Teknik

Pendokumentasi
an

Lely Khulafaur R,
SST.,MKes
Teknik
Pendokumentasian
1. Naratif
2. Flowsheet
Teknik Naratif
Merupakan teknik pcatt yg umumnya
banyak digunakan pd dokumentasi kebidanan
dlm bentuk narasi

Naratif berarti penulisan paragraf

sederhana yg mgambarkan status Px,
intervensi, pengobatan serta respon Px thd
intervensi
 Sebelum tdpt lembar alur catt naratif merup satu2
nya mekanisme yg digunakan u/ pdokumentasian
askeb.

Catt Naratif sering dituliskan dlm paragraf yg

panjang karena mcantumkan :
Perawatan rutin
Hasil pengkajian normal
Hasil temuan yg signifikan
Permasalahan Px
Contoh,,,,,,,,,

Hari/Tanggal : Jumat, 26 Sep 2009

Jam : 12.45 WIB

Luka post SC terasa panas, balutan luka ada

perdarahan, luka nyeri bila disentuh. Balutan
dibuka, dilakukan perawatan luka. Dokter
diberitahu adanya perdarahan dan jahitan
putus. Suhu 380C
Bidan

Nama dan Tanda Tangan

Contoh,,,,,,,,,
Tangal 12 Maret 2015 di Poli KIA puskesmas X

Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir

di dukun, anak sekarang umur 2 tahun, sehat. Waktu
lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu
biasa. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi, Desember
2003 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari
Sekarang masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-
mules, hanya kadang-kadang rasa kencang di perut
bawah. Ibu tidak bekerja di luar rumah, kadang
membantu ke sawah, masak, mencuci pakaian
dilakukan sendiri, menyusui anak pertama sampai 2
tahun, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan ke
dua mertua.

Bidan

(Nama dan tanda tangan)

Keuntungan
o Pcatt scr kronologis shg memudahkan
penafsiran scr burutan dr kejadian & dr asuhan
/ tindakan
o Mberi kebebasan pd Nakes u/ mcatt menurut
gaya bahasa yg disukainya
o Mudah ditulis
o Format myederhanakan proses dlm mcatt
masalah, kejadian perubahan, intervensi &
reaksi Px
o Sudah dikenal o/ bidan & Nakes lainnya
Kelemahan
o Cenderung mjd kumpulan potongan data yg tputus2
o Sulit u/ mencari informasi jika tdk mbaca
keseluruhan catt
o Pcatt scr dangkal
o Mbuang & menyita banyak waktu
o Kronologis peristiwa mpersulit intervensi
o Perlu meninjau catt dari seluruh sumber
Hal2 yg harus diperhatikan dlm
Pencatatan Naratif
Memakai bahasa yg lazim
Sempurnakan & ptahankan rencana asuhan
sbg bagian dr catt
Buat penilaian scr periodik
Catt semua pnyataan evaluasi
Phatikan langkah2 dlm pcatt
Data Subjektif, Objektif, Kebutuhan Px,
Diagnosa, Prognosa, Intervensi,
Implementasi & evaluasi
Teknik Flow
Sheet
Lebih dikenal dengan lembar alur merupakan bentuk
catt pkembangan aktual yg dirancang u/ mperoleh
informasi dr Px scr spesifik menurut parameter yg
telah ditetapkan sebelumnya.

Catt ini disebut dengan Catt Pkembangan Singkat

 Dgn teknik Flow Sheet Nakes dpt mcatt hasil
observasi/pengukuran yg dilakukan scr bulang seperti
: tanda2 vital
intake
output
pberian obat

Flow Sheet lbh sering digunakan pada unit gawat

darurat atau pd pelay Px yg kritis
Bentuk Flow Sheet

Catt aktivitas sehari-hari

Catt kebutuhan thd bantuan bidan atau
nakes
Catt tanda vital
Catt keseimbangan cairan
Lembar pkajian nutrisi
Pberian obat-obatan
Lembar hasil pkajian laboratorium
Lembar pkajian luka
Contoh
 Keuntungan

Mudah dibaca
Pendokumentasian Kebidanan lebih tepat
Mbatasi tulisan scr narasi yg lama
Meningkatkan kualitas pcatt
Mengurangi fragmentasi data Px n asuhan
Mperkuat aspek legal
 Kerugian

Terjadi duplikasi dari dokumentasi

Medical rekord menjadi lebih luas
Ada format yg tidak diinginkan
Tdk ada ruang u/ pcatt kejadian yg tdk biasa
Mperluas catt medik
 Sheet

Phatikan & ikuti petunjuk mgunakan format khusus

Lengkapi format dgn kata kunci
Gunakan tanda ()
Jgn tinggalkan lembar check list dlm kead kosong
Tambahkan uraian scr detail jika diplukan
Bubuhkan ttd & nama terang
Tulis tanggal & waktu pemasukan data
TERIMA KASIH