LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan Keluhan Sesak

Disusun oleh :
Rendy Singgih
406162036

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Ibu R
b. Umur : 64 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Gajah Barat IV
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Status Pernikahan : Menikah
g. No. Rekam Medis : 15.01.116794
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Fina Hardina, Sp.PD

 Anamnesa (Autoanamnesa)
Poli Rawat Inap
Tanggal : 24 Maret 2017
Pukul : 11.00 WIB

Keluhan Utama : Sesak

Keluhan Tambahan : Perut terasa sakit
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara,
tanggal 20 Maret 2017 pukul 08.00 WIB
dengan keluhan utama sesak.
Kronologis
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak semalam
dan tidak dapat tidur.
Pasien juga merasa perutnya terasa sakit.
Pasien memiliki riwayat pernah dirawat sebelumnya pada
tanggal 9 maret 2017 akibat kejadian serupa.
 Riw. Penyakit Dahulu :
Riw. Penyakit serupa +
Riw. DM -
Riw. HT +
Riw. Asma disangkal
Riw. Alergi disangkal
Riw. Operasi di abdomen

Riw. Penyakit Keluarga :

Penyakit serupa +
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. Asma disangkal
Riw. Alergi disangkal
 Riwayat Kebiasaan :
Pasien terbiasa setiap tidur malam tidur dengan 2 3 bantal untuk membantu
agar tidak sesak napas.
Pasien juga merasa sesak bila berjalan jauh.
Terbiasa minum obat warung.
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 24 Maret 2017
Pukul : 11.00 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan - sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
Nadi : 60x/ menit, ireguler, isi cukup
Pernafasan : 28x/ menit
Suhu Axilla : 36,5C
Pemeriksaan Sistem :
Kepala : normochepal
Rambut: Warna hitam , persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
mata katarak -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok
Bibir : tampak kering
Lidah : bersih, kering
Uvula : di tengah
 Leher : Deviasi trakea (-)
KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula,
aksila, dan inguinal tidak teraba membesar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler diseluruh
lapang paru, ronkhi basah kasar (-/-),
wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis terlihat jelas, cardiac silhoutte
Palpasi : iktus kordis teraba di 2 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : - kanan : Parasternal line dextra ICS 4
- kiri : Axilaris anterior line ICS 4
- atas : Midclavicula line sinistra ICS 3
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, terdapat keloid bekas operasi
Palpasi : shifting dullness (-) Perkusi timpani
Auskultasi : BU (N)

Ekstremitas:
Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan LAB
20 Maret 2017
EKG
20 Maret 2017
Pemeriksaan Lab 20 Maret 2017

Darah lengkap Hasil Nilai Normal

Hematokrit 37,3 37 43 %
MCV 92,8 80 - 97 m3
MCH 29,9 26,5 33,5 pg
MCHC 32,2 31,5 35 g/dL
RDW 16,7 10 - 15 %
MPV 9,0 6,5 11 m3
PDW 10,4 10 - 18 %
Hemoglobin 12,0 11,5 16,5 g/dL
Eritrosit 4,02 4 5 Juta/mm3
Trombosit 318000 150.000 450.000 /mm3
Lekosit 9200 4000 11.000 /mm3
Gula darah sewaktu 90 70 115 mg/dL
Ureum 33,2 10-50 mg/dL
Kreatinin 0,64 0,6-1,3 mg/dL
Pemeriksaan EKG
20 Maret 2017
 Diagnosis Kerja
Sesak e/c CHF

DD : Gastritis akut
Acute Respiratory Distress Syndrome
Gagal Ginjal

Komplikasi lain :
Syok kardiogenik
Infeksi paru
Gangguan keseimbangan elektrolit
 Terapi Farmakologis
Injeksi
Furosemid 40 mg/ 24 jam IV
Per Oral
Spironolakton 25 mg 1x1
Digoksin 0,25 mg 1x1
Bisoprolol 2,5 mg 1x1
Lisinopril 10 mg 1x1
 Terapi Non Farmakologis
Diet pola makan :
Hindarkan obesitas, rendah garam 1 gram pada gagal jantung berat
Asupan cairan batasi hingga1 liter
Istirahat di tempat tidur
Aktivitas fisik
Jalan 3-5 x/minggu selama 20 30 menit
Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
Balance cairan
Kesadaran
Tanda vital
Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. Pernapasan
 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia
Quo ad fungtionam : dubia