LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan Keluhan Sesak

Disusun oleh :
Rendy Singgih
406162036

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Ibu Asmanah
b. Umur : 60 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Bangetayu Wetan
e. Pekerjaan : Pedagang makanan
f. Status Pernikahan : Menikah
g. No. Rekam Medis : 11.11.078069
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

 Anamnesa (Alloanamnesa)
Poli Rawat Inap
Tanggal : 22 Maret 2017
Pukul : 18.00 WIB

Keluhan Utama : Sesak

Keluhan Tambahan : Perut terasa
penuh, keringat dingin, mual, muntah
Pasien datang ke Poli RS Bhayangkara,
tanggal 20 Maret 2017 pukul 08.00 WIB
dengan keluhan utama sesak.
Kronologis
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak semalam dan
tidak dapat tidur.
Pasien juga mengeluh perut terasa penuh, keringat dingin,
mual muntah.
Pasien memiliki riwayat pernah dirawat seminggu
sebelumnya karena sesak napas. Riwayat dirawat akibat
Diabetes Melitus dan Hipertensi
 Riw. Penyakit Dahulu :
Riw. Penyakit serupa +
Riw. DM +
Riw. HT +
Riw. Asma disangkal
Riw. Alergi Amoksilin (bibir menjadi hitam)
Riw. Operasi KGB

Riw. Penyakit Keluarga :

Penyakit serupa disangkal
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. Asma (suami pasien)
Riw. Alergi disangkal
 Riwayat Kebiasaan :
Aktifitas sehari-hari adalah berdagang makanan.
Pasien terbiasa setiap tidur malam dengan asap obat
nyamuk bakar.
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 22 Maret 2017
Pukul : 18.00 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang - berat
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Nadi : 120x/ menit, ireguler, isi cukup
Pernafasan : 36x/ menit
Suhu Axilla : 38,1C
Pemeriksaan Sistem :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam , persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata
katarak -/+
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok
Bibir : tampak kering
Lidah : bersih, kering
Uvula : di tengah
 Leher : Deviasi trakea (-)
KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, aksila, dan
inguinal tidak teraba membesar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat,
pasien mengeluh sakit
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, pasien mengeluh
sakit
Auskultasi: suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru,
ronkhi basah kasar (+/-), wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : shifting dullness (-), pasien mengeluh sakit di 4
kuadran
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU () 6x/menit

Ekstremitas:
Superior : Edema (-/-), Akral dingin (+/+), kuning (-/-), jari ke 2
terdapat luka (-/+)
Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (+/+), kuning (-/-), jari ke 4
riwayat amputasi (-/+)
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan LAB
20 Maret 2017
EKG
20 Maret 2017
Radiologi
20 Maret 2017
Pemeriksaan Lab 20 Maret 2017

Darah lengkap Hasil Nilai Normal

Hematokrit 28,3 37 43 %
MCV 86,0 80 - 97 m3
MCH 27,1 26,5 33,5 pg
MCHC 31,4 31,5 35 g/dL
RDW 15,3 10 - 15 %
MPV 8,2 6,5 11 m3
PDW 9,5 10 - 18 %
Hemoglobin 8,9 11,5 16,5 g/dL
Eritrosit 3,29 4 5 Juta/mm3
Trombosit 583000 150.000 450.000 /mm3
Lekosit 13000 4000 11.000 /mm3
Gula darah sewaktu 173 70 115 mg/dL
Pemeriksaan Radiologi
13 Maret 2017
Pemeriksaan EKG
20 Maret 2017
 Diagnosis Kerja
Pneumonia
DM tipe II
Hipertensi derajat I

DD : TB Paru
PPOK

Komplikasi lain :
Pneumonia ekstrapulmoner Penyakit jantung hipertensi
Mikroangiopati Retinopati hipertensi
CHD Nefropati hipertensi
Stroke iskemik / stroke hemoragik
Transient ischemic attack
Makroangiopati
Retinopati diabetik
Nefropati diabetik
Neuropati
 Terapi Farmakologis
Injeksi
Ceftriaxone 1-2g IV qd + azitromycin 1 g 1x
Per Oral
Nifedipin 10 mg 3x1 pc
Glibenklamid tab 5 mg 1x1 pc
 Terapi Non Farmakologis
Diet pola makan :
Rendah garam, tanpa vetsin, hindari makanan terlalu
manis
Dietary Approches to Stop Hypertension (DASH)
Istirahat di tempat tidur
Minum cukup u/ mengatasi dehidrasi
Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
Balance cairan
Kesadaran
Tanda vital
Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. Pernapasan
Darah Rutin Lengkap
 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad fungtionam : dubia ad malam