CARDIOVASCULAR

EMERGENCIES
Dr. Bobi Prabowo, Sp.EM
Kepala dan Konsultan Gawat Darurat
IGD - RSUD Dr. Iskak Tulungagung

Emergency Physician 1
Penyakit Cardiovascular
Penyebab kematian nomor 2 di
Indonesia
50% dari semua kasus kematian
disebabkan penyakit cardiovascular
Kasus meningkat 4 x di Tahun 2015 di
RSUD Tulungagung

Emergency Physician 2
Penyakit Cardiovascular

Acute Myocardial Infarction (penyakit

Jantung koroner) penyebab utama
kematian di USA
1.5 juta orang amerika akan mengalami
AMIs tahun ini
0,5 juta akan meninggal!
350,000 akan meninggal 2 jam pertama!

Temple College EMS Program 3

Penyakit Cardiovascular
Faktor Resiko
Yang tak dapat dikontrol
Usia
Sex

Ras

Keturunan

Emergency Physician 4
Penyakit Cardiovascular
Faktor Resiko
Faktoryang dapat dikontrol
(Major)
Merokok
Hipertensi

Kadar kolesterol darah yang tinggi

Diabetes

Emergency Physician 5
Penyakit Cardiovascular
Faktor Resiko
Dapat dikontrol (Minor)
Kegemukan
Kurang olah raga

Stress

Kepribadian

Emergency Physician 6
Penyakit Cardiovascular

Dengan mengontrol faktor resiko -

akan menurunkan Penyakit
jantung Koroner dan Acute
Myocardial Infarction

Emergency Physician 7
Acute Coronary
Syndrome
Unstable angina
ST Elevation Myocardial Infarction /
STEMI
Non ST Elevation Myocardial Infarction
/N STEMI

Emergency Physician 8
ACS
Atherosclerosis
Penyempitan pembuluh darah
Pembentukan plaque - berhubungan dengan faktor
resiko
Penurunan perfusi ke otot jantung
Perfusi jaringan yang jelek menyebabkan:
Kerusakan jaringan (ischemia)
Kematian jaringan (infarction)

Emergency Physician 9
Pembentukan
Atherosclerotic Plaque

Temple College EMS Program 10

Pathophysiology

Emergency Physician 11
Pathophysiology
Atherosclerotic Plaque
Lipid-rich core
Embedded in coronary
intima
Luminal surface with a
fibrous cap
Fibrous cap most
vulnerable at its shoulder
Stability degraded by
inflammation, enzymatic
processes

Temple College EMS Program 12

 Angina Pectoris
A choking in the chest

Angere - to choke
Kebutuhan oksigen
melebihi asupannya
pada otot jantung
Myocardial terjadi pada
aktifitas fisik maupun
psikis yang meningkat
Emergency Physician 13
Angina Pectoris
Selama stress otot jantung butuh oksigen
lebih banyak.
Normalnya pembuluh Koroner akan melebar
untuk mencukupi kebutuhan ini
Pada Angina Pectoris, pembuluh Koroner tak
mampu melebar secara optimum untuk
meningkatkan perfusi

Emergency Physician 14
Gejala -Angina Pectoris
Nyeri
Substernal
Diremas/Ditindih/Berat
Mungkin menjalar ke lengan,
bahu,rahang bawah,punggung atas
maupun bawah
Bisa disertai perasaan mual,
berkeringat, sesak

Emergency Physician 15
Gejala -Angina Pectoris
Nyeri timbul dihubungkan dengan 3Es
Exercise aktifitas fisik
Eating - makan
Emotion - emosi

Emergency Physician 16
Gejala-Angina Pectoris
Nyeri sangat jarang berakhir > 30 menit
Nyeri berkurang/ hilang dengan
Istirahat
Nitroglycerin

Emergency Physician 17
Gejala -Angina Pectoris
Gelisah/takut
Fixation of the body

Pucat, kebiruan

Sesak

Emergency Physician 18
Gejala -Angina Pectoris
Mual
Berkeringat

Tekanan darah biasanya naik selama

serangan
Biasanya disertai dengan gangguan
irama jantung

Emergency Physician 19
Angina Pectoris

Sesudahserangan Angina tak ada

kerusakan pada otot jantung

Emergency Physician 20
Bentuk Angina Pectoris
Stable Angina
Terjadi pada saat aktifitas fisik
Dapat diprediksi
Membaik dengan istirahat atau
Nitroglycerin

Emergency Physician 21
Bentuk Angina Pectoris
Unstable Angina
Serangan lebih sering dan berat
Dapat terjadi pada saat istirahat
Indikasi akan terjadinya AMI
Perlu pengobatan segera dan rujuk ke
fasilitas yang tepat

Emergency Physician 22
Acute Myocardial Infarction
Heart Attack

Perfusi yang tidak

memadai ke otot
jantung
Kematian otot jantung
Infarct
Kerusakan otot jantung
Ischemia
Emergency Physician 23
Gejala- AMI
Nyeri dada merupakan gejala utama
dari myocardial infarction
Terjadi 85% of MIs
Substernal
Crushing, diremas, diikat, berat
ditindih

Emergency Physician 24
Gejala - AMI
Nyeri dada
Menjalar ke lengan, bahu,rahang bawah,
punggung atas dan bawah
Intensitasnya bervariasi
Tidak dipengaruhi oleh:
menelan
batuk
tarikan nafas dalam
gerakan

Emergency Physician 25
Gejala - AMI
Nyeri dada
Tidak hilang dengan istirahat
/nitroglycerin
Nyeri hilang lebih lama dari Angina
(sampai 12 jam)
Silent MI
15% dari semua MI,
Teristimewa pada kaum tua dan
diabetes
Emergency Physician 26
Gejala - AMI
Sesak
Lemah, pusing, pingsan

Mual dan muntah

Pucat ,berkeringat hebat

Emergency Physician 27
Gejala - AMI

Perasaan akan meninggal

50% kematian terjadi pada 2 jam pertama

Rata-rata penderita baru minta pertolongan
pada 3 jam pertama

Emergency Physician 28
Gejala - AMI

Perubahan nadi, tekanan

darah,pernafasan bukan
diagnosa dari AMI

Emergency Physician 29
Acute Myocardial
Infarction
Pengenalan dini dari MI
sangatlah penting

Emergency Physician 30
Clinical Data
EKG

12-lead EKG should be

obtained WITHIN 10
MINUTES
Interpret for:
T-wave inversions
ST depression
ST elevation
Left bundle branch block

I
12 lead EKG within 10 minutes
Emergency Physician 31
Braunwald E, et al. 2002. http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\
EKG

ST Elevation
> 0.1mV or 2mm
Present in 2 or more
contiguous leads
EKG change most
diagnostic of acute MI
Increased mortality with
increased number of
involved leads

Emergency Physician 32
EKG

Left Bundle Branch

Block
Intraventricular
conduction disturbance
Associated with:
Ischemia, HTN,
cardiomyopathy
Obscures accurate
interpretation of ST-T
segment changes
Manage like STEMI

Emergency Physician 33
Emergency Physician 34
Emergency Physician 35
Laboratory
Creatine Kinase/Creatine Kinase MB Band

Positive bila CK-MB > Tetap meningkat 36-48

5% dari total CK dan jam
atau CK-MB > 2 kali Peningkatan CK-MB
normal mempunyai hubungan
Mulai meningkat 4-6 dg mortalitas
jam sudah injury dan False positives
mencapai puncaknya disebabkan olahraga
24 jam keras, DM, PE
I III

Emergency Physician 36
 Use of Cardiac Markers in ACS
URL = 99th %tile of Reference Control Group

50

20
Multiples of the URL

Cardiac troponin after

classical AMI
10
CK-MB after AMI
5

2 Cardiac troponin after

microinfarction
Upper reference limit
1

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Days After Onset of AMI

Modified from: 37
ESC/ACC Comm MI redefined JACC 36: 959,2000 Wu AH et al. Clin Chem 1999;45:1104.
Clinical Data
Laboratory

Troponin
Very specific
Detects myocardial necrosis/microinfarction
More sensitive than CK
Begins to rise 4-8 hours after injury
Remains elevated for 7-10 days
Provides prognostic information

Emergency Physician 38
Braunwald E, et al. 2002. http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\
Laboratory
Troponin

8 7.5 %
Mortality at 42 Days

7
6.0 %
6
5
4 3.4 % 3.7 %
3
2
1.7 %
1.0 %
1
831 174 148 134 50 67
0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 9.0
Cardiac troponin I (ng/ml)

Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349. Emergency Physician 39

 Tatalaksana Nyeri dada
karena sebab dari
jantung
Bilaragu-ragu
perlakukanlah sebagai MI

Temple College EMS Program 40

Tatalaksana Nyeri dada
karena sebab dari
jantung
Tatalaksana segera bila dicurigai
angina atau MI
Anamnese dan pemeriksaan fisik yang
lengkap sewaktu tatalaksana

Temple College EMS Program 41

Tatalaksana Nyeri dada
karena sebab dari
jantung
Posisikan senyaman mungkin
Jaga Airway

Beri konsentrasi tinggi O2

non-rebreather mask 10-15 lpm

Temple College EMS Program 42

Tatalaksana Nyeri dada
karena sebab dari
jantung
Yakinkan penderita
Anamnese singkat dan pemeriksaan
fisik
Aspirin 320 mg kunyah

Clopidogrel 300 mg p.o

Temple College EMS Program 43

Tatalaksana Nyeri dada
karena sebab dari
jantung
ISDN 5 - 10 mg tablet sublingual
Pasien bisa duduk atau tiduran
Apakah tablet nitroglycerin dikonsumsi 10
menit yang lalu? Apakah nyeri berkurang?
Sakit kepala?
Tensi > 90 systolic?
Nitroglycerin sl bisa diberikan 3 kali dengan
jarak interval setiap 5-10 menit
Temple College EMS Program 44
Tatalaksana Nyeri dada
karena sebab dari jantung
Morphin 2 mg iv boleh diulang
Bila nyeri tidak hilang dengan istirahat,
oxygen, nitroglycerin atau adanya
perubahan pola dari Angina angina,
segera rujuk
Transport dengan posisi setengah
duduk bila tensi normal atau
meningkat;telentang bila tensi rendah

Emergency Physician 45
Tatalaksana Nyeri dada
karena sebab dari
jantung
Jangan menyuruh pasien berjalan
menuju ambulance
Jangan menyalakan lampu / sirene bila
pasien sadar, bernafas tanpa kesulitan
Monitor tanda- tanda vital setiap 5-10
menit
Temple College EMS Program 46
Tatalaksana Nyeri dada
karena sebab dari
jantung
Mintalah pertolongan ALS segera
kematian MI disebabkan arrhythmia's
Arrhythmia's dapat dicegah dengan terapi
obat-obatan

Temple College EMS Program 47

COMPREHENSIVE
MANAGEMENT
Primary PCI vs fibrinolysis

Balloon PCI with stents

angioplasty is is better than
better than balloon
fibrinolysis angioplasty

Therefore: PCI
with stents is
better than
Fibrinolysis
Reperfusion Time with potential
myocardial salvage
Congestive Heart Failure

CHF = Ketidak mampuan jantung

memompa darah keluar secepat
darah itu memasuki jantung.

Emergency Physician 55
Congestive Heart Failure
Biasanya dimulai dengan gagal jantung
kiri.
Darah akan terkumpul di paru
Peningkatan tekanan pada capillary bed
Cairan pembuluh darah merembes keluar
menuju alveoli

Emergency Physician 56
Congestive Heart Failure
Gagal jantung kanan biasanya
merupakan kelanjutan gagal jantung
kiri. Darah kembali menuju sirkulasi
sistemik
Distensi vena leher
Cairan pada rongga perut
Bengkak kaki

Emergency Physician 57
Penyebab CHF

Coronary Artery Disease

Chronic hypertension (high blood
pressure)
AMI

Valvular heart disease

Emergency Physician 58
Gejala dari CHF
Lemah
Sesak
Sesak saat beraktifitas fisik
Paroxysmal nocturnal dyspnea
Sesak terjadi pada malam sehingga
membangunkan pasien

Emergency Physician 59
Gejala dari CHF
Orthopnea
Sesak terjadi pada semua posisi tubuh
kecuali posisi duduk dan berdiri
Perasaan tak nyaman pada perut
Distensi Vena Jugularis (JVD)
Pitting edema pada extremitas
bawah

Emergency Physician 60
Gejala dari CHF
Tachycardia
Edema Paru
Noisy, labored breathing
Batuk
Rales, wheezing
Pink, frothy sputum

Emergency Physician 61
Tatalaksana CHF
Ambil posisi duduk, let feet dangle
Beri konsentrasi tinggi O2

Bantu ventilasi sesuai kebutuhan

Monitor tanda vital setiap 5 menit

Rujuk

Emergency Physician 62
 Peripheral Vascular Disease
Acute & Chronic Limb Ischemia
Bentukan klinis
acute ischemic limb?
Fixed
REMEMBER THE 6 PS: mottling
&
1. PAIN cyanosis

1. PALLOR

1. PULSELESNESS

1. PERISHING COLD (POIKILOTHERMIA)

1. PARASTHESIAS

1. PARALYSIS
30% Buttock & Hip
Claudication
Impotence Leriches Syndrome
Thigh
Claudication
60% Upper 2/3 Calf
Claudication
Lower 1/3 Calf
Claudication

Foot
Claudication
Pictures:
 ALUR TEMS - PSC
CALL CENTER TEMS

Tim TEMS

Panggilan
masuk
Menuju
Kejadian
Tombol
gawat
darurat
medis

Kejadian
Kasus
Perawatan definitif Stabilisasi Pasien
ditutup
 Terima Kasih
Semoga Bermanfaat

Emergency Physician 68