ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN
KENYAMANAN-NYERI
 Nyeri : alasan yg paling umum orang
mencari perawatan kesehatan
Gejala yg paling sering terjadi, tapi
paling sedikit dipahami
Nyeri bersifat subjektif, sumber
frustasi baik bagi klien maupun
tenaga kesehatan
Nyeri dpt merupakan faktor utama
yg m`hambat kemampuan &
keinginan individu u/pulih dari suatu
penyakit.
 PENGERTIAN

Kenyamanan: konsep sentral ttg kiat keperawatan.

Donahue (1989) : melalui rasa nyaman &
tindakan u/mengupayakan
kenyamanan..perawat m`berikan kekuatan,
harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan
bantuan.
Nyeri : suatu sensori subjektif dan pengalaman
emosional yang tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau yang dirasakan
dalam kejadian2 dimana terjadi kerusakan
(IASP, 1979)
SIFAT NYERI :

Menurut Mahon (1994) :

Nyeri bersifat individu
Tidak menyenangkan

Merupakan suatu kekuatan yg

mendominasi
Bersifat tidak berkesudahan
FISIOLOGI NYERI :

Komponen fisiologis nyeri :

Resepsi
Persepsi
Reaksi
 A. RESEPSI
Stimulus termal, mekanik, kimiawi, listrik

Kerusakan sel/jaringan

Melepaskan histamin, bradikinin, kalium di nosiseptor

Impuls saraf (menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen)

Serabut delta-A Serabut C ( Myelin (-), kecil, lambat)

(Myelin (+), cepat)

Sensasi tajam, Impuls terlokalisasi buruk, viseral,

t`lokalisasi, & terus-menerus
melokalisasi sumber
nyeri, m`deteksi
intensitas nyeri

Ditransmisikan sepanjang saraf aferen (prostaglandin, kalium)

 Kornu dorsalis, medulla spinalis

Dilepaskan neurotransmitter : substansi P

ditransmisikan ke trac. Spinotalamus

SSP di otak (pembentukan retikuler, sist limbik,

talamus, korteks sensori, korteks asosiasi)

Kompensasi tbh (mengirim stimulus kembali ke bawah

kornu dorsalis di medulla spinalis/sist nyeri desenden)

Neuroregulator (endorfin) yg menghambat stimulus nyeri

Nyeri berkurang
Mekanisme REFLEKS PROTEKTIF
Serabut delta-A

Impuls sensori ke medulla spinalis

(tempat sinaps dengan neuron motorik)

Impuls motorik menyebar melalui sebuat lengkung refleks bersama

serabut saraf eferen (motorik) kembali ke suatu otot perifer dekat
lokasi stimulasi

Kontraksi otot

Respon refleks protektif

Jar.superfisial : menarik diri
Jar. Internal : memendek & menegang
 STIMULUS NYERI :
1. Mekanik : diterima oleh reseptor nyeri
mekano-sensitif, misalnya distensi
ductus, tumor
2. Thermal (panas/dingin) : diterima oleh
reseptor thermosensitif, misalnya
terbakar (akibat panas/dingin yg
ekstrem)
3. Kimiawi : diterima oleh reseptor nyeri
chemosensitif, misalnya perforasi organ
viseral
4. Listrik, misalnya lapisan kulit terbakar
 Neuroregulator di bagi 2 :
1. Neurotransmitter :
a. Substansi P
b. Serotonin
c. Prostaglandin
2. Neuromodulator :
a. Endorfin & dinorfin
b. Bradikinin
 TEORI GATE CONTROL
Peneliti mengetahui bhw tidak ada pusat nyeri
tertentu di sist saraf
Teori gate control (Melzack & Wall; 1965) :
impuls nyeri dpt diatur atau bahkan dihambat
o/mekanisme pertahanan di sepanjang SSP,
impuls nyeri dibuka saat sebuah pertahanan
dibuka.
contohnya : menggosok punggung dgn lambat,
teknik distraksi, konseling, & pemberian plasebo

melepaskan endorfin & dinorfin

 B. PERSEPSI
Persepsi mrp titik kesadaran sso
terhadap nyeri.
Stimulus nyeri ditransmisikan ke
medulla spinalis, talamus, & otak
tengah. Dari talamus naik ke bbg area
otak, termasuk korteks sensori &
korteks asosiasi (di kedua lobus
parietalis), lobus frontalis, dan sistem
limbik (Paice, 1991).
Saat individu sadar akan nyeri : terjadi
reaksi kompleks.
3 sistem interaksi persepsi nyeri
(Meinhart & McCaffery, 1983) :
1. Sensori-diskriminatif
2. Motivasi-afektif
3. Kognitif-evaluatif
1. Sensori-diskriminatif
Transmisi nyeri tjd antara talamus &
korteks sensori
Seorang individu m`persepsikan lokasi,
keparahan, & karakter nyeri
Faktor2 yg menurunkan tk.kesadaran
(ex : analgetik, anestetik, penyakit
serebral) menurunkan persepsi nyeri
Faktor2 yg meningkatkan kesadaran thd
stimulus (ex : ansietas, ggn tidur)
meningkatkan persepsi nyeri
2. Motivasi-afektif
Interaksi antara p`bentukan sist
retikular & sist limbik m`hasilkan
persepsi nyeri
P`bentukan retikular m`hasilkan
respons pertahanan, menyebabkan
individu m`interupsi atau m`hindari
stimulus nyeri
Sistem limbik mengontrol respons
emosi & kemampuan yaitu koping
nyeri
3. Kognitif-evaluatif
Pusat kortikal yg lebih tinggi di otak
memengaruhi persepsi
Kebudayaan, pengalaman dgn nyeri,
& emosi memengaruhi evaluasi thd
pengalaman nyeri
Sist ini membantu sso
u/m`interpretasi intensitas &
kualitas nyeri, shg dpt melakukan
suatu tindakan
 C. REAKSI
a. Respons Fisiologis
menstimulasi sistem saraf
otonom (simpatis &
parasimpatis)
b. Respons Perilaku :
ada 3 fase pengalaman nyeri :
antisipasi, sensasi, & aftermath
 1. Respon Sistem Saraf
Simpatis
Dilatasi bronchiolus & Pe RR
Peningkatan denyut Jantung (N)
Vasokonstriksi perifer (pucat,
Pe TD)
Peningkatan kadar glukosa darah
Diaforesis
Peningkatan ketegangan otot
Dilatasi pupil
Penurunan motilitas sal cerna
 2. Respon sist saraf
parasimpatis
Pucat
Ketegangan otot
Penurunan denyut jantung & TD
Pernafasan cepat & tidak teratur
Mual & muntah
Kelemahan & kelelahan
 3. Respon Perilaku
Cemas, takut
Ekspresi wajah : mengatupkan
geraham, menggigit bibir,
meringis, menangis,dsb
Fokus perhatian hanya kpd
sensasi nyeri
Apasia, bingung, atau disorientasi
Depresi
 TIPE NYERI :
a. Nyeri Akut :
Terlokalisasi
Tajam : seperti ditusuk, disayat, di
cubit, dll
Respon saraf simpatis
Penampilan gelisah, cemas
Pola serangan jelas
 b. Nyeri Kronis
Menyebar
Tumpul : ngilu, linu, kemeng, nyeri,
dsb
Respon saraf parasimpatis
Penampilannya depresi, menarik diri
Pola serangannya tidak jelas
FAKTOR2 YG MEMENGARUHI NYERI :
1. Usia : anak - lansia
2. Jenis kelamin : laki2 - perempuan
3. Kebudayaan : cara menebus dosa
4. Makna nyeri : ancaman, kehilangan,
hukuman, tantangan
5. Perhatian : relaksasi, masase, guided
imagery
6. Ansietas : cemas
7. Keletihan : penyakit terminal
8. Pengalaman sebelumnya
9. Gaya koping : terapi musik
10. Dukungan keluarga & sosial
 Kategori Skor
Wajah Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman 0
Menyeringai sekali-kali atau mengerutkan dahi, muram ogah-ogahan 1
FACE Dagu gemetar dan rahang diketap berulang 2
Ekstrimitas Posisi normal atau santai 0
Gelisah, resah, tegang 1
LEG Menendang atau menarik kaki 2
Gerakan Rebahan dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah 0
Menggeliat , maju mundur, tegang 1
Activity Menekuk/posisi tubuh meringkuk, kaku atau menyentak 2
Tangisan Tidak ada tangisan ( terjaga atau tertidur ) 0
Mengerang/merengek, gerutuan sekali-kali 1
Cry Menangis tersedu-sedu, mejerit, terisak-isak, menggerutu berulang- 2
ulang
Kemampuan Senang, santai 0
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan atau berbicara, dapat 1
ditenangkan dialihkan
Consolability Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau
distraksi
2

Skor Total
0 : tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4 6 : nyeri sedang 7-10 : nyeri berat
 O P Q
(onset) (Provokes) (Quality)

R S T
(Region/Radiation) (Severity) (Treatment)

U V
(Understanding/Impact of you) (Value)
1. Skala Nyeri
2. Lokasi Nyeri

3. Onset
a. Mulai terjadi nyeri..................yang lalu.
b. Berapa Lama terjadinya nyeri : ....................
c. Kekerapan terjadinya nyeri :
Sering, setiap ...........................................
Kadang-kadang, setiap ............................
Jarang , setiap ..........................................
4. Skala Nyeri selama 4 minggu terakhir
5. Skala rata-rata 4 minggu terakhir
6. Penyebab / provokasi rasa nyeri
a. ....................................................................................................
b. .................................................................................................
7. Deskripsi rasa nyeri Score
Nyeri terus menerus tanpa peningkatan atau 0
penurunan rasa sakit -1
Nyeri hilang timbul, kadang-kadang bebas nyeri
+1
Nyeri terus menerus, dengan serangan hebat
+2
mendadak
Nyeri Ringan dengan muncul serangan nyeri
sedang
8. Apakah nyeri menjalar? tidak ya, dari..............ke arah ...........
Jika ya berikan skor : +2
9. Jawab pertanyaan berikut dengan memberi tanda
centang / Isi sesuai keluhan pasien

Tidak pernah (0)

Kadang-kadang

Sangat sering
Jarang Sekali
(1)

(2)

(4)

(5)
Jarang

Sering
(3)
Pertanyaan / Pernyataan

Adakah rasa terbakar di daerah nyeri

Adakah rasa geli atau seperti tertusuk
(kesemutan) di lokasi nyeri
Apakah tekanan ringan (baju, selimut)
bisa menimbulkan rasa nyeri
Adakah serangan nyeri mendadak
seperti tersengat listrik
Apakah sensasi dingin atau hangat
menimbulkan nyeri
Apakah tekanan ringan jari
menimbulkan nyeri
Total Skor
10. Penyakit Penyerta ? tidak ya, ....................................
11. Riwayat pengobatan nyeri: Jenis obat ......... Lamanya ......
12. Pengaruh pengobatan terhadap rasa nyeri
tidak membantu kadang membantu cukup membantu
sangat membantu
13. Nyeri memburuk pada saat: pagi siang malam
14. Apakah Nyeri mengganggu tidur? tidak kadang-
kadang mengganggu sangat mengganggu
15. Riwayat trauma sebelumnya ? tidak ya, ....................
16. Skala / tingkat kenyamanan nyeri yang diharapkan
Kesimpulan:
1. Skala Nyeri : .............
2. Derajat Nyeri :
ringan (skala 1-3) sedang (skala 4-6) berat (skala 7-10)
3. Tipe Nyeri :
nosiseptik neuropatik inflamatorik campuran
4. Sifat nyeri :
akut (kurang 6 bulan) kronis (lebih dari 6 bulan)
 Intensitas Monitoring
Waktu Evaluasi / Monitoring
Skala Nyeri 0-3 Tiap 24 jam
Skala Nyeri 4-6 Tiap shift
Skala Nyeri 7-9 Tiap 1 jam
Skala Nyeri 10 Tiap 15
menit
Ada ketentuan kerangka waktu yang
jelas
Proses terlaksana dan terdokumentasi
 Nyeri
Hilang
Nyeri
berkurang

Nyeri
 PROSES KEP
I. Pengkajian
II. Diagnosa Keperawatan
III. Perencanaan
IV. Implementasi
V. Evaluasi
 I. PENGKAJIAN
Pengkajian diperlukan untuk :
a. Menetapkan data dasar
b. Menegakkan diagnosa
keperawatan
c. Menyeleksi terapi yg cocok
d. Mengevaluasi respon klien
terhadap terapi
 Pendekatan Klinis Rutin thd Pengkajian &
Penatalaksanaan ABCDE Nyeri
A : Ask/ Tanyakan nyeri scr teratur
Assess/ Kaji nyeri scr sistematis
B : Believe/ Percaya apa yg dilaporkan K & klg serta
apa yg mereka lakukan u/menghilangkan nyeri
C : Choose/ Pilih cara pengontrolan nyeri yg cocok
u/K, klg, dan kondisi
D : Deliver/ Berikan intervensi scr terjadwal, logis, &
terkoordinasi
E : Empower/ Dayagunakan K & klg mereka
Enable/ Mampukan mereka mengontrol
pengobatan sejauh yg dpt dilakukan
 I. PENGKAJIAN
A. Nursing History
1. Awitan & durasi
2. Lokasi nyeri : perlu diagram tubuh manusia
2. Intensitas/ tk keparahan : menggunakan skala
Skala yg digunakan :
- Visual Analog Scale (VAS) : tdk nyeri- nyeri tdk
tertahankan ( K menetapkan suatu titik)
- Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales :
tidak nyeri sangat nyeri
- Verbal Descriptor Scale (VDS) : tdk nyeri
nyeri ringan-sedang-berat-tdk tertahankan
- Face Rating Scale : 0 - 5
- Behavioral Scale : OUCHER (0-100)
3. Kualitas nyeri ( menggunakan kata2 pasien, ex :
seperti ditusuk, rasa terbakar, sensasi
remuk/crushing, berdenyut/throbbing, tajam atau
tumpul, dll). Bedah : tajam, infarkmiokard :
crushing
4. Pola nyeri : apa saja yg dpt mempresipitasi/
memperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin nyeri
jika menelan/berbicara. Ruptur diskus
intravertebral smakin nyeri jika membungkuk atau
mengangkat benda.
5. Tindakan u/menghilangkan nyeri : mengubah
posisi, berayun-ayun, menggosok, makan,
meditasi, mengompres
6. Gejala Penyerta : gejala yg menyertai nyeri (mual,
nyeri kepala, pusing, keinginan u/miksi, konstipasi,
gelisah)
7. Efek nyeri pada klien
Tanda & gejala fisik : TTV, diaforesis
Efek perilaku
a. Vokalisasi : mengaduh, menangis, sesak nafas,
mendengkur
b. Ekspresi wajah : meringis, menggertakan gigi,
mengernyitkan dahi, menutup mata& mulut dgn rapat,
menggigit bibir
c. Gerakan tubuh : gelisah, imobilisasi, ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari & tangan, gerakan menggosok,
melindungi bag tubuh
d. Interaksi sosial : m`hindari percakapan, fokus hanya
pd aktivitas u/menghilangkan nyeri, menghindari kontak
sosial, penurunan rentang perhatian.
Pengaruh pada aktivitas sehari-hari : aktivitas
sosial, pola tidur, aktivitas seksual
8. Status neurologis
Pasien DM : neuropati perifer
kurang merasakan nyeri
 Klasifikasi Nyeri Menurut Lokasi
1. Superfisial/kutaneus : nyeri akibat
stimulasi kulit, b`langsung sebentar,
terlokalisasi, & tajam. Ex : jarum suntik,
luka potong kecil
2. Viseral Dalam : nyeri akibat stimulasi
organ2 internal, bersifat difus, durasi lbh
lama, terasa tajam, tumpul atau unik
tergantung organ yg terlibat. Ex : sensasi
pukul/crushing (angina pectoris), sensasi
terbakar (ulkus lambung)
3. Nyeri alih (Referred) : mrp fenomena dlm nyeri
viseral krn banyak organ tdk memiliki reseptor
nyeri. Nyeri terasa di bagian tbh yg terpisah dr
sumber nyeri & dpt terasa dgn bbg karakteristik.
Ex : infark miokard (nyeri alih ke rahang, lengan
kiri, bahu kiri), batu empedu ( selangkangan)
4. Radiasi : sensasi nyeri meluas dr tempat awal
cedera ke bagian tubuh yg lain. Nyeri terasa
menyebar ke bag tbh bawah atau sepanjang bag
tbh, dpt menjadi intermitten/konstan. Ex : nyeri
punggung bag bawah akibat diskus intravertebral
yg ruptur disertai nyeri yg meradiasi sepanjang
tungkai dr iritasi saraf skiatik.
 II. DIAGNOSA KEP
a. Ansietas b.d nyeri yang tidak hilang
b. Ggn rasa nyaman : nyeri b.d. cedera fisik atau
trauma, penurunan suplai darah ke jaringan, proses
melahirkan normal
c. Nyeri kronik b.d. jaringan parut, kontrol nyeri yg
tidak adekuat
d. Ketidakberdayaan b.d. nyeri maligna kronik
e. Ketidakefektifan koping individu b.d. nyeri kronik
f. Hambatan mobilisasi fisik b.d. nyeri muskuloskeletal,
nyeri insisi
g. Resiko cedera b.d. penurunan resepsi nyeri
h. Defisit perawatan diri b.d. nyeri muskuloskeletal
i. Disfungsi seksual b.d. nyeri artritis panggul
j. Ggn pola tidur b.d. nyeri punggung bag bawah
 III. MANAGEMEN NYERI
1. Intervensi farmakologis
2. Intervensi non-farmakologis
a. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalam
b. Relaksasi : meditasi, yoga, Zen
c. Progress relaksasi
d. Guided Imagery
e. Massage
f. Therapeutik touch
g. Aromatherapy
h. Acupunctur
I. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutan
j. Hypnosis
TERIMA KASIH
Selamat Belajar !!!