CASE REPORT

STROKE NON HEMORRAGE

Tri Sutopo
j510165059

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

www.company.com
 Identitas

Nama : Tn. CW
Umur : 51 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Girirejo 2/2 Sukoharjo
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
No. RM : 352xxx
Tanggal Masuk RS : 03 Desember 2016
 Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan kelemahan

anggota gerak kiri secara tiba-tiba.

Note : Wawancara secara Autoanamnesis dan alloanamnesis

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan keluhan

kelemahan anggota gerak kiri secara tiba-tiba sejak 1hari
SMRS. keluhan disertai bicara pelo (+), nyeri kepala (+) ,
mual (+), muntah (-), demam (-), riwayat trauma (-). keluarga
pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengalami keluhan
serupa 3 tahun yang lalu dan hanya dipijitkan dan tidak
dirawat di rumah sakit.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Riwayat
Riwayat Riwayat
Riwayat Penyakit penyakit
Diabetes Stroke :
Hipertensi: Jantung Paru/Asma:
Mellitus :
diakui diakui :
disangkal disangkal
diakui
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat
penyakit Riwayat
Paru/Asma: Hipertensi:
disangkal
disangkal

Riwayat Riwayat
Penyakit Diabetes
Jantung : Mellitus :
disangkal disangkal

Riwayat
Stroke :
disangkal
 Anamnesis Sistem
ANAMNESIS SISTEM KELUHAN

Sistem Cerebrospinal penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), demam (-)

Sistem Cardiovaskuler riwayat hipertensi (+), nyeri dada (+), anemis (-)

Sistem Respiratorius batuk (-), sesak napas (+)

Sistem Genitourinarius disuria (-), inkontinensia (-), nyeri BAK (-), BAK berdarah (-)

Sistem Gastrointestinal mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), diare (-)

Sistem Musculosceletal kelemahan anggota gerak kiri (+)

Sistem Integumentum Gatal (+)

 Resume Anamnesis

Seorang laki-laki usia 51 tahun, datang ke IGD RSUD Sukoharjo tanggal 3

Desember 2016 dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri secara tiba-
tiba (+), bicara pelo (+), nyeri kepala (+), mual (+), riwayat trauma (-).
BAB normal, BAK normal. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
pernah mengalami keluhan serupa 3 tahun yang lalu. Pasien memiliki
riwayat hipertensi, jantung dan rutin berobat untuk penyakit jantungnya.
 VITAL
Sign

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,8 derajat Celcius
Respiratory Rate : 23x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Kompos mentis (E4V5M6)
Berat badan : 57 kg
Tinggi badan : 158 kg
BMI : 22,8 (normal weight)

Kepala :
Bentuk dan ukuran normocephal, simetris, pulsasi/berdenyut (+), nyeri
tekanan (-), bising (-)
Leher:
Sikap normal, gerakan normal/tidak terbatas, kaku kuduk (-), bentuk
vertebra condong kekiri, nyeri tekan vertebra (-), pulsasi (+/+) bising karotis
(-/-), bising subklavia (-/-), Tes Lhermitte (-), Tes Nafziger (-), Tes Brudzinki (-),
Tes Valsava (-).
 Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK

Thorax

Paru Hasil pemeriksaan

Inspeksi simetris kanan-kiri, ketinggalan gerak (-), retraksi interkosta (-)

Palpasi ketinggalan gerak (-/-), fremitus (normal/normal)

Perkusi sonor di seluruh lapang paru kecuali pada batas jantung

Auskultasi Suara Dasar Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

 Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK

Thorax

JANTUNG Hasil pemeriksaan

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus Cordis kuat angkat, thril (-), tidak ada pelebaran SIC
Batas Jantung :
Batas Kiri Jantung
^ Atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Perkusi ^ Bawah : SIC V linea linea axillaris anterior
Batas Kanan Jantung
^ Atas : SIC II linea parasternalis dextra
^ Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Auskultasi bunyi jantung I-II ireguler, bising (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen

Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi perut supel, Asites (-), sikatrik (-)

Auskultasi Suara peristaltik (normal), Suara tambahan (-)

Palpasi nyeri tekan (-), dalam batas normal

Perkusi tympani, dalam batas normal

 Status Neurologis
KESADARAN

Kemampuan
Kuantitatif
bicara
GCS 14 (E4V5M6)
bicara kurang jelas (pelo)

Daya ingat Kualitatif

jangka pendek dan tingkah laku dan suasana
jangka panjang baik hati gelisah.

Orientasi
Jalan pikiran tempat, waktu, orang, dan
cukup, kecerdasan cukup sekitar baik
Nervi Cranialis
Nervi Cranialis
Nervi Cranialis
 Ekstremitas Atas

Kekuatan otot
5 / 3

Tonus otot : normal

Pergerakan : bebas / terbatas

Refleks patologis R.hoffman tromer (-)

 Ekstremitas Bawah

Kekuatan otot
5 / 1

Tonus otot : normal

Pergerakan : bebas / terbatas
 Ekstremitas Bawah

Kekuatan otot
5 / 1

Tonus otot : normal

Pergerakan : bebas / terbatas
Refleks patologis R.Schaeffer (+)
Pemeriksaan Penunjang

CT Scan Kepala

Tak tampak soft tissue swelling extracranial

Sulgyri, sulci dan fissura sylvii tak prominent
Batas cortex dan medulla tegas
Tak tampak lesi hypodens/isodens/hyperdens di
intracerebral maupun intracerebellar
Sistema ventrikel dan cisterna tampak menyempit

Kesan : Gbr. Oedema cerebri diffus tak

tampak perdarhan/ infark/ SOL intracerebri dan
cerebeli
Pemeriksaan Penunjang

EKG

Hasil Pemeriksaan :
Sinus Aritmia 80-95x/menit
Axis normal
Iskemia Inferior
Left Ventrikel Hypertrophy
(LVH)
 Pemeriksaan Penunjang

Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

GDP 122 mg/dL 70-120
Gula darah 2 jam
137 mg/dL 0-120
PP
LDL Kolesterol 176,5 Mg/dL < 130

Asam urat, kolesterol total, HDL kolesterol dan trigliserida (N)

 Resume Pemeriksaan

Pada pemeriksaan keadaan umum didapatkan kondisi

pasien sedang dengan GCS 16 (E4V5M6), tekanan darah
120/80 mmHg. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
hemiparese sinistra, parese N.VII sinistra dan N.XII
sinistra tipe sentral, yaitu lipatan nasolabial lebih mendatar
sebelah kiri, sudut mulut tidak simetris (mencong ke
kanan), lidah deviasi ke kiri, juga didapatkan reflek
schaeffer (-/+). Hasil pemeriksaan CT Scan menunjukan
gambaran oedema cerebri diffus
 Diagnosis

Diagnosis klinis :
Hemiparese sinistra, parese N.VII sinistra dan N.XII sinistra tipe
sentral tipikal
Diagnosis topic :
Oedem cerebri diffus (hemisferium dextra et sinistra)
Diagnosis etiologi :
Stroke Non Hemoragik
 Penatalaksanaan

Medikamentosa Non Medikamentosa

Inf. Tutofusin 20 tpm TMS
Manitol 6x100 cc Alih baring
Inj.Antalgin 1amp/8jam
Inj. Citicolin 500mg/8j
Pletaal 100mg 2x1
Amlodipin 10 mg 1x1
Candesartan 8 mg 1x1
 Prognosis

Death : dubia ad bonam

Disease : dubia ad bonam
Disability : dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Dissatisfaction : dubia ad bonam
Destitution : dubia ad bonam