J U R N A L

Sebuah Kasus Endometriosis berat, Ovarian Syndrome

Hyperstimulation, dan Isolated unilateral efusi pleura
setelah IVF

SITI KEMBANG

PEMBIMBING :
dr. RINA AGUSTINA Sp.OG
dr. FAHMI NASUTION Sp.OG

Sebuah kasus yang sangat
jarang dari pasien efusi
pleura sisi kanan terisolasi
dengan endometriosis yang
berat dalam kaitannya
dengan fertilisasi in vitro
(IVF), sehingga munculnya
sindrom hiperstimulasi
ovarium (OHSS).
abstrak
Sebelumnya laparotomi
menunjukkan endometriosis
grade IV termasuk implan
endometriosis diafragma.
Pasien diketetahui tidak
memiliki faktor risiko untuk
OHSS dan hanya sejumlah
moderat oosit disedot.
Bagaimanapun, suntikan
hCG diulang untuk
dukungan luteal.
Pasien tidak mengalami
kehamilan tetapi dirawat di
rumah sakit karena sakit di
sisi kanan dada dan
dyspnoea. Sebuah
computed tomography (CT)
dada menunjukkan efusi
pleura di sisi kanan.
Sebanyak 1000 ml cairan
pleura terkuras setelah
thoracentesis tunggal.
LAPORAN KASUS
Kasusnya adalah seorang wanita berusia 29 tahun
dengan riwayat endometriosis tingkat IV dan
infertilitas

Pada tahun 2011, dia menjalani operasi dua kali dimana

didiagnosis endometrioses pada organ pelvic, usus, dan
diafragma. Pada tahun 2015, dia dirujuk ke Klinik
Kesuburan setelah 1 tahun menderita infertilitas.

Hormon anti-Mullerian (AMH) berkisar 15 pmol / L.

Diikuti, tiga inseminasi intrauterine yang selesai dan
diikuti dengan pengobatan IVF yang mengikuti protokol
standar antagonis, di mana dia menerima follitropin alfa
(Gonal-f) 150 IU/hari selama 8 hari. nadotropin Choriongo-
(hCG; Ovitrelle) 6500 IU diberikan untuk menginduksi
ovulasi.

Sembilan oosit dikumpulkan dari sebelas folikel. Dua

blastokista dipindahkan dan dukungan luteal
diberikan menggunakan progesteron secara vaginal.
Dia tidak mengalami kehamilan dan tidak mengalami
OHSS.
Pengobatan IVF kedua melibatkan protokol
antagonis dengan Menotropin (hMG;
Menopur) 187,5 IU setiap hari selama 7 hari.

Untuk menginduksi ovulasi dia menerima

hCG (Pregnyl) 10.000 IU. Lima folikel telah
diaspirasi, dan empat oosit yang diambil
kembali.

Pada hari 2, satu embrio dipindahkan dan dia

tidak hamil. Pada fase luteal, progesteron
telah dilengkapi dengan hCG 1500 IU setiap
hari ketiga. Tiga dosis yang diberikan.
 Tiga belas hari setelah pengambilan oosit kedua,
pasien dirawat di rumah sakit karena rasa sakit di
sisi kanan dada dan mengalami dyspnoea.

pemeriksaan awal oleh kardiolog

mengungkapkan adanya takipnea, dispnea, dan
takikardia. Saturisasi : 100%, RR : 18 x/menit,
tidak ada kenaikan suhu, HR : 82 x/ menit, dan
TD :120/83 mmHg.

Tidak ada distensi abdomen atau ascites dan tidak

ada tanda-tanda trombosis dari ekstremitas bawah
atau atas. Elektrokardiogram (EKG) dan tes darah
normal kecuali untuk leukosit 12,6 sedikit lebih
tinggi.
Karena dicurigai emboli paru, di lakukan computed tomography
(CT) dan menunjukkan efusi pleura di sisi kanan. Tidak ada
tanda-tanda emboli paru

Pasien kemudian dipindahkan ke departemen ginekologi dan

dimasukan karena dicurigai OHSS. USG pelvic menunjukkan
pembesaran ovarium pada kedua sisi berukuran 5,7 cm x 3,9 cm
(ovarium kanan) dan 7,8 cm x 6,3 cm (kiri ovarium) dan adanya
kandungan ascites

Thoracentesis dilakukan dengan anestesi lokal dengan

panduan USG. pigtail kateter berukuran 7F dipasangkan.
Total 1.000 ml dari cairan pleura kuning terkuras selama
thoracentesis.

Analisis sampel menunjukkan uji sitologi negatif untuk sel-sel

endometrium dan kultur tidak ada menunjukkan tanda-tanda
infeksi (bakteri dan jamur). Pasien menerima molekul rendah
heparin Innohep (Tinzaparin) 4500 IU subkutan prophylacti
selama 10 hari. Setelah 3 hari, gejala dan produksi cairan
berhenti, dan X-ray dada diukur tidak menunjukkan efusi
pleura. pasien sembuh sepenuhnya.
 DISKUSI
Menurut Danish Clinical Sindrom ini biasanya
Guidlines, kasus kami ditandai dengan pembesaran
Menurut pengetahuan kami, diklasifikasikan sebagai ovarium dan pergeseran
ini adalah kasus pertama OHSS derajat ringan karena cairan akut ke dalam ruang
OHSS dengan efusi pleura pengukuran ovarium ekstravaskuler dan
sebagai satu-satunya terbesar adalah kurang dari menyebabkan akumulasi
manifestasi klinis pada 8 cm. OHSS merupakan asites di abdomen.
seorang wanita muda yang komplikasi iatrogenik yang patogenesis ini sebagian
menjalani IVF karena mengontrol stimulasi berkaitan dengan
endometriosis berat. ovarium dan terjadi 0,5-5%
dari wanita yang menjalani permeabilitas pembuluh
IVF darah meningkat
 peningkatan kadar anti-Mullerian
hormon (AMH) dan jumlah folikel
antral tinggi (AFC),

perempuan
dengan sindrom tingginya jumlah oosit
polikistik dikumpulkan, dan tingkat estradiol
ovarium (PCOS), yang tinggi pada akhir stimulasi

Faktor risiko
cadangan dosis tinggi rFSH
ovarium yang
tinggi, yaitu,
usia muda

OHSS sebelumnya
Selain itu, dukungan luteal menggunakan dosis hGG berulang diketahui
dapat meningkatkan resiko OHSS, Sesuai ditinjau fatimi et al. Dan
dibuktikan oleh review sistematis Cochrane termasuk 94 uji coba
terkontrol secara acak yang membandingkan fase luteal yang berbeda dan
dukungan rejimen. Kesimpulannya adalah bahwa penggunaan suntikan
hCG yang berulang sebagai dukungan fase luteal meningkatkan risiko
OHSS

Pada kasus kami tidak punya faktor risiko OHSS, kecuali bahwa dia
terkena suntikan hCG yang berulang. Selanjutnya, pada siklus ART
pertamanya, ia tidak memiliki OHSS atau keluhan pada paru meskipun
fakta bahwa oosit yang diterima lebih. Dia melakukan namun tidak
menerima suntikan ulang hCG dalam siklus ART pertamanya.

HCG memiliki beberapa reaksi, termasuk efek pada endometrium dan

angiogenesis endometrium selama implantasi awal. Selanjutnya, hCG
merangsang korpus luteum untuk menghasilkan progesteron tetapi juga
untuk beberapa tingkat estrogen yang dikenal untuk mengaktifkan dan
mempertahankan endometriosis.
Dengan demikian implan endometriosis pada diafragma mungkin
telah dirangsang berulang kali oleh hCG eksogen dan dengan
demikian menyebabkan efusi. Berlawanan dengan penjelasan ini
dikarenakan endometriosis pada abdomennya tidak menyebabkan
efusi dan ascites.

OHHS Berat diestimasikan bisa terjadi pada 1% wanita yang

menjalani IVF. Gejala-gejalanya meliputi ascites yang massif,
volume darah yang menurun, oliguria,komplikasi tromboembolik,
pleural dan pericardial perfusi,dan terkadang kematian. Kejadian
dari efusi pleuraatau hydrothorax pada pasien OHHS adalah
dibawah 10%
Kesimpulannya, kami menghipotesa bahwa pasien ini hanya memili 4
oosit yang di aspirasi, menimbulkan hydrothorax yang terisolasi
sebagai hasil dari injeksi HCG yng berulang pada fase luteal , teori
dibalik ini adalah bahwa hCG eksogen menstimulasi lesi endometriosis
pada diafragma dan sebagai konsekuensinya adalah efusi pleura yang
terinduksi. Dan pasien tidak mengalami kehamilan maka gejala-
gejalanya menghilang ketika hCG eksogen dihentikan.
kesimpulan
Manisfetsasi yang langka dari
OHHS, lebih spesifik pada efusi
pleura yang terisolasi. Dan itu
juga muncul pada pasien
endometriosis dengan respon
rendah pada stimulasi ovarium
yang terkontrol.

Bagaimanapun juga Efusi pleura

diberikan dosis HCG memungkinkan untuk
yang berulang terjadi dengan HCG
diketahui bahwa itu yang menginduksi
bisa meningkatkan stimulasi dari lesi
risiko dari OHSS. endometrium pada
diafragma