Journal Reading

Angle Closure Glaucoma: Pathogenesis and

Evaluation. A Review
Antonio Maria Fea*, Lorella Bertaina, Giulia Consolandi, Dario
Damato, Umberto Lorenzi and Federico M Grignolo

Oleh :
Lalu Bramawangsa Banjar Getas
Terminologi

Penutupan sudut primer (Primary Angle

Closure, PAC) adalah kelainan anatomi
pada segmen anterior mata yang
ditandai dengan penutupan permanen
bagian dari sudut filtrasi sebagai akibat
dari iris aposisi ke trabecular meshwork

Kenaikan tekanan intraokular dapat

menyebabkan kerusakan nervus
optikus
 Di Eropa dan Afrika
frekuensi POAG = 5 x
PACG
Cina, Mongolia dan
India, jumlah kasus
PACG mungkin sama
atau lebih besar dari
sekitar 67 juta orang di
seluruh dunia menderita Epidemologi POAG.

glaukoma primer dan

bahwa sepertiganya
merupakan PACG

Orang dengan mata kecil cenderung menderita

glaukoma sudut tertutup, ekspansi koroidal
menyebabkan peningkatan tekanan rongga vitreous,
yang dapat berkontribusi sebagai penyebab.
Blok Pupil

Pada blok pupil, adanya

resistensi/hambatan
terhadap aliran aqueous 4
dari bilik mata belakang ke
bilik mata depan terjadi
pada daerah pupil, adanya 3
1
gradien tekanan yang 2
menyebabkan
menonjolnya iris perifer ke
bagian depan sehingga
menyebabkan penutupan
sudut.
Angle Crowding

Angle crowding dapat dianggap

sebagai pengapitan iris perifer
yang kemudian menyebabkan
penyumbatan pada trabecular
meshwork,

Kondisi klinis utama terkait

dengan mekanisme ini adalah
plateu irish configuration
ukuran corpus siliaris yang besar atau posisinya
yang mengarah ke anterior yang secara fisik
menyebabkan pangkal dari iris menghimpit
trabekular meshwork
Sinekia Anterior Perifer

Aposisi iris terhadap trabecular

meshwork yang berulang dan
terjadi dalam jangka waktu
yang lama menyebabkan
terbentuknya sinekia anterior
perifer secara bertahap.PAS
yang paling sering ditemukan
di bagian superior dari
sudut,yang mungkin karena
pendatarann kornea karena
tekanan kelopak mata atas

Glaukoma Terbuka Iridotomi

Paten PAS
Gonioskopi

Gonioskopi dilakukan untuk

beberapa alasan:
Menentukan mekanisme
glaukoma (yaitu sudut
terbuka atau tertutup,
dispersi pigmen, plateu iris,
dll);
Mengidentifikasi orang
yang memiliki resiko tinggi
terkena glaukoma sudut
tertutup;
Memantau perubahan
pada sudut bilik mata
depan
 Melihat ACA secara langsung mustahil
dilakukan karena ada fenomena pantulan
internal total.
Gonioskopi Langsung

memberikan pandangan lurus pada sudut (bukandari gambar

cermin yang diberikan oleh lensa tidak langsung).
Pandangan ini lebih panoramik daripada dengan lensa tidak
langsung, tetapi detail lebih buruk dan lokalisasi struktur sudut agak
lebih sulit.

Lensa Koeppe, lensa dengan kekuatan 50 D

Gonioskopi Tidak Langsung

Slit lamp digunakan sebagai sumber variabel

pembesaran dan pencahayaan dan slit beam
dapat digunakan untuk mengidentifikasi corneal
wedge, yang menunjukkan garis Schwalbe dan
berguna untuk menentukan batas anterior dari
trabecular meshwork.

Gambar : Garis Schwalbe

(panah) seperti dapat dilihat
menggunakan slit beam tipis
dengan kemiringan 30
sampai 60 derajat dari
tatapan pemeriksa.
Tampilan dan Interpretasi Sudut

Tidak hanya manipulasi lensa, tapi kondisi

pencahayaan secara dramatis dapat
mengubah aspek dan tampilan dari sudut.
SL
SS TM
Untuk mengatasi kemungkinan sumber CBB
variabilitas, pendekatan yang
direkomendasikan saat ini adalah untuk
memeriksa sudut pada pengamatan primer,
sebaiknya menggunakan sinar lampu kecil: Jika Gambar 4. Gambaran Gonioskopi Cornea Wedge, Schwalbe's
line (SL), trabecular meshwork(TM), scleral spur (SS), dan corpus
struktur sudut tidak tampak, maka individu siliaris (CBB) semua terlihat pada sudut terbuka.
tersebut berisiko untuk mengalami sudut
tertutup. Sehingga sangat direkomendasikan
untuk mengidentifikasi garis Schwalbe karena
garis ini merupakan titik acuan utama dalam
pemeriksaan sudut
Indentasi Gonioskopi

Di sini, lensa didorong terhadap kornea

sentral, menggeser aqueous dari bilik mata
depan ke perifer and mendorong iris dan
lensa kea rah posterior. Menggeser lensa
sedikit ke arah sudut yang ingin dilihat sering
membantu mengurangi lipatan kornea dan
meningkatkan pandangan. Mendorong iris Gambar : Tampakan Gonioskopi A) sebelum lndentasi B)
mundur tidak hanya membuka sudut tetapi selama indentasi.
memungkinkan untuk melihat sinekia anterior
perifer (SAP)
 Foster dan rekan-rekannya melaporkan bahwa SAP lebih sering terjadi
pada orang dengan sudut sempit dengan hubungan monotonik antara
besar sudut dengan adanya SAP . Namun demikian bahkan beberapa
orang dengan besar sudut rata-rata lebih dari 30 derajat memiliki SAP.
Terbentuknya SAP merupakan hal yang patologis. Dua penelitian telah
mencatat bahwa TIO lebih tinggi dikaitkan dengan keberadaan dan
jumlah SAP. Penutupan aposisional dapat merusak trabecular meshwork
sebelum pembentukan SAP.
Grdasi Scheme

Syarat untuk mengklasifikasi seseorang dengan tepat apakah ia memiliki sudut

terbuka, beresiko,atau sudut tertutup
Asosiasi Internasional Glaukoma untuk Masyarakat (Association for International
Glaucoma Societies) mengusulkan bahwa sudut bilik mata depan harus dilihat
di ruangan gelap
menggunakan sinar 1-mm dengan pencahayaan yang memadai untuk
memvisualisasikan struktur sudut yang jelas dengan pasien melihat lurus
kedepan. Pendekatan ini memungkinkan seseorang untuk melihat wedge
cornea, meminimalkan efek pencahayaan sudut terbuka, dan menghindari
pebesaran sudut dengan memanipulasi lensa.
Sistem Schie

Kemampuan untuk melihat struktur sudut bilik mata depan adalah

elemen kunci dalam sistem gradasi ini.
Scheie percaya bahwa orang dengan derajat III dan IV yang
paling berisiko menderita glaukoma sudut tertutup
Sistem Shaffer

Derajat 4 (35 dan 45) : Corpus

ciliary dapat terlihat tanpa
memiringkan lensa
Derajat 3, (20-35) : Sclera spur
terlihat
Derajat 2, (10-20) : Trabeculum
terlihat tetapi sclera spur tidak
Derajat 1, (10) : Hanya Schwalbe
line dan mungkin puncak
trabeculum dapat terlihat
Derajat 0, : sudut tertutup,
terdapat kontak antara iris
dengan kornea
Sistem Spaeth

Gambar : Sistem penilaian Spaeth: a)

sudut penyisipan iris, b) konfigurasi iris, c)
tingkat penyisipan iris.
Sistem Van Herick

Van Herick (VH) menggunakan slit

lamp untuk memperkirakan besar
ACA

jika AC lebih dalam dari kornea

merupakan sudut terbuka yang
besar, grade 4; jika kedalaman AC
adalah setengah dari ketebalan
kornea grade 3, jika ketebalan AC
adalah seperempat dari kronea,
grade 2 jika kurang dari seperempat
dari ketebalan kornea sudut sangat
sempit,dinilai 1 atau 0.
Temuan Gonioskopi

Seiring dengan bertambahnya usia, sudut bilik mata depan (anterior chamber
angle, ACA) cenderung menyempit, karena :
pada orang tua karena terjadi peningkatan ketebalan lensa seiring dengan
bertambahnya usia
Zonule menjadi lebih longgar seiring dengan bertambahnya usia, yang
memungkinkan gerakan anterior diafragma lensa / iris.
PACG lebih sering terjadi pada perempuan, namun baru hanya satu penelitian
Spaeth menemukan bahwa besar sudut berkurang seiring dengan
bertambahnya usia dan pigmen pada sudut bertambah seiring dengan
bertambahnya usia, tetapi tidak ada perbedaan konfigurasi sudut antara
perempuan dan laki-laki.
Pada penelitian Congdon dkk, diketahui bahwa besar sudut menurun seiring
dengan bertambahnya usia, dan lebih menurun secara drastis pada orang
China dibandingan dengan dua kelompok lainnya. Tidak ada perbedaan
dalam temuan sudut antara pria dan wanita,
 Gonioskopi adalah gold standar untuk
mendiagnosa sudut bilik mata depan,
tapi pemeriksaan ini bersifat subjektif
dan bergantung pada operator. Untuk
mendefinisikan karakteristik sudut bilik
mata depan (Anterior chamber, AC)
dengan cara yang lebih obyektif
beberapa teknik telah dikembangkan.
Yang paling banyak digunakan antara
lain UBM , Fotografi Scheimpflug,
segmen anterior OCT, Eyecam,
Scanning Peripheral Anterior Chamber
Depth Analyser (SPAC).

Dalam gambar, berbagai pengukuran yang

diperoleh dengan UBM
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Bilik Mata Depan
Efek Cahaya
Pavlin pertama kali menjelaskan tes provokatif-ruang gelap (Dark
Room Provocative Test, DRPT) dengan menggunakan UBM :
Mereka menemukan terjadi penurunan besar sudut pada pasien
dengan sudut sempit (PAC, tersangka PAC , PACG atau pada mata
orang dengan serangan akut unilateral) di bawah pemeriksaan
provokatif ruang gelap
Sugimoto dkk. di Jepang telah menciptakan contoh gonioskopi yang
menggunakan cahaya inframerah.
Penelitian tersebut menunjukkan terjadi penyempitan sudut secara
substansial dibandingkan menggunakan gonioskopi standar dengan
pencahayaan terang
Cont

Li dkk. mempelajari respon pupil dan sudut bilik mata depan selama
3 menit dan 1,5 jam dengan tes provokatif ruang gelap:
Tidak terdapat perbedaan secara signifikan antara pemeriksaan
awal di bawah kondisi ruangan yang terang dengan pemeriksaan di
ruang gelap setelah 1,5 jam melakukan adaptasi; Sebaliknya,
pemeriksaan diameter pupil dan sudut bilik mata setelah 3 menit
dalam kondisi yang gelap menunjukkan perbedaan signifikan pada
pemeriksaan awal di bawah kondisi ruangan yang terang.
Cont
Efek Posisi

Hanya ada dua penelitian yang mencoba untuk menilai

perbedaan dalam kedalama bilik mata depan (Anterior Chamber
Depth, ACD) pada posisi pronasi, supinasi dan duduk: Penelitian
pertama menemukan sudut bilik mata depan kedalamannya lebih
rendah dibandingkan dalam posisi terlentang pada pasien yang
memiliki sudut sempit (tapi posisi duduk tidak dipertimbangkan);
Penelitian yang kedua tidak menunjukkan perbedaan antara posisi
pronasi, supinasi atau posisi duduk pada subjek yang normal
Pengaruh Akomodasi

Adanya akomodasi diharapkan akan menyebabkan penurunan

kedalaman ruang anterior, dan memang IOL-Master dan SPAC
cenderung menyebabkan bilik mata depan lebih dangkal
dibandingkan dengan pemeriksaan AS-OCT.
Pengaruh Obat
Sudut tertutup yang terinduksi obat merupakan akbiat dari: (1)
pemadatan sudut bilik mata depan karena dilatasi pupil, (2) reaksi
obat idiosinkratik yang mengubah sudut irido-kornea melalui cara
pembentukan efusi cilio-choroidal.
Cont

Hung melakukan penilaian pada subyek normal dengan

menggunakan Scheimpflug fotografi dan menemukan sudut
menyempit setelah pemberian pilocarpine 2% dan 4%.
Kobayashi membandingkan penelitian sebelumnya dengan
menggunakan UBM, setelah pemberian pilocarpine 2% baik pada
pasien sudut sempit atau pada pasien kontrol, memberikan respon
yang sama
Banyak obat lain yang dapat mempengaruhi sudut bilik mata
depan, seperti Bronkodilator, Antidepresan, Antikolinergik, General
Anestesi, Penekan Batuk, Narkoba, Botulinum Toksin,
Simpatomimetik dan Racun (seperti Belladonna). Adrenalin dan
stres juga dapat mengubah konfigurasi sudut.
Pengaruh Indentasi

Matsunaga dkk. (2004) menilai perubahan sudut bilik mata depan

dengan UBM ketika dilakukan indentasi kornea; mereka menggunakan
eyecup yang dimodifikasi, pada kornea pusat diberi tekanan dan
menunjukkan bahwa sudut membesar pada semua subkelompok
(sudut sempit, PAS pada sudut dan konfigurasi plateu) tetapi terutama
pada sudut sempit tanpa PAS dan plateu iris.
Kesimpulan

Konfigurasi sudut tertutup adalah kondisi difus terutama di negara-negara Asia

dan dapat menimbulkan komplikasi berupa kebutaan.
Gonioskopi adalah standar acuan terbaru untuk menilai struktur dan konfigurasi
ACA dan merupakan teknik pemeriksaan yang penting dalam perawatan
mata primer
menemukan antara derajat pembukaan sudut dan prevalensi PAS dan
peningkatan TIO , para ahli mulai yakin bahwa istilah occludable harus
berlaku untuk sudut penutupan aposisional dengan ukuran 180 derajat yang
bertentangan dengan definisi sebelumnya yakni 270 derajat.
Meskipun ini adalah definisi klinis yang baik dan dapat diterima, kurangnya
penelitian longitudinal menyiratkan bahwa batasannya masih sembarangan.
. Metode USG kurang tergantung pada cahaya dan akomodasi dan dapat
memberikan informasi pada struktur di belakang iris, tetapi USG memerlukan
keterampilan operator.
Komentar terhadap jurnal

Bahasa
Jurnal ini menggunakan Bahasa Inggris yang lumayan susah untuk
dipahami pembaca. Gaya bahasa penulis sudah cukup ilmiah
dengan jelas menerangkan berbagai hal terkait dengan penelitian
yang dilakukan
Metode
Untuk mencapai tujuan tersebut penulis memaparkan dari
patogenesis, tehnik pemeriksaan gonioskipi, sistem grading untuk
mendapatkan acuan derajat besar sudut, modalitas yang dapat
digunakan untuk menilai sudut, berbagai faktor yang mempegaruhi
besar sudut.
 Hasil
Hasil yang dipaparkan sudah jelas, kesimpulan dari jurnal ini adalah
terdapat dua mekanisme dasar yang mendasari glaukoma sudut
tertutup yaitu blok pupil dan penyempitan pada sudut. Gonisokopi
merupakan acuan dasar dalam menentukan besar dan konfigurasi
dari sudut. Dalam beberapa tahun terakhir mulai bermunculan
modalitas yang mempermudah dalam mengevauasi sudut bilik mata
depan. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi besar sudut,
antara lain intensitas cahaya, daya akomodias dan obat-obatan
Terima Kasih