Presentasi Kasus

Cidera Kepala Berat

Oleh :
dr Merry Dhamayanti

Pembimbing :
dr Andra

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD GUNUNG JATI CIREBON
PERIODE 22 FEBRUARI 2015 22 FEBRUARI 2016
KEMENKES RI
PENDAHULUAN

Kasus rekaan atau asli

Alasan mengapa kasus ini diajukan

Yang menarik dari kasus ini

Fokus pembicaraan

Masalah pada kasus ini

Tujuan presentasi ini

 Data administrasi pasien

Nama Tn K

Nomor Rekam Medis 882243

Pekerjaan Pegawai Swasta

Status Sosial Pasien Umum

Tanggal masuk RS 14 Agustus 2015

Tanggal pemeriksaan 14 Agustus 2015

 DATA DEMOGRAFIS DATA BIOLOGIK

Jenis kelamin: Laki-laki TB : 170 cm

Usia : 42 tahun BB : 75 kg
Alamat : Kuningan BMI : 25,95 (ideal)
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status Marital: Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Bahasa ibu : Sunda-Indonesia
 Primary Survey

Airway : clear (snoring dan Circulation :

stridor tdk ada) TD :100/70 mmhg,

Breathing : Nadi : 82x/menit kuat

Inspeksi : Jejas (-), deformitas angkat

(-) bentuk dan gerak simetris Akral hangat

Palpasi : krepitasi (-) Disability :

Perkusi : Sonor di seluruh GCS : E4M5V3
lapang pandang paru Pupil bulat isokor 3 mm/3
Auskultasi : Suara napas mm, refleks cahaya
vesikuler ka=ki, ronkhi (-), langsung+/+, refleks cahaya
wheezing (-) tidak langsung +/+
Exposure : luka lecet di tangan
dan kaki (+)
 Secondary Survey (1)

Alergi : riwayat alergi (-)

Medikasi : IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, citicolin 4x250 mg iv,
plasminex 3x500 mg iv
Penyakit Sebelumnya : Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), stroke (-)
Last Meal : 1 hari yg lalu
Events : Kecelakaan lalu lintas
 Secondary Survey (2)
Anamnesis (alloanamnesis)
Keluhan utama : Penurunan
Kesadaran

Penurunan kesadaran dialami pasien sejak 1 hari yang lalu (13-

8-15, pkl 16:00 WIB). Sebelumnya pasien mengalami KLL. Pasien
sedang mengendarai motor, menggunakan helm, kecepatan tdk
diketahui kemudian ditabrak taksi dari sebelah kanan. Kepala
membentur badan taksi kemudian membentur jalan. Setelah
kejadian, pasien langsung tidak sadar, mata kanan bengkak, keluar
darah dari telinga kanan. Keluhan kejang (-), muntah (-), nyeri
kepala (-)
 Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke RS GP JKT,
dilakukan CT Scan (SDH, SAH, fr linear os mastoid kanan &
temporoparietal kanan), diberikan terapi injeksi vit K&
transamin. Pasien dirujuk ke RS di Kuningan atas permintaan
keluarga.

Pasien tiba di RS WK pkl 06:00 wib (14-8-15) masih dlm

keadaan tdk sadar diberikan terapi (IVFD NaCl 0,9% 20 tpm,
citicolin 4x250 mg iv, plasminex 3x500 mg iv. Kemudian dirujuk
ke RSUD Gunung Jati pkl 14:30 WIB
 Riwayat keluhan yg sama sebelumnya (-), riwayat sakit gula
(-), riwayat sakit darah tinggi (+), riwayat sakit jantung (-)

Keluarga tdk ada yg mengalami keluhan yg serupa,

riwayat ht (-), riwayat dm (-), riwayat sakit jantung (-)
 Secondary Survey (3)

Keadaan Umum Kepala

Pasien tampak gelisah Normocephal, hematom (-)
GCS : E4M5V3 Mata
Racoon eye kanan (+),
konjungtiva tidak anemis, sklera
Tanda-tanda vital
tidak ikterik
TD : 100/70 mmHg
Pupil bulat isokor 3 mm/3
Suhu : 38,2C mm, refleks cahaya
Nadi : 82x/menit langsung+/+, refleks cahaya
Pernapasan : 20x/menit tidak langsung +/+
Telinga
Keluar darah dari telinga kanan
(+)
Thoraks : Abdomen
Inspeksi : Jejas (-), deformitas (-) Inspeksi : Datar, jejas (-), deformitas
bentuk dan gerak simetris (-)
Palpasi : krepitasi (-) Palpasi :
Perkusi : Sonor di seluruh lapang Supel, lembut
pandang paru Hepar dan lien tidak teraba
Auskultasi : Perkusi : timpani
Pulmo : Suara napas vesikuler Auskultasi : BU (+) normal
ka=ki, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor : Bunyi jantung 12 reguler,
murmur (-), gallop (-) Ekstremitas
Jejas (-), deformitas (-), luka terbuka
(-)
Akral hangat, lateralisasi (-), CRT <
2 detik
Hasil Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin :
Hb : 15,1 g/dl GDS : 171
Leukosit : 18.280 sel/UI Ureum : 31,2
Eritrosit : 4,93 juta sel/UI Kreatinin : 1,22
Hct : 45,1% SGOT : 40
Trombosit : 295.000 sel/UI SGPT : 25
 Cidera Kepala Berat
Diagnosis :
Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan
Fisik Penunjang

- - Pasien tampak gelisah

- Pasien post trauma GCS: E4M5V3 Hasil lab
kepala karena KLL - Racoon eye mata kanan
- Penurunan kesadaran (+) Hasil CT Scan
> 12 jam - Keluar darah dari kepala
telinga kanan (+)

Analisa Kasus
Terapi
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Ceftriaxon 2x1 gr iv (ST)
Manitol 3x125 cc
Ranitidin 2x150 mg iv
Ketorolac 3x30 mg iv
Paracetamol 1000 mg iv
Rawat ruang intensif
Inform consent keluarga untuk
dilakukan kraniotomi segera
Persiapan operasi :
Ro thoraks PA
EKG
Pasang selang kateter
Prognosis

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia