
CHIKV
Sampel yang diperiksa
Semua sampel dari pasien dengan gambaran
klinis yang serupa
Semua sampel dari pasien dengan gambaran
klinis yang serupa
Sampel dari kasus CHIKV klasik yang
ditentukan oleh lab. Dan status
epidemiologis; sampel dari semua kasus
berat atau atipikal sebaiknya diperiksa
Sampel dari kasus CHIKV klasik yang
ditentukan oleh lab. Dan status
epidemiologis; sampel dari semua kasus
berat atau atipikal sebaiknya diperiksa
14
Interpretasi hasil pemeriksaan CHIKV
menurut waktu paska infeksi

Hari paska onset Pemeriksaan

penyakit virusPemeriksaan
NTIBOD

Hari 1 - 3 RT-PCR : Positif IGM : Negatif

Isolasi : Positif PRNT : Negatif

Hari 4 - 8 RT-PCR : Positif IgM : Positif

Isolasi : Negatif PRNT : Negatif

> Hari 8 RT-PCR : Negatif IgM : Positif

Isolasi : Negatif PRNT : Positif

15
 Kriteria Diagnosis
Kasus suspek
Demam akut >38,50C
Artralgia berat atau artritis yang tidak dapat
dijelaskan oleh kondisi medis lain, dan telah
tinggal atau berkunjung ke daerah endemis atau
epidermis dalam 2 minggu terakhir sebelum
muncul gejala.

16
 Kasus terkonfirmasi (confirmed case)

Pasien kasus suspek dengan salah satu hasil

pemeriksaan spesifik infeksi virus Chikungunya
(CHIKV) :
Isolasi virus
Deteksi virus RNA dengan RT-PCR
Ig M positif pada satu sampel serum yang diambil
pada fase akut atau convalescent
Kenaikan titer antibodi spesifik CHIKV sebanyak 4x
lipat dari sampel yang diambil dengan selang waktu
2 atau 3 minggu

17
 Catatan :
Apabila terjadi epidemi, semua pasien tidak
wajib dikonfirmasi dengan pemeriksaan spesifik
CHIKV.
Evaluasi sensitivitas dan spesifisitas dari kriteria
klinis infeksi CHIKV dilakukan saat KLB terjadi
Kombinasi demam dan poliartralgia memiliki
sensitivitas dan spesifisitas terbaik dengan nilai
84% dan 89%. Kriteria klinis tersebut mampu
menegakkan diagnosis pada 87% individu dengan
infeksi CHIKV yang konfirm secara serologis.
18
 Diagnosis banding
Malaria
Demam dengue
Leptospirosis
Demam rematik
Demam typoid
Influenza

19
 Perbandingan gambaran klinis dan laboratorium pada
infeksi CHIKV dengan dengue
Gambaran klinis dan Infeksi CHIKV Infeksi virus dengue
laboratorium
Demam >390C +++ ++

Mialgia + ++
Artralgia +++ +/-
Sakit kepala ++ ++
Bintik-bintik merah ++ +
Perdarahan abnormal +/- ++
Syok - +
Leukopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Limfopeni +++ ++
Peningkatan hematokrit - ++
Trombositopeni + +++
20
 Tatalaksana
Tidak ada terapi spesifik
Tujuan : untuk meringankan gejala,
termasuk nyeri sendi.

21
 Tatalaksana Demam Chikungunya
Fase Akut Fase subakut dan kronis
Rehidrasi (bila muntah, berkeringat, Nyeri sendi : kortikosteroid oral atau
insensible losses) injeksi intra artrikular atau NSAID oral

Antipiretik : asetaminofen (parasetamol) Alternatif : Metotrexat**

Anti radang* : ibuprofen, naproxen Fisioterapi : kasus artralgia lama dan

kaku sendi

Nyeri sendi berat yang tidak membaik

dengan NSAID, narkotik (morfin),
kortikosteroid durasi singkat

*Tidak dianjurkan memberikan aspirin karena risiko perdarahan dan sindroma Reye
pada anak <12 tahun.
**Pada fase subakut dan kronis , dapat dipertimbangkan bila terapi lain tidak
adekuat untuk mengatasi keluhan artralgia berulang (refractory joint symptoms)
22
 Prognosis
Sebagian besar sembuh sempurna.
Pada beberapa kasus, terjadi nyeri sendi
persisten selama beberapa bulan sampai
beberapa tahun.
Mortalitas pada usia >65 tahun lebih tinggi 50
kali lipat dibanding pada usia dewasa muda
(>45 tahun).

23
DENGUE HAEMORAGIC
FEVER (DHF)

24
 Definisi
Demam akut yang disebabkan oleh virus
dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk
Aedes aegypty dan Aedes albopictus serta
memenuhi kriteria WHO untuk demam
berdarah dengue (Dengue Haemoragic Fever)

25
 Pendekatan Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Kriteria diagnosis

26
 Anamnesis
Demam mendadak tinggi
Tipe demam bifasik
Cenderung perdarahan (perdarahan kulit, gusi,
epistaksis, hematemesis, melena, hematuria)
Sakit kepala, nyeri otot dan sendi
Ruam
Nyeri di belakang bola mata
Mual dan muntah
Pemanjangan siklus menstruasi
Sesak nafas, lemah, penurunan kesadaran
Riwayat adanya penderita DHF di sekitar
tempat tinggal, sekolah atau tempat bekerja
pada waktu yang sama
27
 Pemeriksaan fisik
Demam
Gejala infeksi viral : injeksi konjungtiva,
mialgia, artralgia
Tanda perdarahan : ptekie, purpura, ekimosis
Hepatomegali
Tanda-tanda kebocoran plasma : efusi pleura,
asites, edema

28
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah rutin : lekopenia,
trombositopenia, hemokonsentrasi
Serologi : IgG IgM antidengue (+),
pemeriksaan ptotein virus NS-1 Dengue
Foto thorax : penumpulan sudut kostofrenikus
(efusi pleura)
USG abdomen : double layer pada dinding
kandung empedu, asites

29
 Kriteria diagnosis
Definisi kasus untuk Demam Dengue
Probable
Confirmed
Reportable
Kriteria diagnosis klinis Demam Berdarah
Dengue (DBD) WHO 1997
Derajat keparahan DHF

30
 Definisi kasus untuk Demam
Dengue

Probable, demam akut disertai 2 atau lebih gejala

berikut :
Sakit kepala
Nyeri retro-orbital
Mialgia
Artralgia
Ruam
Manifestasi perdarahan
Leukopenia; dan
Hasil pemeriksaan serologi (+) atau adanya kasus
demam dengue di lokasi dan waktu yang sama

31
 Confirmed, kasus dikonfirmasi dengan kriteria
laboratorium
Isolasi virus dengue dari serum atau sampel
autopsi
Kenaikan 4 kali titer antibodi IgG atau IgM pada
sampel plasma
Terdapatnya antigen virus dengue pada sampel
otopsi jaringan , plasma atau cairan serebro spinal
(CSS) dengan teknik imunohistokimia,
imunofluoresens atau ELISA
Deteksi sekuens genom virus dengue di sampel
jaringan atau CSS dengan cara PCR
Reportable, setiap kejadian kasus probable
atau confirmed harus dilaporkan
32
 Kriteria diagnosis klinis Demam Berdarah
Dengue (DBD) WHO 1997

Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik
Terdapat minimal 1 dari manifestasi perdarahan berikut :
Uji bendung positif
Ptekie, purpura, ekimosis
Perdarahan mukosa (tersering epistaksis dan perdarahan gusi) atau
perdarahan dari tempat lain
Hematesis atau melena
Trombositopenia (<100.000/ml)
Terdapat minimal 1 tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma)
sebagai berikut :
Peningkatan hematokrit >20% dibanding standar sesuai dengan umur dan
jenis kelamin
Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan
dengan nilai hematokrit sebelumnya
Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites, hipoproteinemia
atau hiponatremia

33
 Derajat keparahan DHF
Derajat I
Demam disertai gejala-gejala konstitusionalyang tidak spesifik;
satu-satunya manifestasi perdarahan adalah hasil uji tourniquet
yang positif.
Derajat II
Sebagai tambahan dari manifestasi pasien derajat I, terdapat
perdarahan spontan, biasanya dalam bentuk perdarahan kulit
dan/atau perdarahan lainnya.
Derajat III
Kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang lemah dan
cepat, menyempitnya tekanan nadi (20 mmHg atau kurang) atau
hipotensi, serta gelisah dan kulit teraba dingin.
Derajat IV
Renjatan/syok berat dengan nadi dan tekanan darah yang tidak
terdeteksi

34
DENGUE SHOCK SYDROME (DSS)

35
 Definisi
Semua gejala kriteria DBD ditambah bukti
adanya kegagalan sirkulasi seperti :
Nadi lemah dan cepat
Tekanan nadi sempit (< 20 mmHg)
Atau adanya manifestasi :
Hipotensi
Akral dingin, lembab dan gelisah.

36
 Diagnosis Banding
Demam akut lain dengan trombositopenia
seperti :
Demam typhoid
Malaria
Chikungunya

37
 Pemeriksaan Penunjang
Hb
Hematokrit / Ht
Trombosit
Leukosit
Serologi dengue
Foto thorax
Evaluasi Ht dan trombosit setiap 12 /24 jam
sesuai keadaan klinis
USG abdomen , sesuai indikasi.
38
 Diannosis Banding

Demam akut lain dengan trombositopenia

seperti :
Demam tyfoid
Malaria
Chikungunya

39
 Tata Laksana
Nonfarmakologis
Istirahat, makanan lunak, tingkatkan asupan cairan
oral
Pantau tanda-tanda syok, terutama pada transisi
fase febris (hari 4-6)
Klinis : tingkat kesadaran, nadi, tekanan darah
Laboratorium, Hb, Ht trombosit, lekosit

40
 Farmakologis
Simptomatis : antipiretik (parasetamol) bila
demam
Tatalaksana terinci pada lampiran protokol
tatalaksana DBD
Cairan intra vena : Ringer Lactat atau Ringer Acetat 4-6
/ kolf. Evaluasi jumlah cairan, kondisi klinis,
perbaikan/perburukan hemokonsentrasi.
Koloid/plasmaekspander pada DBD stadium III dan IV
bila diperlukan
Transfusi trombosit dan komponen darah sesuai
indikasi
Pertimbangan heparinisasi pada DBD stadium III dan IV
dengan Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID)
41
 Kriteria merujuk pasien ke RS /
Takikardia ICU
Capillary refill time < 2 detik
Kulit dingin, lembab dan pucat
Nadi perifer lemah atau hilang
Perubahan status mental
Oliguria
Peningkatan mendadak hematokrit (Ht) atau
peningkatan kontinyu Ht setelah terapi cairan
diberikan
Tekanan nadi sempit (< 20 mmHg)
Hipotensi
42
 Protokol Penatalaksanaan DBD
pada Pasien Dewasa
Protokol 1 : Penanganan tersangka (probable)
DBD dewasa tanpa syok
Protokol 2 :Pemberian cairan pada tersangka
DBD dewasa di ruang rawat
Protokol 3 : Penatalaksanaan DBD dengan
peningkatan Ht > 20%
Protokol 4 : Penatalaksanaan perdarahan
spontan pada DBD dewasa
Protokol 5 : Tatalaksana sindroma syok dengue
pada dewasa

43
 Protokol 1 : Penanganan tersangka
(probable) DBD dewasa tanpa syok

Keluhan DBD
(kriteria WHO 1997)

Hb, Ht meningkat,
Hb, Ht normal, Hb, Ht normal,
Hb, Ht, trombo trombo
trombo 100.000- trombo < 100.000
Normal normal/turun
150.000

Observasi Rawat Rawat

Observasi rawat rawat jalan ,
jalan , periksa periksa Hb, Ht, Penanganan protokol
Hb, Ht, leuko, leuko, rawat inap untuk DBD
trombo/24 jam trombo/24 jam (protokol 2)
44
 Protokol 2 :Pemberian cairan pada
tersangka DBD dewasa di ruang rawat

Suspek DBD Perdarahan

spontan dan masif (-), syok
(-)

Hb, Ht normal, trombo Hb, Ht meningkat 10-20%,

<100.000, infus kristaloid , trombo < 100.000, infus Hb, Ht meningkat >20%,
periksa Hb, Ht, trombo / 24 kristaoid trombo < 100.000
jam Cek Hb, Ht, trombo/12 jam

Protokol pemberian
cairan DBD dengan
Ht meningkat 20%

45
 Volume cairan kristaloid yang diperlukan :
Rumus : 1500 + 20 x Berat badan (Kg) 20
Volume rumatan untuk BB 55 kg :
1500 + 20 x ( 55 20 ) = 2200 ml
Pemantauan disesuaikan dengan fase/hari
perjalanan penyakit dan kondisi klinis

46
 Setelah cairan diberikan dilakukan
pemeriksaan Hb, Ht, trombosit tiap 24 jam
:
Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit
<100.000 jumlah pemberian cairan tetap
seperti rumus , tetapi pemantauan Hb, Ht,
trombosit dilakukan tiap 12 jam
Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit
<100.000 maka pemberian cairan sesuai
protokol penatalaksanaan DBD dengan
peningkatan Ht >20%.

47
 Protokol 3 : Penanganan DBD dengan peningkatan HT
>20%
5% defisit cairan

PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK

Ht dan frek. Nadi turun , Terapi awal cairan IV Ht dan frek.nadi naik, TD
TD membaik, produksi urin kristaloid 6-7 turun <20 mmHg, produksi
meningkat ml/kg/jam urin menurun
Evaluasi 3-4
Kurangi infus kristaloid 5 jam Infus kristaloid 10
ml/kg/jam ml/kg/jam
TANDA VITAL & Ht
PERBAIKAN MEMBURUK TIDAK MEMBAIK

Kurangi infus kristaloid Infus kristaloid 10

3 ml/kg/jam PERBAIKAN ml/kg/jam

PERBAIKAN Kondisi MEMBURUK,

tanda syok
Terapi cairan dihentikan 24-
48 jam Terapi sesuai protokol
PERBAIKAN 48
syok & perdarahan
Protokol 4 : Penatalaksanaan perdarahan
spontan pada DBD
Kasus DBD :
dewasa
Perdarahaan spo ntan masif :
Epistaksis tidak terkendali, gross hematuria, hematemesis
dan atau melena, hematoskezia, perdarahan otak

Syok (-)

Hb, Ht, lekosit, trombosit , pemeriksaan

hemostasisi (KID), Golongan darah, uji cocok
serasi

KID (+)
Transfusi komponen darah : KID (-)
PRC (Hb <10 g%), FFP,Trombosit concentrat Transfusi komponen darah :
(Trombo <100.000) PRC (Hb <10 g%), FFP,Trombosit concentrat
Heparinisasi 5000 10000 / 24 jam drip (Trombo <100.000)
Pemantauan Hb, Ht, trombo tiap 4-6 jam Pemantauan Hb, Ht, trombo tiap 4-6 jam
Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam
kemudian
Cek aPTT tiap hari, target 1,5 2,5 kali kontrol 49
 Komplikasi
Renjatan (syok)
Ensefalopati dengue
Perdarahan saluran cerna
KID (koagulasi intravaskular diseminata)

50