Laporan Jaga

Dokter Internsip RSUD Lubuk Basung

23 April 2017
 Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 38 th
Alamat : Durian Tinggalang
 Keluhan Utama
Nyeri pada Punggung Kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri punggung sebelah kanan dialami pasien
sejak 1 hari ini. Nyeri bersifat hilang timbul.
Mual (+) Muntah (+) dialami pasien 1x kemaren.
Mata kuning (+) dialami pasien sejak 2 bulan ini.
Badan terasa lemas, penurunan nafsu makan (+),
penurunan berat badan (+)
Riw. BAK seperti teh pekat 1 minggu yg lalu,
sering bak saat malam (+) sering haus (+)
BAB pucat seperti dempul disangkal
Demam tidak dijumpai
 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi dan DM tidak jelas
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler
Suhu : 36,4 C
Pernafasan : 20 x/menit
Keadaan Gizi : sedang
Sianosis (-) Edema (-) pucat (-)
 Pemeriksaan Fisik
Mata : konjungtiva anemis sulit dinilai, sklera ikterik +/+
Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax :
cor : inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
palpasi : ictus cordis tidak teraba
perkusi : batas jantung tidak melebar
auskultasi : reguler, murmur (-) gallop (-)
Pulmo : inspeksi : simetris fusiformis
palpasi : stem fremitus paru kanan = kiri
perkusi : suara sonor
auskultasi : suara napas vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
 Abdomen :
Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-) murphy sign (-), nyeri tekan
CVA (+), nyeri ketok CVA (+) ,H/L /R tak teraba,
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) N
Genitalia : perempuan tidak diperiksa
Ektremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-)
 Laboratorium
Hematologi
Hb : 12 gr%
Leukosit : 9.200/mm3
Trombosit : 205.000/mm3
Hematokrit: 32%
Kimia klinik
GDS : 327 mg/dL
SGOT : 50 u/L
SGPT : 48 u/L
Ureum : 19 md/dL
Kreatinin : 1.0 mg/dL
Total Bilirubin : 21,4mg/dl
Bilirubin Indirek: 5,4 mg/dl
Bilirubin Direk :16 mg/dl
 Serologi
Hbs Ag : negatif
Urinalisa
Warna : kuning pekat
pH : 5,5
Protein : negatif
Reduksi : +++
Bilirubin : +
Urobilin : normal
Sedimen:
Eritrosit : 1-2/lpb
Leukosit : 2-3 /lpb
Silinder : negatif
Kristal : negatif
Sel epitel : nrgatig
 Diagnosis Kerja

Kolestasis ekstra hepatal ec. Susp. Ca caput

pankreas dd/ koledokolitiasis
DM tipe II baru dikenal dd/ Hiperglikemia
reaktif
 Tatalaksana Awal
Istirahat/ diet ML
IVFD NaCl 0,9 % 8 jam/kolf
Curcuma 2x1 p.o
Epirison Hcl 3x1 p.o
Tramadol 2x1 mg p.o
Lansoprazole 2x1 p.o
Domperidone 3x1 p.o