Buku Sosialisasi JCI

1
2
Daftar Isi:
Kata Pengantar 2
Daftar isi 3
Visi misi RSCM 4
Nilai-Nilai Budaya RSCM 5
Good to Great 6
Quick Win Program Budaya 7
Budaya 5 R 8
JCI over view 10
Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI 11

Matriks penerapan Visi Misi, Nilai-nilai Budaya RSCM & Standard JCI 20
Kebijakan & Prosedur Sesuai Standar JCI
- Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 27
- Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap 58
- Akses & Kontinuitas Pelayanan 59
- Informed Concent 65
- Hak dan Kewajiban Pasien 66
- Tim Medis Reaksi Cepat 69
- Manajemen dan Penggunaan Obat 70
- Pain Assessment 100
- Kebijakan Pelayanan Rekam Medis 101
- Pencegahan dan Pengontrolan Infeksi 107
- Manajemen Risiko 122
- Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) 129
- Orientasi Pegawai RSCM 135
Empat Langkah untuk Penyempurnaan/ Perbaikan Berkesinambungan 136

Lampiran:
1. Formulir- Formulir terkait Anestesi dan Bedah 138

2. Form Catatan Temuan Penelusuran Surveyor JCI 145
3. Pertanyaan Wawancara Untuk Karyawan dan Jawabannya 148
4. Apa yang Harus Diketahui oleh Perawat Tentang Penerapan Standar JCI 150
5. Daftar Tindakan Invasif152
6. Daftar Barang Single Use dan Re-use 157
7. Daftar Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan 167
8. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien 171
9. Formulir Laporan Kondisi Potensi Cedera 172
10. Formulir Laporan Insiden K3RS 173
11. Daftar Obat High Alert 174
12. Formulir Resume Medis 185
13. Nomor Telepon Penting 187
14. Daftar Penanggung Jawab JCI Korporat 189
3
VISI :
Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan Nasional terkemuka di Asia
Pasifik pada tahun 2014
MISI :
1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh
semua lapisan masyarakat,
2. Menjadi tempat pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan,
3. Tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat melalui manajemen yang mandiri
4
Nilai-Nilai Budaya RSCM
Makna Nilai-Nilai Budaya & Perilaku Utama Insan RSCM
NILAI BUDAYA & MAKNA PERILAKU UTAMA

1.Kompeten,
Bertanggung Jawab dan
PROFESIONALISME
Memberikan yang
Kompeten dan bertanggungjawab dalam menjalankan Terbaik
peran untuk memberikan yang terbaik, berorientasi pada
keselamatan.
INTEGRITAS 2. Jujur, Disiplin dan Konsisten
Menjaga keselarasan antara yang dipikirkan dengan 3. Menjunjung Tinggi Moral, Etika dan
yang dikatakan dan yang dilakukan dengan selalu Kemanusiaan
menjunjung tinggi moral, etika, dan kemanusiaan.
KEPEDULIAN 4.Proaktif, Peka, Dan Tanggap
Melayani dengan hati, proaktif, peka dan tanggap 5.Ramah Dan Bersahabat
terhadap kebutuhan pelanggan. 6.Saling Menghargai Dan Bekerja Sama
7.Kreatif
dan
PENYEMPURNAAN Inovatif
BERKESINAMBUNGAN
8.Terbuka
Senantiasa berupaya
Terhadap
melakukan perbaikan dan
Perubahan
penyempurnaan hingga
melampaui harapan
pelanggan yang didukung
oleh penelitian dan
pengembangan.
menggunakan sumber daya yang efektif dan efisien.
BELAJAR & MENDIDIK
Melaksanakan pembelajaran dan pendidikan yang 5
berorientasi pada pelayanan terbaik dengan
GOOD TO GREAT
6
Quick Win Program Budaya
Standarisasi Salam :
Internal:
Selamat Pagi 
dijawab : Selalu Semangat
Apa kabar dijawab: Selalu Sehat


RSCM Menolong, Memberikan yang terbaik (tangan kanan di dada kiri)
Eksternal:
Mengucapkan: “Selamat pagi.. (sesuai situasi,) (sambil menyilangkan tangan kanan ke dada kiri

sebagai simbol siap menolong)…ada yang bisa dibantu?”
Disiplin Waktu
1 Absensi kehadiran dengan mesin absen

2 Kehadiran dalam rapat –rapat
Menerima Telepon
Maksimal 3 kali dering:
1 Dering 1 = HELP!!! (…siap-menolong…)

2 Dering 2 = Ambil alat tulis
3 Dering 3 = Angkat telepon, dengan standar salam:
“RSCM,unitkerja, dengan…sebutnama…,bisa dibantu?”
7
BUDAYA 5 R (RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT, RAJIN)
5R sebagai sarana mencapai efisiensi, produktivitas,
kualitas, dan keselamatan kerja
Mengapa kita melakukan 5 R ?

1 Respon terhadap kebutuhan pelanggan yang selalu berubah.
2 Menjaga kompetisi dengan menghilangkan/ mengurangi waste.
3 Meningkatkan produk dan mengurangi biaya.
4 Pijakan awal untuk perbaikan lainnya.
Sasaran 5 R :
1 Menjaga lingkungan kerja dalam keadaan baik dengan
meniadakan hal-hal yang tidak dibutuhkan berada di area kerja.
2 Mencegah kecelakaan dengan menghilangkan tergelincir karena
adanya sampah di lantai, terpeleset karena lantai berminyak dan licin.
3 Mencegah bahaya api dengan menyimpan material mudah terbakar di kabinet
khusus.
4 Meningkatkan disiplin dan rasa memiliki dengan memotivasi setiap orang
untuk menjaga area kerja dalam kondisi tertata, aman, dan produktif.
1. RINGKAS
Singkirkan barang-barang yang tidak diperlukan dari tempat kerja kita.
2. RAPIH
Setiap barang yang ada di tempat kerja mempunyai tempat yang pasti.
Lima langkah penting menuju RAPIH, yaitu:
1Pengelompokkan barang
2Penyiapan tempat
3Tanda batas
4Identitas barang
5Denah atau peta.
3. RESIK
Bersihkan segala sesuatu yang ada di tempat kerja.
Resik dapat diterapkan secara sistematik melalui 4 langkah, yaitu:
1 Penyediaan sarana kebersihan
2 Pembersihan tempat kerja
8
1 Peremajaan tempat kerja
2 Pelestarian RESIK.
4. RAWAT
Semua orang memperoleh informasi yang dibutuhkan di tempat kerja, tepat waktu.
Rawat pada prinsipnya adalah mengusahakan agar tempat kerja yang sudah menjadi
baik dapat selalu terpelihara.
5. RAJIN
Lakukan apa yang harus dilakukan dan jangan melakukan apa yang tidak
boleh dilakukan.
Hal ini dapat dikembangkan melalui 4 langkah pembinaan praktis, yaitu:
1 Target bersama
2 Teladan atasan
3 Hubungan antar pegawai
4 Kesempatan belajar.
9
JCI Overview
Apa itu JCI?

1- Joint Commission International (JCI) adalah badan akreditasi
internasional dari The Joint Commission (USA).
Apa itu Akreditasi?

1- Proses pemberian penghargaan oleh lembaga pemerintah atau non-pemerintah
kepada pelayanan kesehatan yang memenuhi standard-standard tertentu yang
membutuhkan perbaikan berkesinambungan dalam struktur, proses, dan hasil akhir.
Mengapa RSCM perlu di Akreditasi JCI?

1. Untuk mewujudkan Visi RSCM menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan
Nasional terkemuka di Asia Pasifik pada tahun 2014
2. Mewujudkan Misi RSCM untuk dapat memebrikan pelayanan kesehatan paripurna dan
bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.
3. Untuk mendukung terwujudnya RSCM sebagai tempat penelitian dan pengembangan
dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui manajemen yang
mandiri.
4. Sasaran ke tujuh Kementerian Kesehatan RI tentang kebutuhan Indonesia untuk
memiliki RS berkualitas dunia. RSCM diharapkan menjadi rumah sakit pemerintah
pertama yang memperoleh akreditasi JCI di Indonesia.
Target Pencapaian Akreditasi JCI RSCM

Rencana Mock survey (Mei 2012) hingga Final Survey (November 2012) dan
reakreditasi. Proses Pengumpulan data dimulai dari Januari 2012
Bagaimana cara RSCM untuk bisa terakreditasi JCI?
Melaksanakan Action Plan : Lihat File Action Plan

10
Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI
Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

IPSG 1. Strategi proaktif untuk 1. Melakukan identifikasi pasien - IPSG harus diterapkan dengan
mengurangi risiko secara benar kepatuhan penuh.
kesalahan medis dan - Identifikasi pasien minimal dengan
mencerminkan praktik 2. Meningkatkan komunikasi yang 2 identitas, termasuk peresepan
yang baik sesuai efektif obat, pelabelan, dsb.
anjuran pakar - Verbal order
keselamatan pasien 3. Meningkatkan keamanan - Komunikasi saat operan tugas.
dunia. penggunaan obat yang - Pemberian obat high alert dengan
membutuhkan kewaspadaan double check
2. Setiap pegawai & tinggi - Penandaan lokasi operasi
(marking site) di ruang rawat
peserta didik 4. Memastikan operasi dengan - Checklist Keselamatan Operasi
bertanggung jawab lokasi yang benar, prosedur - Kebersihan tangan pada 5 saat.
dalam penerapan yang benar, dan pasien yang - Pengkajian risiko jatuh untuk
IPSG untuk benar. setiap pasien baru.
mengembangkan
atmosfir peningkatan 5. Mengurangi risiko infeksi RS
mutu
berkesinambungan. 6. Mengurangi risiko pasien
cedera karena jatuh
ACC 1. Pelayanan harus 5 Area Fokus: - Skrining pasien saat kontak

lancar (seamless) pertama
sejak pasien masuk 1. Sistim Admisi
hingga keluar RS. - Pastikan apakah pelayanan yang
2. Kontinuitas pelayanan dibutuhkan pasien dapat
2. Perawatan harus diberikan.
lancar (seamless) 3. Pemulangan, rujukan, dan
bagi pemberi follow up. - Kebijakan & prosedur terstandar
pelayanan dan bagi untuk admisi & registrasi.
pasien. 4. Transfer pasien
- Kebijakan & prosedur pasien
3. Kebutuhan kesehatan 5. Transportasi emergensi
pasien harus sesuai
dengan pelayanan - Kebijakan & prosedur pasien
yang tersedia. observasi
4. Pelayanan-pelayanan - Kebijakan & prosedur manajemen
yang ada harus pasien bila bed tidak tersedia.
terkoordinasi.
- Kebijakan pemeriksaan lab yang
5. Pemulangan pasien
dibutuhkan untuk pasien yang
harus direncanakan akan dirawat.
dan ditindaklanjuti.
- Pasien diinformasikan jika harus
menunggu, keterlambatan, dan
alasannya.
11
- Saat proses admisi diberikan
informasi:
1. Jenis Perawatan
2. Outcome perawatan
3. Biaya
4. Informasi yang cukup untuk

pengambilan keputusan
- Identifikasi & implementasi

hambatan fisik, bahasa, budaya
pasien & kel.
PFR 1. Pasien adalah unik 4 Area Fokus: - Hak pasien untuk mendapat
sehingga harus privacy, terutama pasien ibu
ditangani secara 1. Identifikasi hak-hak pasien. hamil/ melahirkan, pasien saat
individual. 2. Informasikan hak pasien diperiksa di Triase/ Ruang
dengan cara yang dapat Observasi IGD
2. Hak-hak mereka
mereka pahami
harus dihargai. - Hak pasien untuk second opini
3. Mendukung & Memberikan Hak
Pasien - Hak pasien untuk mendapat
4. Edukasi Staf penterjemah akibat hambatan
5. General & Informed Consent bahasa/ fisik.
6. Penelitian
7. Donasi Organ - Informed Consent
AOP 1. Proses pengkajian 3 Area Fokus: Initial Assessment medik &

pasien yang efektif keperawatan harus dilengkapi dalam
menghasilkan 1. Mengumpulkan dan menganalisa 24 jam pertama pasien masuk ruang
keputusan untuk data dan informasi pasien. rawat, mencakup 11 hal:
kebutuhan
tatalaksana pasien 2. Pelayanan laboratorium .
segera dan
selanjutnya 3. Radiologi & pencitraan
2. Pengkajian pasien Re-assessment DPJP tiap hari, dan

terdiri dari: perawat tiap shift.
- Pengumpulan
informasi pasien
Proses asesmen
- Analisis informasi Dokumentasi
ini Status nutrisi
Pain assessment
- Membuat rencana
Pasien high risk
perawatan DPJP
Kompetensi staf
12
Hasil laboratorium, radiologi &

pencitraan diagnostik tersedia
dalam kerangka waktu tertentu.
Respon time pelaporan hasil kritis
laboratorium & radiologi harus
dimonitor
Indikator mutu
Program
Kalibrasi
Quality Control

COP 1. Perawatan pasien 4 Area Fokus: DPJP, ijin, kompetensi

adalah tujuan utama Penilaian awal & ulang

pelayanan kesehatan. 1. Pemberian perawatan untuk Care of Plan

semua pasien. Skala nyeri

2. Untuk memberikan Ada kebijakan/ SPO penentuan &
perawatan sebaik 2. Perawatan pasien identifikasi pasien berisiko

mungkin, RS harus: Kebijakan & SPO Dialisis

berisiko tinggi & Kebijakan & SPO Pasien Usia
- Merencanakan dan Lanjut

memberikan penyediaan layanan risiko Kebijakan & SPO Pasien Disabled

pelayanan tinggi. Kebijakan & SPO pasien Anak

Discharge planning

- Memonitor pasien 3. Makanan & Terapi nutrisi Instruksi pada lokasi yang sama

untuk memahami 
Form yang seragam
hasil perawatan 4. Manajemen nyeri & perawatan 
Prosedur harus tercatat
Komunikasi pasien/ keluarga
pasien terminal.
- Modifikasi (rencana –hal yg tak terduga)

perawatan sesuai Quality improvement
keperluan
- Melengkapi
perawatan
- Rencanakan tindak
lanjut.

ASC Anestesia, sedasi, dan 4 Area Fokus: Pelayanan Anestesi: kebijakan/
operasi sering dilakukan SPO pra-sedasi, sedasi sedang, &
& kompleks, 1. Organisasi & Manajemen sedasi dalam.

membutuhkan: Pengkajian pra anestesi dan pra
2. Pelayanan sedasi induksi dilakukan oleh individu
- Pengkajian lengkap & yang kompeten

komprehensif 3. Pelayanan anestesi Pasien di re-evaluasi sebelum
induksi anestesi & hasil re-
- Perencanaan 4. Pelayanan operasi evaluasi terdokumentasi.

perawatan terintegrasi Jadwal On-Call

Kompetensi staf

- Monitoring Careplan

berkelanjutan Preop–durante-postop

Dokumentasi
13

- Kriteria transfer Informed Consent

Timeout

- Rehabilitasi AB profilaksis, guideline
- Pemulangan
MMU  PengelolaanPengg 6 Fokus Area MMU: - Penggunaan obat di RSCM sesuai

unaanProdukObat– dengan hukum & regulasi
obatan 1. Seleksi & Pengadaan pemerintah & memenuhi
 Pengelolaan produk kebutuhan pasien.
obat-obatan 2. Penyimpanan
meliputi sistem dan - Kebijakan standard penggunaan
proses penggunaan 3. Pemesanan & Pencatatan obat di seluruh RSCM, mis:
produk obat- Kebijakan Pemberian Obat harus
obatan. 4. Penyiapan & Distribusi Obat mencakup kerangka waktu
 Termasukdidalamn pemberian.
ya: 5. Pemberian Obat
o Adanya - Peresepan obat dengan tulisan
koordinasi 6. Pemantauan yang mudah dibaca, identitas
diantara staf pasien yang benar ( minimal 2
yang terlibat identitas),
o Merancang suatu
sistem farmasi - Obat-obat yang sudah disiapkan
dan harus diberi label, contoh: syringe,
formularium cup/ mangkuk.
yang efektif
o Pembelian/peng - Verifikasi obat-obat dengan resep
adaan dan & instruksi.
penyimpanan
o Pencatatan/ - Pemberian obat sesuai waktu
dokumentasi spesifik kebutuhan pasien.
yang baik
o Pengeluaran
obat dari tempat
penyimpanan
o Pengawasan
PFE Edukasi pasien 4 Area Fokus: Edukasi diberikan sejak pasien
membantu pasien masuk, selama perawatan sampai
dan keluarga dalam 1. Edukasi untuk dengan pasien pulang dari rumah
memutuskan sakit.
perawatan mendukung keputusan pasien
Proses yang 2. Edukasi sesuai dengan

Edukasi pada pasien & keluarga
terbaik: kebutuhan masing-masing
pasien untuk pasien berisiko tinggi jatuh.
o Menggunakan
cara 3. Pemberian edukasi secara
pendekatan kolaboratif. Perhatikan kenyamanan dan waktu
yang
multidisiplin 4. Edukasi untuk pemberian edukasi.
o Sesuai dengan mendukung perawatan di
14
preferensi rumah.
pembelajaran
individu, nilai-
nilai (value),
ketrampilan
bahasa
o Memberikan
edukasi sesuai
dengan waktu
QPS 1. Meningkatkan 5 Area Fokus: - Pelaporan insiden mulai dari near

kualitas secara miss hingga sentinel event.
keseluruhan yang 1. Kepemimpinan & perencanaan.
berkesinambungan - Analisis Akar Masalah (Root
dan mengurangi 2. Menunjuk kepala bagian Quality Cause Analysis/ RCA)
kemungkinan risiko & Risk
bagi pasien dan - Failure Mode and Effect Analysis
staf. 3. Redisain Proses (FMEA)
2. Risiko dapat 4. Pengumpulan data untuk - SPO, PPM, Clinical Pathway, up
ditemukan dalam monitoring mutu dan tetapkan date paling lambat 3 tahun sekali.
proses klinikal dan indikator - Indikator Medik (JCI Library & Non
lingkungan fisik. JCI Library)
5. Analisis data
- Indikator Manajerial
6. Memilih prioritas dan proses
perbaikan. - Indikator IPSG
PCI - Pencegahan infeksi & 6 Area Fokus: - Kompetensi ketua PPIRS

program kontrol untuk
mengurangi risiko 1. Program Kepemimpinan & - Mekanisme koordinasi aktivitas
memperoleh dan koordinasi
menularkan infeksi. - Referensi yang digunakan dalam
2. Fokus kepada program program
- Menyusun program-
program yang efektif 3. Prosedur isolasi - Program sterilisasi
memiliki:
4. Teknik barrier & - Cara menangani barang/ bahan
o Pimpinan yang
infeksius
teridentifikasi Kebersihan tangan.
- Pengkajian risiko infeksi saat
o Staf yang terlatih 5. Integrasi program dengan renovasi/ pembangunan gedung.
dengan baik peningkatan mutu &
keselamatan pasien - Prosedur isolasi untuk pasien
o Metode-metode
infeksi, pasien imunosupresi, dan
untuk identifikasi 7. Edukasi staf tentang program2 untuk pasien penyakit menular.
& proaktif tersebut.
menunjukkan - Panduan cuci tangan sesuai
risiko infeksi. dengan IPSG 5.
o Kebijakan &
15
Prosedur yang - Cara edukasi tentang program
sesuai kepada staf, pasien &
keluarganya.
o Edukasi Staf
- Cara mengkomunikasikan
o Koordinasi kecenderungan infeksi dan
keseluruh informasi lainnya pada semua
organisasi staf.
GLD 1. Pelayanan yang 4 Fokus Area GLD: Dewas:

baik membutuhkan
kepemimpinan - Dewan Pengawas RS Penetapan, tanggung jawab &
efektif dan - Direksi RS akuntabilitas Dewan Pengawas
mempunyai - Kepala Departemen/ Unit/ Bidang/ (Dewas) dideskripsikan dalam HBL,
komitmen yang Bagian/ Instalasi kebijakan & SPO
kuat. - Etika organisasi
2. Kepemimpinan Direksi:
yang baik harus
mampu: Struktur direksi
- Mengidentifikas Tugas & tanggung jawab

i misi organisasi
dan memastikan Perencanaan dengan pimpinan
sumber daya masyarakat
yang diperlukan
untuk mencapai Menetapkan pelayanan &
misi tersebut.
penyediaan alat/ obat/ fasilitas.
- Mengkordinasik
an dan Manajemen kontrak
mengintegrasika
n kegiatan-
Menetapkan program HR yang
kegiatan.
- Memahami seragam
bagaimana para
staf Kepala Dept/ Unit/ Bidang/ Bagian/
bekerjasama Inst:
sesuai dengan
tanggungjawab Tugas & tanggung jawab
masing-masing.
- Mengatasi Proses rekomendasi ruang, alat &
hambatan dan staf
perselisihan
antar bagian. Proses monitoring kinerja mutu & staf
Terdapat evaluasi kinerja Dewas,

Direksi & Kepala Dept/ Bidang/
Bagian/ Unit/ Instalasi.
Etika Organisasi:
16
Kerangka kerja norma etik & hukum

Isi dari dokumen panduan tersebut
Aplikasi kergka kerja dan dokumen

panduan tersebut bila timbul dilema
etik dalam perawatan pasien.
FMS 1. Menyediakan 8 Area Fokus FMS: - Perencanaan FMS mencakup

fasilitas yang aman - Kepemimpinan dan perencanaan pencegahan, deteksi dini,
dan berfungsi baik, - Keselamatan dan keamanan larangan, minimalisasi & jalur
bagi fasilitas fisik, - Bahan-bahan berbahaya evakuasi saat kedaruratan
peralatan medis - Pengelolaan kegawatdaruratan kebakaran atau non kebakaran.
maupun sumber - Penanggulangan kebakaran
daya manusia. - Peralatan medis - Pintu kebakaran tidak boleh
2. Pengelolaan - Sistem utilitas (listrik, air, dll) terkunci
fasilitas dan sumber - Pendidikanstaf
daya manusia - Pintu emergensi harus ditandai
secara efektif. dengan jelas
3. Pihak manajemen
harus berusaha - Jalur evakuasi tidak boleh
untuk: terhambat atau dipenuhi barang-
a. Mengurangi barang.
dan
mengendalika
n risiko yang
dapat
mengancam
keselamatan
pasien.
b. Mencegah
kecelakaan
dan cedera
kerja.
c. Mempertahank
an kondisi
yang
mendukung
keselamatan
pasien.
17
SQE o Pimpinan rumah 5 Fokus Area SQE: Perencanaan:
sakit berkolaborasi
untuk menentukan Perencanaan 1. Cara penetapan kebutuhan jumlah
jumlah dan jenis & tingkat keahlian semua pegawai
sumber daya 2. Job desc
manusia yang 3. Proses rekrutmen pegawai
dibutuhkan untuk 4. Penyusunan file setiap pegawai.
memenuhi misi Pendidikan dan Orientasi
rumah sakit. Orientasi & Edukasi:
o Proses rekrutmen,
evaluasi, dan 1. Proses orientasi di tingkat RSCM,
penetapan staf tingkat unit/ Dept, & tingkat
harus dilakukan pekerjaannya.
secara seragam
dan terkordinasi 2. Edukasi pegawai lama
baik.
3. Manajemen edukasi peserta didik
4. Edukasi khusus: teknik resusitasi,

Staf medis
dll.
Staf medik:
Staf perawat
Staf professional lainnya - Verifikasi primer kredensial
dokter & perawat.
- Evaluasi kompetensi setahun
sekali.
- Hasil evaluasi tercatat dalam
file kredensial staf
- Evaluasi kompetensi mencakup
6 area:
1. Perawatan pasien
2. Pengetahuan klinik
3. Pembelajaran berdasarkan
praktek
4. Kemampuan komunikasi
5. Profesionalisme
6. Praktek berdasarkan
sistem

MCI 1. Setiap organisasi 6 Area Fokus MCI: Membuka pintu komunikasi
harus - Adanya komunikasi dengan adalah hal utama untuk
meningkatkan lingkungan setempat meningkatkan keselamatan
kemampuan untuk: - Adanya komunikasi dengan pasien
a. Mengidentifika pasien dan keluarga 
si informasi - Adanya komunikasi antara Pertimbangan khusus tentang
yang provider dengan organisasi diluar sistem manajemen informasi
dibutuhkan rumah sakit adalah prinsip kerahasiaan dan
b. Membentuk - Kepemimpinan dan perencanaan keamanan untuk pasien
sistem - Rekam medis pasien 
manajemen - Pengumpulan data dan informasi Rekam medis dengan format dan
informasi yang isi yang konsisten
baik
18

c. Merumuskan Memahami pentingnya data &
dan penggunaan data untuk
mengumpulka meningkatkan kualitas & menjaga
n data dan keselamatan pasien
informasi
d. Menganalisa
data dan
mengubahnya
menjadi
informasi yang
dapat
digunakan
5. Menyatukan dan
menggunakan informasi
yang ada
19
MATRIKS PENERAPAN VISI MISI, NILAI-NILAI BUDAYA RSCM, & STANDARD JCI
OLEH BERBAGAI JABATAN/ PROFESI DI RSCM

Keterangan:
K 1= Ka Dep K 2 = Ko Adm K3 = Ko Yanmas K4 = Korlit K5 = KPS
PIMPINAN UNIT/ DEPT DPJP PERA FARM ADM

dan WAT ASIS C
K1 K2 K3 K4 K5 K6 PPDS
Visi & Misi RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Nilai-nilai Budaya RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √
Penerapan 5 R √ √ √ √ √ √ √ √ √
-Ringkas
-Rapi
-Resik
-Rawat
-Rajin
Identifikasi pasien minimal dg 2 identitas: √ √ √ √ √ √ √ √ √
1. Nama lengkap
2. Tanggal lahir
3. Nomor Rekam Medik
Komunikasi Verbal dengan TBAK √ √ √ √ √ √ √ √ √
Operan pasien bermasalah dengan SBAR √ √ √ √ √ √ √
Elektrolit pekat tidak disimpan di ruang rawat , bila √ √ √ √ √ √ √ √
ada, memiliki label yg jelas & disimpan di tempat dg
akses terbatas.
Keselamatan operasi dengan- Protokol Universal: √ √ √ √ √ √ √
- Penandaan lokasi operasi
- Verifikasi pra operasi
- Time Out
20
5 Saat utk Cuci Tangan: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Seblm & sesdh pegang pasien

Seblm & sesdh tindakan/ aseptik

Setlh terpapar cairan tubuh ps

Seblm & sesdh tindakan invasif

Setlh menyentuh lingkungan ps.
√ √
Kriteria Pasien masuk dan keluar dari unit perawatan
khusus
Pengkajian awal pasien rawat inap dalam24 jam I utk √ √

11 item:
1. Nyeri
2. Risiko jatuh
3. Status nutrisi
4. Status fungsional
5. Risiko dekubitus
6. Psikologis
7. Sosial
8. Obat-obatan
9. Alergi
10. Pendidikan
11. Bahasa
Rekam Medik Rawat Jalan: √
Diagnosis
Alergi Obat
Pengobatan yang didapat
Riwayat operasi/ tindakan
Riwayat perawatan di RS
Resume pasien keluar: √
· Alasan perawatan, diagnosis, & komorbiditas
· Temuan fisik & temuan lain yang signifikan
· Prosedur diagnostik & terapi yang sudah
diberikan.
21
Obat-obatan yang telah diberikan,

· termasuk obat
untuk pulang.
· Kondisi pasien saat pulang
· Instruksi follow up.
Instruksi follow up: √ √
· Dimengerti pasien & keluarga
· Jadwal kontrol berikutnya
· Kapan diperlukan perawatan urgen/ emergensi
· Keluarga mendapat instruksi perawatan sesuai
kondisi pasien.
Merujuk pasien/ pasien pindah: √ √
1
·M
e
r
u
j
u
k
p
a
s
i
e
n
k
e
t
e
m
p
a
t
y
a
n
g
m
e
m
i
l
i
k
i
p
e
l
a
y
a
n
a
n
y
a
n
g
d
i
b
u
t
u
h
k
a
n
&
a
d
a
t
e
m
p
a
t
.
2· Pemilihan transportasi sesuai kondisi pasien.

3· Disertai resume medik.
4
·R
e
s
u
m
e
m
e
d
i
k
m
e
n
c
a
k
u
p
s
t
a
t
u
s
p
a
s
i
e
n
,
p
r
o
s
e
d
u
r
y
g
t
e
l
a
h
d
i
b
e
r
i
k
a
n
.
5· Jenis pelayanan yang dibutuhkan.

6· Siapa yang bertanggung jawab selama transfer.
7
·P
e
r
a
l
a
t
a
n
a
p
a
y
a
n
g
d
i
b
u
t
u
h
k
a
n
s
a
a
t
p
e
r
p
i
n
d
a
h
a
n
.
8
·S
e
l
a
m
a
t
r
a
n
s
f
e
r
,
p
a
s
i
e
n
d
i
d
a
m
p
i
n
g
i
p
e
t
u
g
a
s
R
S
d
e
n
g
a
n
k
o
m
p
e
t
e
n
s
i
s
e
s
u
a
i
k
o
n
d
i
s
i
p
a
s
i
e
n
u
n
t
u
k
m
e
m
o
n
i
t
o
r
k
o
n
d
i
s
i
p
a
s
i
e
n
.
9· Rekam medik pasien:

1
·N
a
m
a
R
S
y
a
n
g
d
i
t
u
j
u
&
i
n
d
i
v
i
d
u
y
a
n
g
m
e
n
e
r
i
m
a
p
a
s
i
e
n
2· Alasan merujuk
3· Kondisi pasien saat dirujuk
4· Perubahan kondisi pasien selama transfer
Hak Pasien & keluarga yang merupakan materi √ √ √ √ √ √ √ √ √√
edukasi
1
·K
e
r
a
h
a
s
i
a
a
n
i
n
f
o
r
m
a
s
i
p
a
s
i
e
n
(
t
e
r
m
a
s
u
k
p
e
n
e
l
i
t
i
a
n
d
a
n
p
e
n
d
i
d
i
k
a
n
)
C
o
:
p
e
m
b
a
h
a
s
a
n
k
a
s
u
s
t
i
d
a
k
d
i
22
sembarang tempat.
1· Melibatkan pasien dan keluarga
dalam proses perawatan .
2· Penjelasan komprehensif tentang
kondisi kesehatan pasien dan diagnosis yang
ditegakkan, termasuk kemungkinan prognosisnya
secara tepat waktu dan komunikatif, termasuk
mendukung second opinion
3· Informasi tentang hak dan tanggung
jawabnya apabila menolak atau menghentikan
perawatan
4· Bebas nyeri
5· Menghormati pasien kondisi terminal
6· Menghormati nilai budaya dan kepercayaan pasien
1& keluarganya.
Informed Consent: √ √ √
Informasi komprehensif sebelum:
· Anestesi,
· Transfusi darah,
· Dialisis,
· Operasi
· Penelitian
· Donor Organ
· Radioterapi
· Radiologi
Mencakup:
Kondisi pasien
Tindakan yang disarankan
Tim operator
Manfaat potensial dan kerugiannya
Alternatif lain
Probabilitas kesuksesan
Masalah yang mungkin timbul pada masa
pemulihan
Hasil yang mungkin didapat bila tidak diberikan
23
tindakan tsb.
Pengisian Obat di Kardeks Pasien √
Pembuatan resep dengan jelas & sesuai singkatan √
terstandar RSCM.
Penyimpanan Obat2 LASA √
Daftar Obat High alert (Akan direvisi) √
Penggunaan Singkatan Terstandar √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemberian Obat dengan Prinsip 7 Benar: √ √ √
1. Benar Pasien
2. Benar Obat
3. Benar Dosis
4. Benar Waktu
5. Benar Cara
6. Benar Dokumentasi
7. Benar Informasi
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis: Menuliskan √ √ √
nama dan waktu penulisan rekam medis
Melaporkan setiap insiden (KPC, KNC, KTC, KTD, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sentinel Event).
Kriteria Asesmen dan Reasesmen Nyeri di RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kriteria Pasien Populasi Khusus di RSCM: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- Pasien Anak
- Ibu Hamil
- Pasien Usia Lanjut
Pemilahan dan pembuangan sampah sesuai kategori √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Prosedur Kebersihan Tangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pencegahan dan Penanganan Tertusuk Jarum √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Daftar Single Use dan Re-Use Items √ √ √ √ √ √ √
Kriteria dan Alur Sterilisasi √ √ √ √
Kewaspadaan Isolasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Konsisten menggunakan APD (Tambah tabel √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penggunaan APD pada berbagai kondisi)
24
Memiliki catatan yang lengkap dari setiap peserta √ √
didik:
status pendaftaran, lisensi, sertifikat, klasifikasi
akademik, hasil pembelajaran/ nilai akademik.
Memiliki kriteria kompetensi peserta didik untuk setiap √ √
tahap.
Ada mekanisme pengawasan yg efektif utk peserta √ √ √ √ √ √
didik oleh DPJP: Tanggung jawab tidak dilimpahkan
ke PPDS
Penelitian √ √ √ √ √
Informed Consent penelitian mencakup:
- Manfaat
- Ketidaknyamanan & risiko
- Alternatif penelitian
- Prosedur
- Hak menolak & mundur & dijamin
tidak dibedakan pada pelayanan
selanjutnya
-Melindungi subyek dan informasinya.
Orientasi pegawai baru (SDM) √ √ √ √ √
1. Orientasi RSCM secara umum (Termasuk
employee health plan)
2. Orientasi tempat/ lingkungan kerja
3. Orientasi spesifik pekerjaan
Pelatihan Basic Life Support tiap 2 tahun √ √ √ √ √ √

Pelatihan ATCLS tiap 2 tahun √
Pelatihan menghadapi kebakaran √ √ √ √ √ √
Pelatihan menghadapi gempa √ √ √ √ √ √
Update terbaru data pelatihan, lisensi, sertifikat, √ √ √ √ √ √ √
kompetensi seluruh pegawai
Survey yang dilakukan di Unit Kerja: √ √ √ √ √
- Kepuasan Pasien
25
- Kepuasan Pegawai
- Kepuasan Peserta Didik
- Budaya Keselamatan Pasien
Ronde Keselamatan Pasien √ √ √ √ √
Pencatatan & pelaporan indikator IPSG √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pencatatan & pelaporan indikator klinik √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pencatatan & pelaporan indikator manajerial √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Semua Alat Harus Memiliki Instruksi Kerja dan Setiap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pengguna Harus Mengoperasikan Alat Sesuai
Instruksi Kerja yang Ada. (FMS)
Penggunaan APAR & ERP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kepatuhan pada PPM/ Clinical Pathway √ √ √ √
Metode Komunikasi Internal RSCM (MCI) √ √ √ √ √
Kebijakan dan SPO tentang Code Blue (ASC & COP)
Tabel
26
KEBIJAKAN & PROSEDUR SESUAI STANDAR JCI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN INTERNASIONAL
SPO Identifikasi Pasien

Pengertian:
Identifikasi pasien adalah suatu upaya pengecekan Identitas pasien selama berlangsungnya
proses pelayanan di rumah sakit yang menggunakan minimal 2 identitas pasien.
Prosedur:
1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar, memperoleh pelayanan
sampai pasien pulang terutama pasien anak dan bayi.
2. Identifikasi pasien yang benar meliputi:
1 Nama lengkap pasien
2 Tanggal lahir pasien
3 Nomor rekam medis
3. Identifikasipasien secara verbal menggunakan minimal 2 identitas pasien
yaitu nama lengkap pasien dan tanggal lahir.
4. Setiap sebelum memberikan pelayanan pasien, petugas kesehatan harus melakukan
identifikasi pasien.
5. Gunakan komunikasi aktif (berupa pertanyaan terbuka) dalam mengidentifikasi pasien. Awali
dengan petugas memperkenalkan diri pada pasien. Jangan menyebutkan nama atau
menanyakan apakah nama pasien sudah benar. Sebaliknya, minta pasien untuk
menyebutkan namanya.
6. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan nama
lengkap pasien; “Siapanamalengkap Bapak / Ibu?”
7. Saat pasien menyebutkan nama lengkapnya, petugas kesehatan mencocokkan
dengan gelang identitas pasien.
8. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan tanggal lahir pasien;
“Kapan tanggal lahir Bapak / Ibu?”
9. Saat pasien menyebutkan tanggal lahirnya, petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang
identitas pasien.
10. Bila kedua identitas yang disebutkan pasien telah sesuai dengan yang tercantum
dalam gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat melanjutkan pelayanan
medis yang akan diberikannya.
11. Bila salah satu identitas yang disebutkan pasien tidak sesuai dengan yang
tercantum dalam gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat melakukan
konfirmasi pada keluarga pasien, mencocokkan dengan Kartu Tanda Penduduk
(KTP) pasien, atau tanda identitas lain yang dimiliki pasien (SIM, Paspor).
27
12. Petugas kesehatan menjelaskan kepada pasien mengenai pelayanan medis
yang akan diberikannya.
13. Pada kondisi pasien yang tidak dapat berkomunikasi mis : pasien tidak sadar , terpasang
ventilator, sedang dalam perawatan intensif, tidak dapat berkomunikasi karena terhalang
masalah bahasa dan tidak ada penterjemah, karena usia (bayi), gangguan kognitif (dementia
atau kelainan mental), kondisi medis (koma,dll), Identifikasi dilakukan dengan memeriksa Nama
lengkap pasien dan Identitas lain (seperti tanggal lahir, KTP) pada gelang identitas
pasien, dicocokan dengan informasi yang telah dimiliki rumah sakit (rekam medis, resep,
atau tabung specimen).
14. Identifikasi pemberian transfusi darah dengan melakukan proses verifikasi oleh
dua orang petugas, menggunakan Checklist Pemberian Transfusi Darah.
15. Untuk identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga, petugas kesehatan yang
memasang gelang identitas pasien harus menuliskan tanggal dan jam masuk
rumah sakit pada gelang identitas.
16. Identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga (Mr X1, Mr X2 dst) dengan mencocokkan gelang
identitas pasien yang meliputi nama pasien, tanggal dan jam masuk rumah sakit dan
nomor rekam medis.
17. Identifikasi bayi baru lahir, adalah dengan memberikan gelang identitas bayi lahir
dengan memberikan nama lengkap ibu (Contoh: By Ny. Ana Suryana) dan nomor rekam
medis ibu. Dalam waktu 24 jam pada gelang identitas bayi ditambahkan nomor rekam
medis bayi dan dibuatkan rekam medik baru dan terpisah dari ibu.
18. Identifikasi bayi kembar baru lahir, adalah dengan memberikan gelang identitas sesuai waktu
bayi lahir dengan memberikan nama ibu dan nomor rekam medis ibu ditambah
nomor urut kelahiran (Contoh: By Ny. Ana Suryana 1, By. Ny Ana Suryana 2).
19. Identifikasi pasien kembar yang masuk perawatan bersamaan adalah dengan memastikan
identitas yang diberikan oleh orang yang benar-benar mengetahui identitas masing-masing
pasien misalnya kedua orang tua pasien. Pemasangan gelang identitas pasien langsung
dipasangkan satu persatu setelah pembuatan label. Bila ada tanda lahir khusus dicatat
dalam rekam medis pasien pada bagian kanan atas lembar pertama lembar Data Dasar.
20. Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin atau tidak kooperatif untuk dipasang gelang identitas
(Contohnya pada pasien yang tidak memiliki extremitas, pasien dengan luka bakar, atau pasien
dengan gangguan psikiatri yang tidak kooperatif) dilakukan dengan menggunakan
mencocokkan foto pasien yang dicantumkan di rekam medis. Gelang identifikasi dapat
dipasangkan pada tali, kemudian dikalungkan di leher pasien atau ditempelkan pada rekam
medis pasien Proses dokumentasi foto pasien dilakukan di semua area Rumah Sakit
21. Dokumentasi foto pasien yang menjalani operasi wajah dalam beberapa tahap dilakukan oleh
dokter yang melakukan operasi.
22. Pada pasien dari rumah sakit lain yang akan melakukan pemeriksaan dan sudah memakai
gelang identitas RS yang merujuk, tetap dipertahankan. Bila pemeriksaan
mengharuskan pemasangan gelang identitas, dipasang gelang identitas baru.
28
SPO GELANG IDENTITAS PASIEN
Pengertian:
Proses identifikasi pasien selama berlangsungnya prosedur pelayanan di rumah sakit dengan
pemasangan gelang identitas yang terdiri dari minimal 2 (dua) identitas berupa
nama lengkap dan tanggal lahir/ umur/ nomor rekam medis
Prosedur:
1. Setiap pasien baru/ lama yang terdaftar di UGD dan P3RN diberikan gelang identitas.
2. Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas pasien, yaitu nama lengkap di
sisi kiri atas, tanggal lahir/ umur di sisi kiri bawah, jenis kelamin (P untuk perempuan dan L
untuk laki-laki) di sisi kanan bawah, dan nomor rekam medis di sisi kanan atas.
Tn. Abdul Fathir 313.10.88
13 Februari 1972 (29) L
3. Pasien yang masuk melalui IGD, gelang dipasangkan oleh petugas triage
( dokter/perawat ). Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan, dipasang
gelang oleh petugas P3RN. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang
di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut.
Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan
invasif, pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di
unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan.
4. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum

memasangkan gelang identitas pasien.
5. Pasien yang masuk melalui IGD, gelang dipasangkan oleh petugas triage
( dokter/perawat ). Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan, dipasang
gelang oleh petugas P3RN. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang
di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut.
Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan
invasif, pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di
unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan.
6. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum

memasangkan gelang identitas pasien.
7. Pasang gelang identitas pasien pada tangan yang tidak dipasang infus.
29
8. Pasang gelang identitas pasien dengan memberi ruang/ jarak kulit dengan gelang
± 2 cm. (lihat gambar)
9. Bila selama perawatan gelang identitas rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan
gelang, maka penggantian gelang dimintakan di bagian admisi atau P3RN oleh perawat ruang
rawat.
10. Gelang identitas dilepaskan di ruang rawat bila pasien pulang atau meninggal
oleh perawat penanggung jawab pasien. Pada pasien yang meninggal gelang
diganti dengan label dari kamar jenazah.
11.Petugas melepaskan gelang identitas dengan cara memasukkan jari diantara tangan
pasien dan gelang Identitas kemudian menggunting gelang identitas tersebut.
12. Cara pengguntingan lihat gambar.
13. Gelang yang sudah digunting dibuang ke tempat sampah.

14.Bila pasien menolak pemasangan gelang identitas maka pasien harus
menandatangani formulir penolakan tindakan.
30
SPO Gelang Risiko
Pengertian:
1. Proses identifikasi pasien yang berisiko alergi, jatuh, DNR (do not resuscitate), pemasangan
implant radioaktif dan keterbatasan extremitas dengan pemasangan gelang risiko.
2. Gelang risiko adalah gelang yang dipasang setelah dilakukan pengkajian
awal keperawatan dan dinyatakan berisiko.
3. Gelang DNR dipasang setelah diputuskan oleh DPJP dan disetujui oleh keluarga
dengan menandatangani informed consent.
Prosedur:
1. Pemasangan gelang risiko dilakukan sesuai hasil pengkajian awal
keperawatan dan pasien dinyatakan berisiko oleh perawat penanggung jawab.
2. Perawat berkoordinasi dengan DPJP tentang hasil penilaian risiko.
3. Pemasangan gelang risiko disesuaikan dengan warna yang mewakili makna masing-masing.
4. Gelang warna merah: untuk Risiko Alergi.
5. Gelang warna kuning: untuk Risiko Jatuh.
6. Gelang warna ungu: untuk Do Not Resuscitate
7. Gelang warna abu-abu: untuk pasien yang mendapat Implant Radioaktif,
8. Gelang warna putih: untuk risiko Keterbatasan ektremitas.
9. Perawat mengidentifikasi pasien dengan komunikasi aktif ketika akan memasang gelang
risiko.
10. Jelaskan pada pasien/ keluarga tujuan pemasangan gelang risiko. Pasang gelang risiko
dengan arah tulisan seperti pada gambar di bawah.
11. Gelang dipasang pada area tangan yang tidak terpasang infus.
12. Bila selama perawatan gelang risiko rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan
gelang, maka gelang harus diganti dengan persediaan yang ada di ruang rawat.
13. Gelang risiko dilepaskan oleh perawat bila pasien pulang/ meninggal/ atau risiko
berubah menjadi risiko rendah.
14. Setelah gelang dilepas lakukan desinfeksi dengan alkohol swab, kemudian
gelang disimpan pada tempatnya untuk digunakan kembali.
15. Bilapasien menolak pemasangan gelang risiko, maka pasien harus
menandatangani surat penolakan tindakan.
31
SPO Komunikasi Efektif
Pengertian :
Komunikasi efektif adalah komunikasi yang dilakukan secara akurat, lengkap, dimengerti, tidak
duplikasi, dan tepat kepada penerima informasi untuk mengurangi kesalahan dan
untuk meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan
menggunakan tulisan, verbal atau elektronik.
Prosedur:
Metode Komunikasi Verbal
1. Tenaga kesehatan yang melaporkan kondisi pasien/ hasil test laboratorium yang kritis kepada
DPJP menggunakan teknik Komunikasi SBAR (Situation - Background –Assessment –
Recommendation) lihat IK Komunikasi Efektif.
2. Ketika dokter memberi instruksi verbal maka tenaga kesehatan menerapkan write down

read back/ TBaK Tulis Baca Kembali.
3. Tenaga kesehatan yang menerima instruksi per telepon/ lisan/ hasil test laboratorium yang
kritis, menuliskan/ Tulis (write down) pesan yang disampaikan pengirim di catatan terintegrasi
4. Petugas yang menerima instruksi secara verbal / lisan bertanggung jawab untuk mencatat
instruksi tersebut pada lembar catatan terintegrasi di status rekam medis pasien meliputi :
1. Tanggal dan jam pesan diterima.
2.Dosis yang akan diberikan dan waktu pemberian harus spesifik untuk
menghindari kesalahan penafsiran.
5. Khusus untuk verbal order peresepan obat oleh dokter lihat di IK Permintaan Lisan No: IF.PF.
IK. 315.
6. Setelah dituliskan, pesan/ hasil test laboratorium yang kritis diBacakan Kembali /BaK (read
back) kepada pengirim pesan per telepon/ lisan untuk konfirmasi kebenaran
pesan yang dituliskan, termasuk nama pasien, tanggal lahir dan diagnosis.
7. Tulis nama dokter yang memberikan pesan.
8. Tulis nama dan tanda tangan petugas yang menerima pesan.
9. Verifikasi dokter pengirim pesan dengan menandatangani catatan pesan yang
ditulis penerima pesan sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.
Metode Komunikasi Tertulis:
1. Komunikasi tertulis merupakan metode komunikasi yang lebih akurat daripada komunikasi
verbal, namun kesalahan masih mungkin terjadi.
2. Penulisan instruksi harus dilakukan secara lengkap dapat terbaca dengan jelas agar sumber instruksi
dapat dilacak bila diperlukan verifikasi. Setiap penulisan instruksi harus disertai dengan nama
lengkap dan tanda tangan penulis, serta tanggal dan waktu penulisan instruksi.
32
3. Hindari penggunaan singkatan, akronim, dan simbol yang berpotensi menimbulkan masalah
dalam penulisan instruksi dan dokumentasi medis (misalnya catatan lanjutan keperawatan,
anamnesis, pemeriksaan fisis, pengkajian awal keperawatan, media elektronik, dan
sebagainya). Lihat Buku Standar Singkatan RSCM untuk panduan penggunaan Singkatan di
RSCM.
33
PENERAPAN 7 BENAR DALAM MENUNJANG
MEDICATION SAFETY
(bagi dokter, farmasis, dan perawat)
1. Benar Pasien:
1 Gunakan minimal 2 identitas pasien.

2 Cocokkan obat yang akan diberikan dengan instruksi terapi tertulis.
3 Anamnesis riwayat alergi.
4 Anamnesis kehamilan/ menyusui.
5 Anamnesis lengkap riwayat obat/ penggunaan obat saat ini dan buat daftar obat-
obat tersebut.
6 Bandingkan pemberian obat saat ini dengan daftar obat yang digunakan pasien di
rumah (termasuk kelalaian, duplikasi, penyesuaian, kehilangan/ menghilangkan,
interaksi, atau tambahan obat).
7 Identifikasi pasien yang akan mendapat obat dengan kewaspadaan tinggi

dilakukan oleh dua orang yang kompeten double check.
2. Benar Obat
1 Beri label semua obat dan tempat obat (syringes, cangkir obat, baskom obat),
dan larutan lain.
2 Obat dan larutan lain di lokasi perioperatif atau ruang prosedur yang tidak akan
segera dipakai juga harus diberi label.
3 Pemberian label di lokasi perioperatif atau ruang prosedur dilakukan setiap kali
obat atau larutan diambil dari kemasan asli ke tempat lainnya.
4 Pada label, tuliskan nama obat, kekuatan, jumlah, kuantitas, pengenceran dan
volume, tanggal persiapan, tanggal kadaluarsa jika tidak digunakan dalam 24 jam
dan tanggal kadaluarsa jika kurang dari 24 jam.
5 Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2 orang secara verbal dan visual jika
orang yang menyiapkan obat bukan yang memberikannya ke pasien.
6 Pemberian label tiap obat atau larutan segera setelah obat disiapkan
jika tidak segera diberikan.
7 Jangan memberi label pada syringes atau tempat kosong, sebelum obat
disiapkan/ diisi.
34
1 Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat. Beri label hanya untuk
satu obat atau larutan pada satu saat.
2 Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya.
3 Buang semua tempat obat berlabel di lokasi steril segera setelah operasi atau
prosedur dilakukan (ini berarti tempat obat orisinal disimpan sampai tindakan
selesai).
4 Saat pergantian tugas/ jaga, review semua obat dan larutan oleh petugas lama
dan petugas baru secara bersama.
5 Ubah daftar obat/ kardeks jika terdapat perubahan obat.
6 Kebenaran jenis obat yang perlu kewaspadaan tinggi di cek oleh dua

orang yang kompeten double check.
3. Benar Dosis
1 Dosis/ volume obat, terutama yang memerlukan kewaspadaan tinggi, dihitung &

dicek oleh dua orang yang kompeten double check.
2 Jika ragu konsultasi ke dokter yang menulis resep.
3 Berkonsentrasi penuh saat menyiapkan obat, dan hindari gangguan.
4. Benar Waktu
1Sesuai waktu yang ditentukan:

sebelum makan, setelah makan, saat makan.
2Perhatikan waktu pemberian:

3 x sehari tiap 8 jam.

2 x sehari
 tiap 12 jam. Sehari
sekali
 tiap 24 jam. Selang sehari
tiap 48 jam
3Obat segera diberikan setelah diinstruksikan oleh dokter.
4Belum memasuki masa kadaluarsa obat.
5. Benar Cara/ Route Pemberian

1 Cara pemberian obat harus sesuai dengan bentuk/ jenis sediaan obat:
1- Slow-Release tidak boleh digerus
2- Enteric coated tidak boleh digerus.
2 Obat-obat yang akan diberikan per NGT sebaiknya adalah obat cair/ sirup.
3 Pemberian antar obat sedapat mungkin berjarak.
4 Jadwal pemberian obat dan nutrisi juga berjarak.
35
6. Benar Dokumentasi
1 Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat obat harus
didokumentasikan.
2 Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan tanda tangan/ paraf yang
melakukan.
3 Setelah memberikan obat, langsung di paraf dan diberi nama siapa yang
memberikan obat tersebut.
4 Setiap perubahan jenis/ dosis/ jadwal/ cara pemberian obat harus diberi nama &
paraf yang mengubahnya.
5 Jika ada coretan yang harus dilakukan: buat hanya satu garis dan di
paraf di ujungnya:
Contoh:
Jcmd 
Lasix tab, 1 x 40 mg Lasix inj, 1 x 40 mg iv.
 Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan: Efek Samping Obat (ESO)
dicatat dalam rekam medik & Form Pelaporan Insiden + Formulir Pelaporan
Efek Samping Obat. Pelaporan Insiden dikirim ke Tim Keselamatan Pasien di Unit
Pelayanan Jaminan Mutu. Pelaporan Efek Samping Obat dikirim ke Komite
Farmasi dan Terapi.

1Insiden
Dokumentasikan Kejadian Nyaris
ke Tim Keselamatan Pasien.
Cedera terkait pengobatan Form Pelaporan

2Keselamatan
Dokumentasikan Kejadian
Pasien.
Tidak Diharapkan Form Pelaporan Insiden ke Tim
7. Benar Informasi
1 Semua rencana tindakan/ pengobatan harus dikomunikasikan pada pasien & atau
keluarganya, termasuk pasien di ICU (hak pasien!).
2 Jelaskan tujuan & cara mengkonsumsi obat yang benar.
3 Jelaskan efek samping yang mungkin timbul.
4 Rencana lama terapi juga dikomunikasikan pada pasien.
5 Tips: semua informasi yang telah diberikan pada pasien & keluarganya ini ditulis
dalam “FormPenjelasan & Pendidikan Dokter kepada Pasien”yangada di dalam
paket rekam medik dan ditandatangani oleh dokter dan pasien/ keluarga pasien.
36
SPO Pelaporan Hasil Tes Kritis
Pengertian:
1. Proses penyampaian tes kritis / hasil kritis kepada dokter yang merawat pasien.
2. Nilai Hasil Kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik/ penunjang yang memerlukan
penanganan segera.
3. Pelaporan Hasil Kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan
yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP
secepat mungkin dalam waktu kurang dari 1 jam.
Prosedur :
1. Dokter/ petugas laboratorium, radiologi dan perawat yang melakukan perekaman EKG
menyampaikan hasil kritis ke unit rawat inap, rawat jalan dan unit gawat darurat.
2. Dokter/ petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat TANGGAL dan WAKTU
menelpon, NAMA LENGKAP PETUGAS KESEHATAN YANG DIHUBUNGI dan
NAMA LENGKAP YANG MENELEPON.
3. Dokter/ petugas yang menerima laporan, harus mencatat tindakan yang diambil
untuk pasien atau informasi lain terkait klinis.
4. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menggunakan teknik komunikasi verbal Tulis
(write back)/ Baca Kembali (read back); proses pelaporan ini ditulis di dalam rekam
medis (form catatan perkembangan terintegrasi).
5. Semua nilai kritis/ interpretasi selanjutnya disampaikan melalui formulir hasil
pemeriksaan sesuai dengan SPO Penyerahan Hasil.
6. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menerapkan mekanisme pelaporan hasil
kritis sebagai berikut:
a. 15 menit pertama: harus segera melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil
menghubungi, ke langkah berikut :
2. 15 menit ke dua: harus melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil
menghubungi, ke langkah berikut:
3. 15 menit ke tiga: Bila hari kerja dapat menghubungi: Divisi departemen terkait
Bila di luar jam kerja/ hari libur menghubungi konsulen jaga yang bertugas,
bila belum berhasil menghubungi ke langkah berikut
4. 15 menit ke empat: menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum
berhasil juga maka dapat menghubungi urutan pimpinan sebagai berikut:
1. Kepala IGD, jika tidak dapat dihubungi,
2. Kepala ICU, jika tidak dapat dihubungi
3. Direktur Medik &Keperawatan
5. Dokter yang dilaporkan tentang hasil kritis yang perlu diwaspadai tersebut,
bertanggungjawab terhadap interpretasi hasil dan pengambilan tindakan
terhadap pasien.
37
SPO Keselamatan operasi
Pengertian:
Keselamatan Operasi adalah upaya mencegah terjadinya kesalahan pasien,
prosedur, dan sisi operasi pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
baik yang telah dijadwalkan (operasi elektif) maupun operasi cito (emergency)
Prosedur:
1. PERSIAPAN PASIEN DI RUANG RAWAT DAN IGD

1. Operator/ dokter bedah dan anestesi bersama perawat memberi
penjelasan pada pasien dan keluarganya mengenai prosedur dan tahapan
operasi yang akan dijalani oleh pasien sebelum operasi dilakukan, serta
penyulit dan komplikasi yang mungkin akan terjadi pada saat dilakukan.
2. Memastikan pasien atau keluarganya memahami prosedur yang akan dilakukan, memberi
persetujuan dan menandatangani surat persetujuan operasi (informed consent )
dan formulir KIE.
3. Operator yang akan melakukan operasi memberikan penandaan lokasi/ sisi operasi
dengan melibatkan pasien, jika pasien dan keluarga tidak memungkinkan, dapat
diwakilkan oleh dokter/perawat (pra bedah, penandaan kebijakan/sop).
4. Pada neonatus dan pasien luka bakar tidak diberikan marking namun
digambar dalam rekam medis pasien.
5. Persiapan operasi elektif di ruang rawat dilakukan paling lambat 24 jam
sebelum operasi dilakukan.
2. PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN INDUKSI ANESTESI (THE SIGN IN) DI HOLDING

AREA
1. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada gelang identitas pasien. 2.
Melibatkan pasien dalam verifikasi kebenaran lokasi operasi bila pasien dalam keadaan
sadar atau memastikan kebenaran lokasi operasi berdasarkan rekam medis dan
hasil pemeriksaan penunjang pasien (misalnya hasil rontgen, CT Scan, MRI, dll).
3. Bila pasien dalam keadaan sadar, pastikan bahwa pasien telah
diinformasikan sebelumnya dan mengerti tentang prosedur dan langkah –
langkah yang akan dilakukan sebelum, saat dan setelah operasi
4. Memastikan bahwa pasien atau keluarganya telah menandatangani Surat Ijin
Operasi (informed Consent Form)
5. Memastikan alat Pulse Oximeter sudah terpasang dan berfungsi dengan baik.
6. Memeriksa kelengkapan dan ketersediaan obat –obat anestesi dan mesin anestesi,
serta memastikan mesin anestesi tersebut dapat berfungsi dengan baik.
7. Memastikan riwayat alergi pasien, risiko aspirasi maupun risiko terjadinya keadaan
darurat termasuk risiko perdarahan dan kesiapan alat, obat, akses intravena
maupun transfusi darah yang mungkin diperlukan pada saat dan setelah operasi.
8. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada sign in.
38
3. PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN INSISI KULIT (THE TIME OUT)
1. Perawat sirkulasi, miminta semua anggota Tim memperkenalkan diri dan
menyebutkan tugas masing –masing.
2. Dokter operator memastikan nama lengkap pasien, prosedur tindakan dan
lokasi insisi yang akan dilakukan,
3. Dokter operator menanyakan kepada dokter anestesi atau perawat dalam tim apakah
antibiotik sudah diberikan 30 menit sebelumnya. (sebutkan nama antibiotik dan dosisnya).
4. Perawat sirkulasi, menanyakan kepada dokter operator langkah yang akan dilakukan
oleh operator bila terjadi kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya
operasi dan antisipasi apa yang dilakukan bila pasien kehilangan darah.
5. Perawat sirkulasi menanyakan kepada dokter anestesi apakah ada hal
khusus yang perlu diperhatikan dan kepastian kapan dan dalam kondisi apa
central line cateter akan dipasang.
6. Perawat sirkulasi menanyakan sterilitas alat dan fungsi alat –alat bedah yang digunakan
dalam operasi, serta memastikan foto rontgen/ CT Scan/ MRI telah ditayangkan dan
posisi foto tidak terbalik.
7. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada time out.
8. Bila dalam proses time out belum sempurna, anggota tim operasi dapat menghentikan
prosedur itu. Semua anggota tim mempunyai tanggung jawab untuk bicara jika mereka
mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi keselamatan pasien. Prosedur belum
dapat dimulai masalah belum terpecahkan.
D. PERSIAPAN SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANG OPERASI (THE SIGN OUT)

1. Perawat sirkulasi menanyakan nama prosedur tindakan, perhitungan jumlah instrumen,
kasa dan jarum yang telah digunakan selama operasi, pemberian label pada specimen
yang telah dituliskan nama pasien dan asal jaringan specimen, serta apakah ada masalah
peralatan selama operasi berlangsung
2. Lengkapi formulir instrumen yang digunakan setelah tindakan operasi (tidak
boleh kosong)
3. Dokter operator, dokter anestesi dan tim perawat secara berurutan menyampaikan
masalah utama yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan penatalaksanaan
pasien selanjutnya dan dituliskan pada rekam medis pasien.
4. Selama diruang pemulihan pasien harus diobservasi dan didokumentasikan
hasil observasinya di lembar observasi
5. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada sign out.
E. PENYIMPANAN DOKUMEN.
Form Cheklist Keselamatan Operasi disimpan di kamar operasi tidak di dalam status
rekam medis.
39
SPO Keselamatan Prosedur Invasif
Pengertian :
Prosedur Invasif: Tindakan atau teknik yang mencakup pemasukkan jarum,

probe, atau alat lain ke dalam tubuh untuk tujuan Kondisi emergensi: Kondisi
akut dan berpotensi mengancam nyawa atau menggangu fungsi tubuh.
Protokol universal: Proses yang menggunakan “komunikasiaktif”untukmenghilangkan

risiko salah lokasi, salah prosedur, salah pasien. Protokol universal didokumentasikan
sesaat sebelum dimulainya prosedur Time Out.
Lakukan prosedur Time Out sebelum memulai prosedur:
1 Benar identitas pasien, Benar prosedur, Benar posisi, Benar lokasi dan sisi,
Benar penandaan (Jika diindikasikan)
2 Informed consent sudah dikonfirmasi dengan pasien
3 Tersedia sistem implant (Jika memungkinkan),
4 Tersedia peralatan khusus (Jika diindikasikan)
5 Seluruh obat dan cairan yang digunakan dalam prosedur ini sudah diberi
label yang sesuai
6 Benar diagnosis dan hasil pemeriksaan radiologi (Contoh: gambar dan hasil
scan radiologi, atau hasil patologi dan biopsy) yang diberi label yang sesuai.
7 Tersedia produk darah yang dibutuhkan atau telah dilakukan skrining

golongan darah dan cross match.
Komunikasi Aktif: komunikasi antara petugas kesehatan yang dilakukan secara oral
atau dengan tindakan untuk memastikan benar: pasien, prosedur, dan sisi. Pasien
harus turut berpartisipasi dalam proses verifikasi ( jika memungkinkan).
40
Prosedur Invasif Risiko Minimal: Prosedur invasif yang dilakukan dengan memakai anestesi
lokal dan tidak menyebabkan cedera pada tubuh atau komplikasi yang membutuhkan tatalaksana
di level pelayanan yang lebih tinggi.
Prosedur invasive risiko minimal harus memenuhi setidaknya satu dari criteria berikut ini:
 Tidak mencakup penetrasi organ dalam rongga tubuh.
Dapat dilakukan dengan visualisasi langsung, palpasi, atau penuntun indirek (contoh: ultrasound,
CT, Fluoroskopi, MRI). Jika menggunakan instrumentasi endoskopi, struktur yang divisualisasi
harus juga dapat diakses dengan bantuan speculum atau cermin contoh seperti fiberoptik
laryngoskopi atau pemeriksaan serviks dan vagina. Prosedur tidak mencakup penetrasi organ
internal atau struktur internal yang berada di dalam rongga tubuh.diagnosis dan/ atau terapi.
 Tindakan ini sudah mendapat persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur
invasif terkait
Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria
berikut:
1 Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas.
2 Membutuhkan anestesi : sedasi, analgesia atau anestesi umum.
3 Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin
membutuhkan tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi.
4 Mencakup:
o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh
15 Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat

dilihat dengan cara lain.
o Kanulasi central venous system atau sistem arterial
 Tindakan ini sudah mendapat persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur
invasive terkait.
41
Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria
berikut:
1 Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas.
2 Membutuhkan anestesi : sedasi, analgesia atau anestesi umum.
3 Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin
membutuhkan tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi.
4 Mencakup:
o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh
15 Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat

dilihat dengan cara lain.
o Kanulasi central venous system atau sistem arterial
1. Verifikasi tambahan dan verifikasi final lokasi prosedur akan dilakukan selama
Time Out yang diinisiasi oleh tenaga kesehatan yang melakukan prosedur
2. Anggota Komite Prosedur akan berkomunikasi secara aktif mengenai lokasi prosedur
sebagai bagian dari verifikasi final proses Time Out.
3. Pasien yang menolak penandaan lokasi tindakan, harus menandatangani form

penolakan penandaan lokasi tindakan.
4. Pasien yang tidak memungkinkan dilakukan penandaan, maka dibuat penandaan pada
gambar tubuh manusia di status rekam medis pasien. Apabila gambar tubuh manusia
tidak tersedia maka harus digambar secara manual.
5. Prosedur pengecualian penandaan antara lain:
1. Prosedur yang mencakup aspirasi bone marrow, pemasangan arteri line, vena
central, epidural atau tindakan yang menggunakan cateter
2. Prosedur dimana teknik lokalisasi radiografik atau radioisotope digunakan sebagai

salah satu cara mengidentifikasi lesi.
42
3. Prosedur dimana terdapat lokasi tambahan, dan lokasi tersebut merupakan lokasi
injeksi radioisotope, atau lokasi tambahan, harus ditandai jika diindikasikan.
4. Prosedur yang dilakukan pada organ soliter (contoh: pituitary, jantung, trakea,
esophagus, lambung, pancreas, hati, limpa, kolon, rectum, vagina, cerviks, uterus,
uretra, kandung kemih, skrotum, penis atau prostat) atau dengan pendekatan tunggal
ke dalam salah satu rongga tubuh seperti abdomen, atau mediastinum, (termasuk
proseur invasive minimal laryngoscopy atau cystoskopi) atau prosedur orificium alami
(contoh eksisi transanal atau transvaginal) tidak membutuhkan penandaan.
5. Lokasi di permukaan mukosa dan perineum tidak perlu dilakukan penandaan.
6. Prosedur pada neonatus dan pasien luka bakar.
6. Time Out ( Proses Verifikasi Terakhir)
Proses Time Out dilakukan:
1. Di lokasi dimana prosedur invasif akan dilakukan.
2. Sebelum insersi jarum, probe atau alat lainnya.
3. Seluruh tim pelaksana prosedur harus menggunakan teknik “KomunikasiAktif” (secara oral
atau melalui beberapa tindakan).
4. Bila proses Time Out tidak benar, atau tidak lengkap, siapapun dalam tim
prosedur dapat menghentikan dimulainya prosedur.
1. Semua anggota tim memiliki tanggung jawab untuk berbicara bila

mereka mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi keselamatan
dan kualitas perawatan pasien.
2. Prosedur tidak akan dilanjutkan sampai semua masalah selesai.
7. Dokumentasi Time Out (Proses Verifikasi Terakhir)
Harus didokumentasikan di Catatan Protokol Universal yang disetujui

institusi dan meliputi: Time Out sebelum memulai prosedur:
a. Benar identitas pasien
43
2. Benar prosedur
3. Benar posisi
4. Benar sisi dan lokasi
5. Benar lokasi penandaan (sesuai indikasi)
6. Persetujuan prosedur dikonfirmasi ulang dengan pasien.
7. Implant atau alat khusus tersedia jika diperlukan.
8. Semua obat dan cairan yang digunakan di dalam prosedur, diberi label dengan
tepat.
8. Tinjauan Proses Protokol Universal
Komite Prosedur akan bertanggungjawab terhadap analisis data kepatuhan dan dokumentasi
Protokol Universal, Riwayat penyakit dan Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Pra dan Pasca
Prosedur.
a. Masing-masing departemen klinik yang melakukan prosedur invasif akan

menyediakan data yang diminta oleh komite prosedur
2. Dokumentasi pasca prosedur dan analisisnya dilaporkan kepada komite

prosedur.
9. Pelabelan Obat dan cairan infus
Semua obat-obatan dan cairan infus yang akan dipakai di ruang tindakan
harus diberi label dengan tepat.
10. Prosedur Invasif Dengan menggunakan Sedasi/Analgesi

Pengawasan intra prosedur terhadap pasien yang menjalani prosedur invasif dengan
sedasi/analgesi harus memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam protokol anestesi.
11. Dokumentasi Pasca Prosedur “CatatanProsedurInvasif”
Catatan Prosedur Invasif risiko tinggi harus segera dibuat dan dicatat dalam rekam medis
sebelum pemindahan pasien ke tahap perawatan selanjutnya, meliputi :
44
Kelengkapan catatan prosedur invasif :
1. Informasi identifikasi Pasien
2. Apakah sedasi/analgesia atau anestesi local yang digunakan
3. Nama tenaga kesehatan
4. Prosedur yang dilakukan
5. Deskripsi masing-masing prosedur
6. Temuan
7. Spesimen yang dipindahkan dan atau disposisi spesimen (Jika ada)
8. Perkiraan kehilangan darah (Jika ada)
9. Diagnosis pre dan pasca prosedur
10. Komplikasi
11. Keadaan umum pasien
12. Pelaporan dilakukan oleh dokter yang melakukan prosedur
13. Tanggal dan waktu prosedur
12. Kriteria Pemulangan dan Pemindahan pasien dari Area Prosedur

1. Pemulangan pasien sesuai dengan Kriteria Skor Pemulihan Pasca Prosedur
2. Untuk pasien dengan sedasi mengikuti Kebijakan Sedasi/Analgesi dalam

Prosedur (Kebijakan Mengenai Protokol Universal).
13. Edukasi Pasien Pasca Prosedur
Dilakukan oleh DPJP atau Dokter yang melakukan prosedur invasif serta dilakukan
pencatatan pada lembar edukasi pasien.
Mencakup:
1. Instruksi khusus untuk follow-up
2. Informasi hasil dari prosedur/temuan
3. Gejala atau tanda yang mengindikasikan komplikasi
4. Sumber-sumber yang bisa dihubungi bila terjadi keadaan emergensi

45
SPO Penilaian Risiko Jatuh Bagi Pasien Anak
Pengertian:
1. Merupakan cara mengidentifikasi pasien anak berisiko jatuh untuk menilai
kemungkinan pasien anak jatuh dengan menggunakan Skala Humpty Dumpty.
2. Pasien Anak adalah pasien yang berumur 0 –18 tahun.
Prosedur :
1. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru anak dengan menggunakan
Skala Humpty Dumpty dalam formulir Pengkajian Keperawatan.
2. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko
(risiko rendah dan risiko tinggi), termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga.
3. Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter.
4. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko
tinggi dan memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien.
5. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau

pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak.
6. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja
menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden).
7. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim
Keselamatan Pasien RSCM (UPJM).
46
RSCM
DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK RSUP NASIONAL
DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jl. No. 71 Jakarta Telp 3918301,3190808 (Hunting)

Dipon
egoro
Kotak Pos 1086 Fax 3148991
CHECKLIST
PENILAIAN
RISIKO JATUH Skor 7-11: Risiko
PASIEN ANAK Rendah Untuk
Jatuh
Skor ≥12: Risiko
Skala Humpty Tinggi Untuk
Dumpty Tanggal: Jatuh
Pasien Rawat
Inap Skor Minimal : 7
Nama:
Parameter
Umur
No Rekam Medik:
Jenis Kelamin
47
Protokol Pencegahan Pasien Jatuh Pasien Anak:
Standar Risiko Rendah (Skor 7 - 11):
1. Orientasi ruangan
2. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya

3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup
untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit
4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan
6. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai
fungsi alat tersebut.
7. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko.
8. Penerangan lampu harus cukup.
9. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia.
10. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya.
Standar Risiko Tinggi (skor ≥12):
1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.

2. Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
3. Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protokol pencegahan pasien jatuh
4. Cek pasien minimal setiap satu jam
5. Temani pasien pada saat mobilisasi
6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien.
7. Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan dekat nurse station.
8. Perbandingan pasien dengan perawat 1 : 3, libatkan keluarga pasien sementara perbandingan belum memadai.
9. Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar ruangan.
10. Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur.
11. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang isolasi.
12. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang ditunggu keluarga.
13. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.
48
SPO Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa Dengan Skala Jatuh Morse
Pengertian :
Merupakan cara mengidentifikasi pasien-pasien berisiko jatuh dengan Skala Jatuh Morse
yang merupakan cara cepat dan sederhana menilai kemungkinan pasien jatuh.
Prosedur :
1. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru dewasa dengan

menggunakan Skala Morse dalam Formulir Pengkajian Keperawatan.

pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa.
49
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Telp 3918301,3190808 (Hunting)

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE/ MFS)
Risiko Skala Skoring

Tanggal:
1.Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir Ya 25 -----------
2.Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15 -----------
3. Alat bantu jalan: Nama:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Penopang, tongkat/ walker 15 -----------
- Furnitur 30
4.Memakai terapi heparin lock/ iv Tidak 0 No Rekam Medik:
Ya 25 -----------
5. Cara berjalan/ berpindah
- Normal/ bed rest/ imobilisasi 0
- Lemah 15 -----------
- Terganggu 30
6. Status mental:
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- -----------
Lupa keterbatasan diri 15
1. Cara melakukan skoring:
1. Riwayat jatuh:
1 Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis
karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat.
2 Skor 0 bila tidak pernah jatuh.
3 Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 25.
2. Diagnosis sekunder:
1 Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien.
2 Skor 0 jika tidak.
3. Bantuan berjalan:
1 Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu, menggunakan kursi roda, atau tirah baring
dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali.
2 Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker.
3 Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furnitur untuk topangan.
4. Heparin lock /IV :
1 Skor 20 jika pasien memakai heparin intravena.
2 Skor 0 jika tidak.
5. Gaya berjalan/ transfer:
50
1 Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak, lengan terayun
bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu.
2 Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengakat kepala saat berjalan tanpa
kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan mungkin diseret.
3 Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berupaya
bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan melambung (menggunakan beberapa kali upaya
untuk bangkit). Kepala tertunduk, melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk, beliau
menggenggam furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan.
6. Status mental:
1 Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal. Tanyakan pada pasien, “Apakah
Bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?”Jikajawabanpasien menilai dirinya
konsisten dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.
2 Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulasi atau jika respon
pasien tidak realistis, dan pasien over estimate kemampuan dirinya dan lupa keterbatasannya.
2. Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut:

Tingkat Risiko: Skor MFS Tindakan
Tidak berisiko 0-24 Perawatan yang baik
Risiko Rendah 25-50 Lakukan intervensi jatuh standar
Risiko Tinggi ≥51 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi
Intervensi Jatuh Standar:
1. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.
2. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan telepon,
biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur.
3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil)
secara teratur.
4. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer.
5. Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail).
6. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.
Intervensi Jatuh Risiko Tinggi:
1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.

2. Intervensi jatuh standar
3. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti analisa cara berjalan sehingga
dapat ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru
untuk membantu mobilisasi.
4. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
5. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
6. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan, komod,
7. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin, serta anjuran menggunakan tempat duduk di
kamar mandi saat pasien mandi.
8. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien.
9. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau toilet.
51
SPO Penilaian risiko jatuh bagi pasien geriatri
Pengertian :
Merupakan cara mengidentifikasi pasien geriatri berisiko jatuh untuk menilai

kemungkinan pasien jatuh.
Prosedur :
1. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru geriatri dalam formulir
Pengkajian Keperawatan.

pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri.
52
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Telp 3918301,3190808 (Hunting)

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI
No Tingkat Risiko Skor Nilai Tanggal:

Skor
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, 4
menghentak, berayun)
2 Pusing/ pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3 Nama:
4 Nokturia/ Inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2 No Rekam Medik:
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik,
sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator, 2
antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptik, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan 2
sebelumnya.
9 Osteoporosis. 1
10 Gangguan pendengaran dan atau 1
penglihatan.
11 Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah
1. Cara melakukan skoring: Jumlahkan semua angka di belakang faktor risiko yang ada pada pasien.
2. Tingkat risiko dan tindakan yang disarankan ditentukan sebagai berikut:

53
Tingkat Risiko Skor Tindakan
Risiko Rendah 1–3 1. Nilai kembali risiko jatuh setiap 12 jam.

2. Berikan pasien/ keluarga Brosur Edukasi Jatuh.
3. Intervensi jatuh standar (seperti pada dewasa muda).
Risiko Tinggi ≥4 1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.

2. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada anggota tim interdisiplin.

3. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada pasien/ keluarga berikan
Brosur Edukasi Jatuh.
4. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien, gunakan
pengasuh.
5. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
6. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam):
tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur.
7. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh
8. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan, komod,
9. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin, serta anjuran
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
10. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan
bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta
pagar tempat tidur.
11. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau
toilet.
12. Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.
13. Konsul ke:
 Unit kerja Farmasi untuk mencari kemungkinan interaksi
obat,
 Rehabilitasi Medik untuk masalah mobilitas atau aktivitas
harian/ ADL yang baru.
14. Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran
15. Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan.
16. Gunakan alat pengikat yang lembut untuk berjaga-jaga.
17. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer.
18. Intervensi keselamatan lainnya.
54
Tes Timed Up & Go untuk
Asesmen Risiko
Jatuh
Pasien Rawat Jalan
Dokter diminta untuk setiap tahun mengkaji seluruh

pasien berusia 65 tahun atau lebih menggunakan Tes
Timed Up & Go
Tes Timed Up & Go
1. Pasien dalam posisi duduk

2. Letakkan objek yang terlihat pasien berjarak 2 meter
3. Mintalah pasien untuk kembali berdiri, berjalan mengitari objek,
dan kembali duduk.
Biarkan pasien berlatih sekali.
Kemudian hitung waktunya sebanyak 3 kali tes.
Skor lebih dari 8,5 detik memiliki risiko tinggi untuk jatuh
pada usia dewasa tua di masyarakat.
55
SPO Penatalaksanaan Pasien Jatuh
Pengertian:
1. Merupakan tindakan penanggulangan yang perlu dilakukan bila terjadi kasus pasien jatuh
2. Meliputi seluruh kasus jatuh untuk pasien anak, dewasa, dan geriatric
3. Jatuh adalah :
a. Kejadian seseorang secara tidak sengaja dan tiba-tiba terjatuh dari posisi
berdiri, duduk atau berbaring ke tingkat yang lebih rendah. Dikecualikan dari
definisi ini adalah perubahan posisi tersebut disebabkan oleh kekuatan besar
(misalnya didorong)
2. Pasien yang dibantu oleh staf berdiri dari lantai (dan akan jatuh
tanpa bantuan staf) juga akan diidentifikasi sebagai jatuh.
Prosedur:
1. Penanggulangan pasien jatuh terdiri dari dua hal utama, yaitu penilaian awal
setelah jatuh dan dokumentasi dengan follow-up.
2. Penilaian awal setelah jatuh dilakukan dengan mengutamakan pemeriksaan terhadap pasien
untuk menemukan cedera/ luka dan mengumpulkan informasi mengenai apa
yang telah terjadi. Informasi yang diperlukan adalah:
1. Tanggal/ waktu jatuh.
2. Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila memungkinkan)
1- Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh.
2- Di mana lokasi pasien saat terjatuh.
3. Pemberitahuan kepada keluarga / wali.
4. Pemeriksaan tanda vital (suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah dalam posisi
berbaring, duduk, dan berdiri).
5. Pengobatan yang sedang diterima (apakah semua obat telah diberikan, apakah ada
obat yang diberikan ganda).
6. Pemeriksaan pasien:
1- Cedera.
2- Kemungkinan penyebab jatuh.
56
1- Kondisi komorbid (misalnya demensia, penyakit jantung, neuropati, dll).
2- Faktor risiko (misalnya gangguan keseimbangan/ cara berjalan).
3- Penilaian ulang risiko
jatuh. g. Faktor-faktor lain:
1- Apakah pasien menggunakan alat bantu jalan? Bila ya, jenis apa?
2- Apakah pasien mengenakan alas kaki yang tepat?
3- Apakah terdapat pakaian yang terserak di lantai?
4- Apakah pasien menggunakan alat bantu sensorik? (kacamata, alat bantu

dengar).
1- Lingkungan
1. Ranjang pada posisi tinggi atau rendah?
2. Roda pada ranjang terkunci?
3. Kursi roda terkunci?
4. Lantai basah?
5. Pencahayaan cukup?
6. Bel perawat terjangkau?
7. Meja di sisi ranjang dapat terjangkau?
8. Lokasi tidak terdapat barang-barang yang berserakan?
9. Siderail digunakan? Bila ya, berapa banyak? Berapa yang terdapat

pada ranjang?
2- Apakah rencana pengobatan intervensi diikuti? Bila tidak, mengapa demikian?
3. Perawat melaporkan kepada DPJP dan membantu evakuasi
Keselamatan Pasien RSCM UPJM).
57
Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan dalam 24 jam pertama dan meliputi
11 hal:
1. Nyeri
2. Risiko jatuh
3. Status nutrisi
4. Status fungsional
5. Risiko dekubitus
6. Psikologis
7. Sosial
8. Obat-obatan
9. Alergi
10. Pendidikan
11. Bahasa
58
Akses & Kontinuitas Pelayanan
Kriteria Pasien Masuk Unit Perawatan Khusus
Kriteria Pasien Masuk perawatan ICCU adalah:
1. Sindrom Koroner Akut

2. Edema Paru Akut
3. Gagal Jantung Akut
4. Aritmia Maligna atau dengan Gangguan Hemodinamik
5. Post Cor Angio
6. Post TPM/ PPM
7. Syok Kardiogenik
Kriteria Pasien Masuk Perawatan ICU adalah:
1. Kriteria pasien masuk medical

1. Prioritas 1
Pasien kritikal, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan monitor yang tidak dapat dilakukan diluar ICU.
Biasanya terapi ini termasuk support ventilator, pemberian obat vasoaktif secara infus kontinyu, dll.
b. Prioritas 2
Pasien yang memerlukan monitor invasive dan secara potensial mmerlukan intervensi segera.
3. Prioritas 3
Pasien tidak stabil dalam keadaan kritis tetapi kemungkinan pulih kecil atau berkurang oleh karena
kondisi penyakit primernya atau kondisi akutnya.
4. Prioritas 4
1. Pasien dengan manfaat rawat ICU kecil atau tidak ada
2. Pasien dengan penyakit terminal atau ireversibel yang menghadapi kematian.
2. Kriteria Masuk ICU Pasien Paska Bedah/ Surgikal

1. Prioritas 1
Pasien yang mungkin membutuhkan bantuan ventilator, obat vasoaktif,
dll. b. Prioritas 2
Pasien yang idealnya mendapat monitor intensive di ICU, tetapi mungkin dapat step down seperti ruang
rawat HCU/ HDU. Merupakan pasien dengan ko-morbiditas multiple atau memerlukan monitor ketat
setelah menjalani operasi high risk.
3. Prioritas 3
Pasien dengan penyakit akut tetapi kondisi premorbid yang buruk mungkin tidak mendapat manfaat
dari terapi intensif.
d. Prioritas 4
Merupakan pasien stabil atau dengan kondisi terminal atau penyakit irreversible.
Kriteria Pasien Keluar Ruang ICU
1. Apabila kondisi fisiologik pasien telah stabil dan kebutuhan untuk monitor ICu dan ICU-care tidak diperlukan lagi.
2. Apabila kondisi fisiologik pasien telah memburuk dan intervensi aktif tidak direncanakan lagi, lebih
tepat dipindahkan ke lower level of care.
59
TRANSFER PASIEN KE LUAR RSCM untuk PINDAH RAWAT atau
PEMERIKSAAN dan TINDAKAN MEDIS
Prosedur:
1. Dokter menginformasikan pasien dan keluarganya tentang rencana kepindahan

pasien ke rumah sakit lain.
2. Perawat menghubungi rumah sakit yang akan menerima pasien (untuk
dirawat atau tindakan dan pemeriksaan medis).
3. Dokter mengisi dan menandatangani formulir Transfer Pasien Keluar RSCM atau formulir
Permintaan Pemeriksaan dengan lengkap.
4. Penanggung jawab pasien (perawat primer dan DPJP) menentukan petugas
pendamping (perawat/ dokter) pasien transfer yang sesuai dengan kebutuhan
klinis pasien dan menghubungi Ambulans.
5. Perawat mencatat nama petugas pendamping dan nomor ambulans ke dalam Form
Transfer Pasien.
6. Dokumen-dokumen (Form transfer, foto copy hasil-hasil pemeriksaan penunjang) transfer
pasien diberikan kepada pendamping.
7. Selama dalam proses transport, perawat/ dokter melakukan pemantauan tanda-tanda
vital; didokumentasikan ke dalam lembar pemantauan.
8. Setibanya di rumah sakit tujuan (penerima), pendamping yang menemani
pasien secara resmi menyerahkan perawatan pasien ke petugas penerima
secara lisan dan formulir Transfer Pasien Pindah RS
9. Petugas penerima menandatangani, menulis nama jelasnya serta membubuhi stempel
resmi rumah sakit
10. dan satu copynya diberikan kepada petugas pendamping untuk dimasukkan ke dalam rekam
medis pasien.
11. Setelah kembali dari rumah sakit penerima transfer, petugas pendamping menyerahkan form
Transfer yang sudah dibubuhi tandatangan, nama jelas penerima dan stempel rumah sakit
kepada kepala ruang rawat untuk dimasukkan ke dalam berkas rekam medis pasien.
60
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG
Kebijakan:
1. Keputusan dan otorisasi untuk mentransfer pasien antar ruang dilakukan oleh dokter
yang merawat pasien dengan persetujuan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
2. Keputusan untuk mentransfer pasien agar mempertimbangkan mental, kondisi fisik (stabil/
tidaknya keadaan pasien), kesiapan ruang penerima pasien dan kesiapan tenaga
medis di tempat pasien akan ditransfer
3. Dokter pelaku rawat wajib memberikan penjelasan mengenai alasan
pemindahan pada pasien sebelum pemindahan pasien sebelumnya
4. Pendamping pasien dengan perhatian khusus misal status infeksi dan isolasi
perlu diberitahukan sebelumnya mengenai hal ini sebelum proses
pemindahan pasien dilakukan
5. Pasien-pasien yang memerlukan pemantauan tanda vital secara berkesinambungan
(EKG, tekanan darah, saturasi oksigen) dan peralatan resusitasi lengkap termasuk
defribilator perlu mendapat perhatian khusus. Pada pasien-pasien ini dokter pelaku
rawat wajib menemani selama proses pendampingan pasien
Prosedur :
1. Dokter memberikan penjelasan pada pasien mengenai alasan dilakukannya

pemindahan ke ruang rawat lain (terkecuali pada pasien yang tidak sadar)
2. Dokter menginformasikan pada keluarga pasien tentang rencana
kepindahan pasien ke ruang rawat lain.
3. Dokter menghubungi unit rawat yang dituju agar tenaga medis di tempat tersebut
menyediakan ruang rawat dan peralatan rawat sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Dokter memeriksa keadaan pasien 30 menit terakhir sebelum pasien dipindahkan
dan mengisi formulir transfer pasien antar ruang dengan lengkap
5. Dokter pelaku rawat melaporkan pada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP) mengenai kondisi pasien saat akan pindah dan meminta persetujuan
dilakukannya proses pemindahan pasien ke ruang rawat selanjutnya
6. Setelah mendapat persetujuan, dokter meminta perawat untuk memeriksa
kelengkapan peralatan dan obat pasien sebelum proses pemindahan dilakukan
7. Setelah mendapat kepastian bahwa unit perawatan yang dituju siap
menerima pasien ,dokter memimpin jalannya proses pemindahan pasien
8. Seluruh obat, peralatan yang menyertai pasien dan hasil pemeriksaan diagnostik
(x-ray, laboratorium, EKG,dll) disertakan dalam proses pemindahan pasien. Hal-
hal ini dibawa oleh perawat yang diberi manadat oleh dokter pelaku rawat untuk
melakukan pendampingan dalam proses transfer pasien antar ruang
61
9. Selama proses pemindahan, pendamping pasien mengevaluasi keadaan
pasien dan memastikannya tetap stabil
10. Setiba di ruang rawat tujuan, perawat yang mendampingi pasien menghubungi dokter
pelaku rawat di unit tersebut dan memastikan pasien diserahkan ke tangan yang tepat
11. Perawat yang melakukan pendampingan meminta tanda tangan dokter
pelaku rawat di unit tujuan.
12. Selanjutnya perawat memastikan kembali formulir transfer antar ruang masuk ke dalam
rekam medis pasien dan menghubungi dokter di unit perawatan selanjutnya untuk
menginformasikan bahwa proses pemindahan pasien telah selesai dan pasien kini telah
di bawah tanggung jawab dokter pelaku rawat di unit rawat yang bersangkutan
62
PENERIMAAN PASIEN MASUK
Seluruh pasien dengan kondisi apapun diterima masuk ke rawat jalan, dan harus melalui admission
sesuai tempat pasien tersebut akan berobat. Daftar pintu masuk pendaftaran yang ada di
RSCM adalah sebagai berikut:
1. RSCM Kirana
2. RSCM Kencana
3. P3RN
4. IGD
5. PJT
6. Radioterapi
7. Radiologi
8. Rehabilitasi Medik
9. URJT
10. UPPJ
11. Poliklinik Geriatri
12. Laboratorium URJT
13. Laboratorium 24 jam
14. Hemodialisis
15. Fetomaternal
16. Endoscopy
17. ESWL
18. Patologi Anatomik
Daftar Pintu Masuk Fisik RSCM:
1. Pintu gerbang RSCM Kencana

2. Pintu Gerbang RSCM Kirana
3. IGD
4. Pintu gerbang Utama RSCM
5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
6. Poliklinik Geriatri
7. Pintu Gerbang Jalan Kimia
63
SPO DISCHARGE PLANNING
Prosedur:
1. Segera setelah pasien terdiagnosa pada visit pertama di ruang rawat inap, DPJP dapat
mengetahui perkiraan LOS berdasarkan clinical pathway nya atau sesuai
dengan Pedoman Pelayanan Medis (PPM)*.
2. Tim DP menentukan perencanaan kebutuhan pasien pulang setelah
berkoordinasi dengan pihak terkait.
3. Bila pada perkembangannya terjadi perubahan diagnosis atau timbul komplikasi, DPJP
terus memberikan update terbaru kepada Tim DP, mengenai perkiraan LOS dan
perencanaan pulang.
4. Perawat primer mengidentifikasi kebutuhan edukasi, perawatan pasien setelah keluar dari
rumah sakit. Mengidentifikasi kebutuhan non medis pasien terkait kepulangan seperti
penyelesaian jaminan (Jaminan, UPPJ, dan ASKES), keluarga/ Panti Rehabilitasi
(Departemen Sosial), akses layanan home care terdekat, dan sebagainya
5. Case manager/ MOD/ HN menyiapkan kebutuhan medis dan non medis pasien
sehubungan dengan transfer/ mutasi pasien, dan tata laksananya.
6. Dokter melakukan visit dan menyatakan pasien untuk pulang
7. Perawat merekonfirmasi dan kemudian menghubungi pihak
administrasi,
menginformasikan rencana pulang pasien.
8. Perawat menginformasikan rencana pulang tersebut kepada pasien dan keluarganya.
9. Penata rekening di bagian administrasi/ keuangan ruang rawat inap akan meng”input”
(posting) biaya rawat inap ke dalam EHR.
10. Dokter menyiapkan resume pulang dan resep obat pulang; serta menetapkan waktu
kontrol pasien di rawat jalan.
11. Perawat menghubungi farmasi untuk menyiapkan obat pulang sesuai
resep obat pulang dari dokter.
12. Head Nurse mengumpulkan informasi non medis terkait kepulangan pasien.
13. Tim DP melakukan rekonfirmasi untuk validitas data dengan cara:
1 Nurse Officer memastikan transportasi (ambulans, dinas sosial, dll),
dan melakukan identifikasi potensi masalah yang dapat menghambat kepulangan
pasien,
2 Head nurse memastikan kebutuhan perawatan lanjutan telah
terpenuhi/ disampaikan kepada keluarga pasien (misalnya keperluan edukasi
gizi).
3 DPJP memberikan informasi mengenai kelanjutan perawatan pasien.
14. Petugas DP menghubungi pihak-pihak terkait sesuai kebutuhan pasien pulang, dan
membuat laporan harian dan bulanan.
15. Pasien diantar menggunakan kursi roda sampai dengan gerbang RSCM yang dipilih.
64
Informed Consent
Informed Consent yang berlaku di RSCM adalah:
1 Informed Consent Bedah (Termasuk Tindakan Invasif)

2 Informed Consent Anestesi
3 Informed Consent Transfusi Darah
4 Informed Consent Dialisis
5 Informed Consent Penelitian
6 Informed Consent Transplantasi organ
7 Informed Consent Radioterapi (termasuk Kemoterapi)
8 Informed Consent Radiologi
9 General Consent
65
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar dan profesi
dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas keperawatan sesuai dengan keinginannya dan
kemampuan serta sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain.
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11.Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak menggangu pasien lain.
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
14. Mengajukan saran perbaikan atas layanan Rumah Sakit .
15. Mendapat pelayanan bimbingan rohani yang sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya.
16. Menggugat Rumah Sakit apabila Rumah Sakit di duga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar tanpa mempengaruhi mutu pelayanan yang diterima.
17. Transparansi biaya pengobatan/ tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
dirinya (memeriksa dan mendapatkan penjelasan pembayaran).
18. Mendapat resume medis.
Kewajiban Pasien dan Keluarga
1. Mematuhi ketentuan/ peraturan dan tata tertib yang berlaku di rumah sakit.
2. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
kepada dokter yang merawat.
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat dalam pengobatannya.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5. Menghargai hak pasien lain dan tenaga kesehatan.
6. Menjaga kebersihan lingkungan dan tidak melakukan tindakan kriminal selama
dalam perawatan
66
TIM MEDIS REAKSI CEPAT
Tim yang memberikan pertolongan segera pada pasien dengan kegawatdaruratan sebelum
dan saat henti napas dan atau henti jantung (pre-arrest dan arrest)
Nomor Panggil : 1818
Lokasi Tim TMRC RSCM:
67
Alur TMRC:
68
Kriteria Pemanggilan Tim TMRC RSCM:
69
Manajemen dan Penggunaan Obat
PERESEPAN
Pendahuluan
Peresepan adalah kegiatan penulisan resep baik secara manual ataupun melalui
sistem informasi farmasi.
Kebijakan
1. Yang berhak menulis resep adalah dokter yang memiliki surat izin praktik (SIP) atau
Surat Izin Praktik Kolektif (SIPK) di RSCM, yang terdiri dari :
1- Staf medis purnawaktu
2- Dokter tamu
3- Dokter PPDS
2. Resep yang tidak memenuhi kelengkapan yang ditetapkan, tidak akan dilayani oleh farmasi
3. Penulis resep harus melakukan penyelarasan obat (medication reconciliation)
sebelum menulis resep. Penyelarasan obat adalah membandingkan antara
daftar obat yang sedang digunakan pasien dan obat yang akan diresepkan agar
tidak terjadi duplikasi atau terhentinya terapi suatu obat (omission).
4. Penulis resep harus memperhatikan kemungkinan adanya kontraindikasi,
interaksi obat, dan reaksi alergi.
5. Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam rekam medik.
6. Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab lain
harus dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi pengobatan baru
Prosedur
1. Penulisan Resep :
1. Resep ditulis secara :
1- Manual pada blanko lembar resep/ instruksi pengobatan berkarbon dengan kop
RSCM yang telah dibubuhi stempel Departemen/Unit Pelayanan tempat pasien
dirawat/berobat-
2- Elektronik dalam sistem informasi farmasi.
2. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca,
3. Menggunakan istilah dan singkatan yang lazim sehingga tidak disalahartikan
4. Resep dinyatakan lengkap jika tercantum :
1- Nama lengkap pasien
2- Tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir)
3- Berat badan pasien (untuk pasien anak)
70
1- Nomor rekam medik
2- Nama dokter
3- Tanggal penulisan resep
4- Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual
atau secara elektronik dalam sistem informasi farmasi untuk memastikan ada
tidaknya riwayat alergi obat
5- Tanda R/ pada setiap sediaan
6- Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi
ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat
(contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1
gram)
1- Jumlah sediaan
2- Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah bahan
obat (untuk bahan padat: mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes,
milliliter, liter.
3- Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali
sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.
4- Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu
atau prn atau “prorenata”,harusdituliskan dosis maksimal dalam sehari.
5. Peresepan mengikuti kebijakan yang telah ditetapkan :

1- Peresepan obat mengacu pada Formularium RSCM
2- Peresepan Alat kesehatan mengacu pada Daftar Alat Kesehatan RSCM
3- Peresepan antibiotik untuk profilaksis hanya dapat menggunakan lini 1 dan lini 2
sedangkan antibiotik lini 3 harus melampirkan hasil kultur dan mendapat
persetujuan dari tim PPRA
71
6. Contoh Resep Manual
28/03-11
ICU PJT
√
Ceftriaxon 1 gram inj. No.
IV
∫2 dd 1
R/ Parasetamol 500 mg tab
No. IX
∫2 dd 1
R/ Warfarin 75 mg tab No. III
∫2 dd 1
R/ Ascardia 80 mg tab No. VI
∫2 dd 1
R/ WFI 25 cc Kalf No. III
∫2 dd 1
R/ Spuit 10 cc No. IV
∫2 dd 1
Tn. Am
357-21-xx
21 sep 1980
68 kg
dr.
Bona
72
2. Penulisan Instruksi Pengobatan pada Kardeks dan Rekam Medis :
1- Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam rekam medik.
2- Terapi obat dituliskan dalam rekam medik hanya ketika obat pertama kali diresepkan,
rejimen berubah, atau obat dihentikan. Sedangkan untuk resep lanjutan ditulis di kardeks
(catatan pemberian obat).
- Perubahan terhadap resep/instruksi pengobatan yang telah diterima oleh apoteker/asisten
apoteker harus diganti dengan resep/instruksi pengobatan baru.
1- Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab
lain harus dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi pengobatan baru.
3. Instruksi Lisan :
Prosedur Peresepan :
1- Instruksi lisan (Verbal Order) harus diminimalkan, hanya dilakukan dalam kondisi
sangat mendesak dan tidak boleh dilakukan saat dokter berada di ruang rawat.
2- Instruksi lisan untuk obat high alert tidak dibolehkan, kecuali dalam situasi
emergensi.
3- Dalam waktu 24 jam, dokter sudah harus meresepkan obat yang diminta secara lisan
tersebut.
PENGKAJIAN RESEP
Pendahuluan
Pengkajian resep harus dilakukan oleh petugas farmasi untuk memastikan bahwa resep
yang diterima sudah memenuhi syarat secara administratif, farmasetik dan klinik.
Kebijakan
1. Sebelum obat disiapkan, apoteker/asisten apoteker harus melakukan kajian
(review) terhadap resep/instruksi pengobatan yang meliputi:
1. Ketepatan obat, dosis, frekuensi, rute pemberian
2. Duplikasi terapeutik
3. Alergi
4. Interaksi obat
5. Kontraindikasi
6. Kesesuaian dengan pedoman pelayanan/peraturan yang berlaku,
2. Kajian tidak perlu dilakukan pada keadaan emergensi, di ruang operasi dan
tindakan intervensi diagnostik.
3. Apoteker/asisten apoteker diberi akses ke data pasien yang diperlukan untuk
melakukan kajian resep
73
4. Farmasi diperbolehkan melakukan substitusi generik yaitu memberikan salah satu dari sediaan
yang zat aktifnya sama dan tersedia di RSCM dengan terlebih dahulu memberitahu
dokter.
5. Substitusi terapeutik adalah penggantian obat yang sama kelas terapinya tetapi berbeda zat
kimianya, dalam dosis yang ekuivalen, dapat dilakukan oleh petugas farmasi dengan terlebih
dahulu minta persetujuan dokter penulis resep/konsulen. Persetujuan dokter atas substitusi
terapeutik dapat dilakukan secara lisan/melalui telepon. Petugas farmasi menuliskan obat
pengganti, tanggal, jam komunikasi, dan nama dokter yang memberikan persetujuan,
dicatat pada lembar resep atau dalam sistem informasi farmasi.
Prosedur
1. Pengkajian resep dari aspek administratif dan farmasetik
1. Periksa identitas pasien: nama pasien, nomor rekam medis, penjamin, ruang rawat,
berat badan (terutama pada pasien pediatri).
2. Periksa kelengkapan resep: diagnosis, nama dokter yang merawat, nama obat,
bentuk sediaan obat, jumlah obat, dan aturan pakai.
3. Jika tertera pada aturan pakai “p.(“pro.renata”ataujika perlu), maka konfirmasi ke
dokter yang bersangkutan atau ruang rawat untuk mengetahui dosis maksimal
sehari sehingga etiket bisa dilengkapi dan diketahui jumlah obat yang dibutuhkan.
4. Periksa adanya masalah lain seperti masalah keuangan atau
kelengkapan persyaratan resep jaminan.
5. Periksa adanya kesesuaian dengan pedoman pelayanan/peraturan yang berlaku
2. Pengkajian dari aspek klinik

1. Periksa ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat, terutama
untuk pasien pediatri dan geriatri.
2. Periksa adanya duplikasi obat.
3. Periksa adanya alergi pada pasien, disesuaikan dengan rekam medik.
4. Periksa adanya interaksi obat.
5. Periksa adanya kontraindikasi
6. Mengidentifikasi masalah-masalah yang berkaitan dengan resep/ instruksi pengobatan.
3. Penanganan Resep yang Bermasalah

Resep bermasalah adalah resep/ instruksi pengobatan
: - tidak dapat dibaca atau tidak jelas
- terdapat kesalahan/ ketidaktepatan
Apoteker/ asisten apoteker menghubungi dokter penulis resep/ perawat sesuai
dengan Instruksi Kerja Penanganan Resep Tidak Jelas (seperti gambar di bawah).
Hal yang harus diperhatikan:

1Tulisan di awal resep tidak boleh ditindih dengan tulisan yang baru, jika dokter dapat
datang maka dokter mencoret tulisan yang tidak jelas tersebut dan menulis perbaikan
di atas coretan kemudian membubuhkan paraf, seperti contoh di bawah :
74
Contoh :Rx. Ceftriaxon No. VI
∫3 dd 1
da Ceftazidim budi paraf dokter

Rx. CeftriaxonNo. VI
∫3 dd 1
1 Jika dokter tidak dapat datang untuk memperbaiki resep apoteker/asisten apoteker
dapat mengubah resep dokter dengan memberi catatan nama dokter dan waktu (tanggal
dan jam) dilakukannya konfirmasi. Pada resep online, hasil konfirmasi ditulis di “Edit
Catatan”padatahap“approval”,seperticontohdibawah :
Contoh :Rx. Ceftriaxon No. VI
∫3 dd 1
da Ceftazidim acc dr. Budi tgl 17/08/11 pkl 13.44 YN

Rx. CeftriaxonNo. VI (inisial petugas farmasi)
∫3 dd 1
1 Hasil konfirmasi melalui perawat dilakukan dengan memberikan catatan

nama perawat yang dihubungi dan waktu (tanggal dan jam) dilakukannya konfirmasi.
2 Resep lebih dari 2 (dua) coretan harus diganti dengan lembar resep baru.
3 Kesalahan penulisan tanggal pada resep harus diganti dengan resep baru
OBAT HIGH ALERT
Pendahuluan
Obat high alert (obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi) adalah obat yang memiliki risiko
tinggi menyebabkan bahaya bermakna pada pasien bila obat digunakan secara salah.
Kebijakan
1. Daftar obat high alert ditentukan oleh Instalasi Farmasi (daftar terlampir), termasuk
di dalamnya :
1- Elektrolit Pekat,
2- Narkotika,
3- Sitostatika
4- Obat Look Alike Sound Alike / LASA
2. Instalasi Farmasi bersama dengan Departemen Medik terkait membuat panduan untuk
penanganan obat high alert.
75
3. Setiap satelit farmasi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki daftar obat
high
alert dan panduan penanganan obat high alert.
4. Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan khusus untuk obat high alert.
5. Obat high alert harus disimpan di tempat terpisah, akses terbatas
Prosedur
1. Peresepan
1. Dokter meresepkan obat high alert secara tertulis (manual/elektronik), kecuali
pada kondisi emergensi dapat dilakukan secara verbal/lisan.
2. Dokter memastikan bahwa peresepan sudah lengkap dan benar dalam hal
indikasi, ketepatan obat, dosis, rute pemberian
2. Penyimpanan
1. Pisahkan obat-obat yang termasuk obat high alert sesuai dengan daftar obat high alert.
2. Tempelkan stiker merah bertuliskan “High alert”pada setiap obat high alert.
3. Berikan selotip merah pada sekeliling tempat penyimpanan obat high alert yang terpisah
dari obat lainnya.
Tempat penyimpanan High Alert

ditandai dengan selotip merah di
sekeliling tempat penyimpanan
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat high alert lainnya dengan
label mengikuti IK Pemberian Label Khusus Perbekalan Farmasi Tertentu.
5. Simpan obat narkotika sesuai dengan IK Penyimpanan Obat Narkotika.
76
3. Penyiapan
1. Apoteker/asisten apoteker memverifikasi resep obat high alert sesuai Buku
Panduan Penanganan High alert.
2. Garis bawahi setiap obat high alert pada lembar resep dengan tinta merah
Contoh : Rx. Heparin injeksi No. I

∫3 dd 25 Unit
Rx, Insulin R No. I
∫3 dd 8 Unit
3. Jika apoteker tidak ada di tempat, maka penanganan obat high alert
dapat didelegasikan pada asisten apoteker yang sudah ditentukan
4. Dilakukan pemeriksaan kedua oleh petugas farmasi yang berbeda sebelum obat
diserahkan ke petugas kesehatan lain/pasien (untuk obat tertentu) dan
keduanya menuliskan inisial nama pada lembar resep.
5. Apoteker/ asisten apoteker menyerahkan obat high alert kepada petugas kesehatan lain/
pasien (untuk obat tertentu) dengan memberikan penjelasan yang memadai atau
meminta mereka untuk membaca secara teliti panduan penanganan obat high alert.
D. Pemberian
1. Sebelum perawat memberikan obat high alert kepada pasien maka perawat lain
harus melakukan pemeriksaan kembali secara independen yang terdiri dari:
1. kesesuaian antara obat dengan rekam medik/ instruksi dokter dan
dengan kardeks.
2. ketepatan perhitungan dosis obat
3. identitas pasien
2. Perawat yang memberikan obat high alert secara infus harus memastikan:
1. Ketepatan kecepatan pompa infus.
2. Jika obat lebih dari satu, maka tempelkan label nama obat pada syringe
pump dan setiap ujung jalur selang.
3. Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar menjelaskan kepada perawat
penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat high alert.
77
ELEKTROLIT PEKAT
Pendahuluan
Elektrolit Pekat
Kalium Klorida (KCl) 7,45%
Natrium Bikarbonat/ Bicnat (NaHCO3) 8,4%
Magnesium Sulfat (MgSO 4) 20% dan 40%;

Natrium Klorida (NaCl) 3%.
Kebijakan
Elektrolit pekat tidak boleh berada di ruang perawatan, kecuali di kamar operasi jantung dan
unit perawatan intensif (ICU) dengan syarat disimpan di tempat terpisah, akses terbatas dan
diberi label yang jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak disengaja.
Prosedur
1. Peresepan, penyiapan, pemberian elektrolit pekat mengikuti prosedur
penanganan obat high alert.
2. Instalasi Farmasi menyediakan premixed solution untuk elektrolit KCl infus.
NARKOTIKA
Kebijakan
1- Yang berhak menulis resep adalah staf medis purnawaktu, dokter tamu dan dokter
PPDS yang bertugas dan mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Praktik
Kolektif (SIPK) di RSCM.
2- Narkotika hanya dapat diberikan untuk indikasi :
1. Persiapan pemeriksaan diagnostik
2. Sedasi/relaksasi
3. Analgetika
3- Ruang rawat/satelit farmasi mengirim laporan mutasi dan pemakaian obat narkotika
dan psikotropika setiap bulan kepada Kepala Instalasi Farmasi.
78
Prosedur
1. Peresepan
1. Dokter menuliskan resep dengan mencantumkan indikasi penggunaan narkotika
yang diresepkan, nama jelas dan nomor SIP
2. Resep asli dilengkapi dengan fotokopi KTP pasien pada resep pertama atau
resep dilengkapi dengan nama dan alamat pasien.
2. Penyimpanan
1. Ruang rawat/satelit farmasi wajib menyimpan narkotika secara terpisah di dalam lemari
khusus dan pintu berkunci. Penyimpanan di satelit dan gudang farmasi harus berkunci
ganda. Setiap Penanggung Jawab (PJ) ruangan/satelit bertanggung jawab
terhadap kunci lemari dan keamanan penyimpanan narkotika
Lemari narkotik
dengan pintu ganda
terkunci
Kunci lemari
narkotik bertali
biru,
dikalungkan
pada petugas
79
2. Kunci lemari narkotika diberi tali berwarna biru dan dikalungkan pada
pemegang kunci yang ditunjuk oleh PJ Satelit/ PJ Ruangan
3. Hanya pemegang kunci yang diizinkan untuk membuka lemari.
4. Wadah dan box kecil obat narkotik harus diberi stiker seperti obat high
alert, yaitu dengan stiker merah
5. Jika pemegang kunci dinas seorang diri, maka setiap keluar ruangan harus
menginformasikan kepada penanggung jawab shift ruang perawatan/satelit.
3. Pelayanan Resep
1. Petugas farmasi menggarisbawahi obat narkotika di resep dengan tinta merah
2. Petugas farmasi mengkaji resep berdasarkan kelengkapan resep dan
kesesuaian dengan indikasi
3. Jika resep belum lengkap secara administrasi, maka dokter harus melengkapi
terlebih dahulu.
4. Jika sudah lengkap dan sesuai dengan indikasi, dilakukan penyiapan resep
5. Obat disiapkan sesuai resep, pengambilan obat harus mengurangi kartu stok obat
dan sistem informasi
6. Resep asli narkotika dikumpulkan bersama dengan fotokopi KTP pasien.
7. PJ ruangan / satelit membuat laporan mutasi dan pemakaian obat narkotika dan
psikotropika setiap bulan kepada Kepala Sub.Instalasi Perbekalan Farmasi
untuk direkapitulasi dan ditujukan ke Kepala Instalasi Farmasi.
80
PENANGANAN TUMPAHAN SITOSTATIKA
Pendahuluan
Obat sitostatika merupakan obat yang dapat menimbulkan efek berbahaya pada petugas. Penelitian
telah menunjukkan bahwa penanganan obat sitostatika tanpa perlindungan yang cukup
dapat menimbulkan efek karsinogenik, mutagenik dan teratogenik pada petugas.Oleh
karena itu penanganan tumpahan obat sitostatika memerlukan prosedur khusus
untuk menjaga keselamatan petugas dari keterpaparan obat sitostatika.
Kebijakan
1. Obat sitostatika harus disiapkan dalam ruangan khusus aseptic dispensing
untuk obat sitostatika.
2. Setiap petugas yang terlibat dalam penanganan obat sitostatika harus
kompeten dalam prosedur penanganan tumpahan obat sitostatika.
3. Bila di unit kerja terdekat dengan lokasi tumpahan tidak terdapat Petugas
Pembersihan Tumpahan Sitostatika, maka segera hubungi satelit farmasi terdekat.
Prosedur Tumpahan Sitostatika

A. Petugas Unit Pengguna di Lokasi Tumpahan
Amankan dan tutup akses ke area tumpahan dengan menempatkan tanda
peringatan pada tempat yang mudah terlihat.
Segera hubungi Petugas Penanganan Tumpahan Sitostatika di satelit farmasi terdekat
dan informasikan mengenai tumpahan yang terjadi serta lokasi terjadinya tumpahan
2. Petugas Penanganan Tumpahan Sitostatika

1. Petugas yang akan membersihkan tumpahan membawa perangkat spill kit ke lokasi
terjadinya tumpahan.
2. Petugas membersihkan tumpahan sesuai SPO Penanganan Tumpahan Obat Sitostatika
Isi Spill Kit

81
3. Petugas mengisi dan melengkapi form Laporan Insiden Sitostatik, lalu segera
dikirimkan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (Unit Pelayanan Jaminan Mutu)
Obat LOOK ALIKE SOUND ALIKE
Pendahuluan
Nama obat seringkali memiliki kemiripan bunyi atau kemiripan nama dengan obat yang lain. Selain itu,
penampilan produk obat juga dapat terlihat mirip satu sama lain sehingga dapat menyebabkan
kebingungan, terutama bagi petugas yang menyiapkannya. Hal ini dapat menyebabkan kesalahan obat
(medication error) yang cukup signifikan dan membahayakan pasien.
Obat-obat yang memliki kemiripan bunyi, nama, atau penampilan tersebut, disebut obat LASA
(Look Alike Sound Alike).
Kebijakan
1. Obat LASA perlu diketahui oleh setiap petugas (dokter, perawat, farmasi) yang terkait
dengan obat agar kejadian tidak diinginkan akibat medication error dapat dicegah.
2. Instalasi Farmasi menetapkan dan menyebarluaskan daftar obat LASA di RSCM
Prosedur
1. Penyimpanan
1- Obat LASA disimpan sebagaimana obat lainnya yaitu berdasarkan bentuk sediaan,
suhu penyimpanan, tanggal kadaluarsa (sistem FEFO), dan alfabetis namanya.
2- Obat LASA tidak diletakkan berdekatan satu sama lain dan diberi label LASA
2. Pelabelan
1- Label untuk obat LASA adalah berupa stiker lingkaran hijau dengan kata LASA
berwarna hijau di tengahnya yang menandakan petugas harus mewaspadai
adanya obat lain yang mirip dengan obat yang diberi label LASA.
82
PERBEKALAN FARMASI EMERGENSI
Pendahuluan
Perbekalan farmasi (PF) emergensi adalah obat dan alat kesehatan yang penggunaannya
harus segera dan bersifat menyelamatkan jiwa dan hidup pasien (life saving).
Tujuan:
1- Memudahkan unit kerja menggunakan perbekalan farmasi emergensi pada saat diperlukan
2- Menjamin perbekalan farmasi selalu tersedia dan siap pakai untuk mengatasi kegawat-
daruratan pasien di ruang rawat
Kebijakan
Perbekalan farmasi emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan
selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi
dengan daftar.
Troli/kit/lemari emergensi hanya boleh diisi dengan perbekalan farmasi emergensi,
tidak boleh dicampur dengan perbekalan farmasi lain.
Kunci Emergensi Disposable
Prosedur
1. Pengisian Awal Perbekalan Farmasi Emergensi
1. Unit/departemen menentukan jenis dan jumlah PF emergensi yang dibutuhkan.
2. Unit/departemen membuat usulan permintaan PF emergensi ke satelit farmasi.
3. PJ Satelit mengkaji daftar usulan PF emergensi.
83
4. PJ Satelit membuat Daftar PF emergensi untuk ditempel di troli/kit/lemari emergensi.
5. Petugas farmasi menyiapkan PF emergensi di satelit farmasi sesuai dengan jenis
dan jumlah yang telah ditetapkan (Daftar Perbekalan Farmasi Emergensi)
6. Penanggung Jawab (PJ) Satelit dan PJ Ruangan melakukan serah terima PF
emergensi dengan menandatangani bukti serah terima
7. Perawat ruangan menyimpan PF emergensi di dalam troli/kit/lemari kemudian
mengunci troli/kit/lemari emergensi.
8. PJ Satelit/ PJ Ruangan menunjuk petugas yang bertanggung jawab atas
kunci troli/kit/lemari emergensi.
9. Setiap ada perubahan isi troli/kit/lemari emergensi mengikuti prosedur di atas.
B. Penggunaan Perbekalan Farmasi Emergensi

1. Perawat membuka troli/kit/lemari emergensi ketika ada pasien dengan kondisi emergensi
2. Perawat mengambil dan mencatat PF emergensi yang diperlukan
3. Dokter menuliskan resep pengganti PF emergensi
4. Perawat menghubungi petugas farmasi untuk melakukan pengisian ulang troli/kit/lemari
emergensi dengan membawa resep dokter
3. Pengisian Kembali Perbekalan Farmasi Emergensi

1. Apabila ada penggunaan PF emergensi, petugas farmasi menerima resep
pengganti PF emergensi dari dokter maksimal 1 x 24 jam.
2. Petugas farmasi menyiapkan PF emergensi sesuai dengan resep.
3. Mencatat pengeluaran PF emergensi ke dalam kartu stok dan sistem informasi farmasi.
4. Menyerahkan PF emergensi ke ruang rawat untuk disimpan didalam troli/kit/lemari
emergensi.
5. Penguncian troli/kit/lemari emergensi :
1- Troli/kit emergensi : petugas farmasi mengunci troli dengan kunci disposable
2- Lemari emergensi : perawat pemegang kunci mengunci lemari emergensi.
6. Setiap temuan PF emergensi yang kadaluarsa/hampir kadaluarsa mengikuti prosedur di
atas mulai dari poin 2
PERBEKALAN FARMASI YANG DIBAWA PASIEN DARI LUAR
Pendahuluan
Perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar adalah perbekalan farmasi yang dibawa oleh
pasien yang yang berasal dari luar Instalasi Farmasi RSCM.
Sebagai Rumah Sakit Rujukan Nasional, banyak pasien rujukan datang dengan membawa perbekalan
farmasi dari luar. Untuk menjamin agar selama dirawat di RSCM pasien mendapatkan obat yang
bermutu baik, maka perlu adanya SPO yang mengatur tentang perbekalan farmasi yang
dibawa dari luar oleh pasien.
84
Kebijakan
1. Pasien tidak diperbolehkan membawa perbekalan farmasi dari luar RSCM untuk digunakan
selama perawatan di RSCM. Jika melanggar ketentuan tersebut, maka pasien/keluarga
pasien menandatangani surat pernyataan bahwa pasien/keluarga pasien bertanggung jawab
atas akibat penggunaan perbekalan farmasi yang dibawa.
2. Petugas pelaksana verifikasi adalah Apoteker dan Asisten Apoteker
3. Serah terima obat yang dibawa pasien dilakukan hanya pada saat pasien
masuk, selanjutnya obat disediakan oleh satelit farmasi.
Prosedur :
Petugas Bagian Admisi :
1. Bagian admisi menjelaskan kepada pasien tata tertib rumah sakit, termasuk di dalamnya
mengenai larangan untuk menggunakan perbekalan farmasi selain perbekalan farmasi yang
disediakan oleh satelit farmasi RSCM.
2. Jika pasien memaksa, admisi meminta pasien untuk melaporkan perbekalan farmasi yang
dibawa tersebut ke perawat di ruangan
Perawat di ruang Rawat :
3. Menanyakan kepada pasien atau keluarganya apakah membawa perbekalan

farmasi dari luar.
4. Jika pasien membawa perbekalan farmasi dari luar, perawat menghubungi satelit farmasi
untuk dilakukan verifikasi dan validasi.
Satelit Farmasi
5. Petugas farmasi memastikan bahwa dokter yang merawat pasien menyetujui

penggunaan perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar
6. Petugas farmasi melakukan verifikasi mutu produk secara visual dan mengisi Formulir
Serah Terima Perbekalan Farmasi dari Pasien yang terdiri dari 2 lembar (putih dan
kuning), putih untuk pasien dan yang kuning untuk satelit farmasi, isian yang harus
dilengkapi meliputi:
1. Nama pasien
2. No. RM
3. Diagnosa
4. Tanggal masuk
5. Ruang rawat
6. Nama dan Tanda Tangan Dokter Penanggung Jawab pasien
7. Nama Perbekalan Farmasi, termasuk kondisi kemasan dan sediaan Perbekalan
Farmasi
8. Aturan pakai
9. Jumlah
10. Keterangan
11. Informed Consent yang ditandatangani oleh pasien
85
7. Formulir kemudian ditandatangani oleh pasien, perawat, dokter yang
merawat dan petugas farmasi.
8. Untuk perbekalan farmasi yang sudah disetujui untuk digunakan, maka sistem pelayanan
perbekalan farmasi mengikuti sistem yang sudah berjalan di masing-masing unit pelayanan.
9. Jika ada perubahan terapi sehingga perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar
tidak digunakan lagi, maka satelit farmasi akan menyimpan perbekalan farmasi
tersebut dan akan menyerahkan kembali kepada pasien/keluarga pasien sewaktu
pasien meninggalkan ruang perawatan sesuai dengan Formulir Serah Terima.
10. Jika pasien tidak mau membawa pulang sisa yang telah diserahkan ke satelit farmasi, maka
satelit farmasi akan mengembalikan obat ke gudang pusat untuk dilakukan pemusnahan
sesuai dengan SPO Pemusnahan Perbekalan Farmasi
PENYIAPAN OBAT
Pendahuluan
Yang dimaksud dengan penyiapan obat adalah proses mulai dari resep/ instruksi
pengobatan diterima oleh apoteker/asisten apoteker sampai dengan obat diterima oleh
perawat di ruang rawat untuk diberikan kepada pasien rawat inap, atau sampai dengan
obat diterima oleh pasien/ keluarga pasien rawat jalan dengan jaminan bahwa obat yang
diberikan tepat dan bermutu baik. Yang termasuk juga dalam penyiapan obat adalah
pencampuran obat suntik tertentu, penyiapan obat sitostatika dan nutrisi parenteral
Kebijakan
1. Penyiapan obat harus dilakukan di tempat yang bersih dan aman sesuai
aturan dan standar praktik kefarmasian.
2. Area penyiapan obat tidak boleh dimasuki oleh petugas selain petugas farmasi.
3. Petugas yang menyiapkan obat steril harus mendapatkan pelatihan Teknik Aseptik. Obat
sitostatika disiapkan pada ruangan khusus obat sitostatika.
4. Petugas yang melakukan penyiapan steril dan non steril menggunakan APD sesuai dengan
aturan yang ada
5. Petugas yang menyiapkan radiofarmaka harus di bawah supervisi Apoteker
atau tenaga terlatih.
6. Sistem distribusi dan penyiapan obat untuk pasien rawat inap diberlakukan sistem
dosis unit dan untuk pasien rawat jalan diberlakukan sistem resep individual.
7. Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi etiket.
8. Penyiapan obat harus dipastikan akurat mengikuti Instruksi Kerja Penyiapan Obat
Sistem Dosis Unit dan Instruksi Kerja Penyiapan Obat Sistem Resep Individual.
9. Perbekalan farmasi yang tidak digunakan, rusak dan kadaluarsa harus
dikembalikan ke Instalasi Farmasi
86
Prosedur
1. Rawat jalan menggunakan sistem resep individual
1- Petugas farmasi menerima dan mengkaji resep sesuai dengan IK Pengkajian Resep
serta membubuhkan paraf dan inisial di V pada kolom VHDS
2- Untuk resep umum, petugas farmasi menghitung harga perbekalan farmasi pada
resep dan menginformasikan pada pasien/keluarga pasien.
3- Memberikan nomor resep sesuai urutan kedatangan (hanya untuk satelit yang
melayani rawat jalan) dan membubuhkan paraf dan inisial di H pada kolom VHDS.
4- Menyiapkan dan menulis etiket sesuai dengan resep mengikuti IK Pembuatan Etiket
5- Mencuci tangan menggunakan antiseptik
6- Menyiapkan obat sesuai yang tertera dalam resep dengan memperhatikan
tanggal kadaluarsa obat.
7- Mencatat tanggal, jumlah yang keluar, sisa stok dan inisial nama petugas pada kartu stok
8- Masukkan obat ke dalam kemasan beretiket kemudian membubuhkan paraf dan
inisial di D pada kolom VHDS.
9- Sebelum diserahkan, petugas lain (yang bukan menyiapkan obat) memeriksa kembali
kesesuaian obat dengan resep.
10- Petugas farmasi menyerahkan obat yang telah disiapkan dan
membubuhkan paraf dan inisial di S pada kolom VHDS
11- Bila yang menerima obat adalah pasien, maka pasien membubuhkan
tanda tangan dan nama jelas di belakang resep sebagai tanda terima. Bila
yang menerima adalah petugas ruang rawat, petugas membubuhkan
tanda tangan dan nama jelas di formulir/buku serah terima
2. Rawat inap menggunakan sistem unit dose

1- Ambil obat sesuai resep sambil melihat tanggal kadaluarsa pada kemasan.
2- Siapkan obat sesuai resep.
3- Masukkan obat oral (tablet/kapsul/kaplet) ke dalam kantong etiket
berwarna untuk satu waktu pemberian
4- Untuk kapsul, tablet dan kaplet dalam bentuk loss dibungkus kembali
menggunakan kertas perkamen dan diberi nama obat.
5- Keterangan kantong plastik :
Kantong Merah: pagi hari,
Kantong Putih: siang hari,
Kantong Biru: sore hari,
Kantong Hijau: malam hari.
Kantong plastik transparan jika obat lebih dari 4 kali penggunaan dalam seharii
1- Masukkan obat injeksi ke dalam kantong transparan (kecuali ukuran
besar) dan memberi etiket berwarna biru
2- Periksa ulang kesesuaian resep dan obat yang telah disiapkan oleh petugas
yang berbeda dan bubuhkan inisial nama pada kolom yang tersedia di resep.
87
1- Petugas farmasi memberi inisial di kolom Verifikasi Harga Dispense Serah (VHDS)
atau Dispense Kemas Serah Terima (DKST).
2- Ketika dilakukan serah terima obat di tempat penyimpanan obat pasien,
lakukan pemeriksaan tempat penyimpanan obat pasien.
3- Serahkan obat yang telah disiapkan kepada petugas di ruang rawat
dengan menandatangani formulir serah terima.
PENANDAAN OBAT
Pendahuluan
Secara garis besar, penandaan obat di RSCM dibagi menjadi dua, yaitu Label dan Etiket. Label
digunakan untuk memberikan tanda pada perbekalan farmasi tertentu yang membutuhkan
perhatian khusus, sedangkan Etiket digunakan pada semua perbekalan farmasi yang telah
selesai disiapkan dan akan diantarkan ke ruang rawat atau diberikan kepada pasien.
Jenis-jenis label adalah:
LABEL UNTUK
1· Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (High alert)

2· 1
Ditempelkan
wadah pada:
obat
2
kemasan terkecil
3· Obat yang masuk dalam daftar look alike, sound
alike (LASA), yaitu memiliki nama/penampilan yang
mirip dengan obat lain.
4· Ditempelkan pada:
1
wadah obat
5· Obat sitostatika yang harus ditangani dengan hatihati-
hati oleh setiap petugas yang menyimpan dan
mendistribusikannya.
1
wadah obat
2
kemasan terkecil
7· Obat yang waktu kadaluarsanya kurang dari 3 bulan
1 wadah obat
Catatan: selain label, bisa juga digunakan plastik klip
berwarna kuning sebagai wadah obat (tidak perlu label)
88
Jenis-jenis etiket adalah:
Jenis Etiket Contoh
Etiket putih; untuk obat oral
Etiket biru; untuk obat non-

oral/obat luar
Etiket biru muda; untuk alat

kesehatan
Kebijakan
Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi label
Prosedur
Petugas farmasi memberikan label khusus pada obat/bahan baku dengan
ketentuan sebagai berikut :
89
Lokasi
Penemp
Label elan
Satelit/Ruang
Gudang Ruang Rawat/Klinik
Aseptic
Stiker ukuran - Stiker ukuran kecil
besar pada box pada wadah dan
besar dan stiker kemasan terkecil
ukuran kecil pada
box kecil
Stiker ukuran Stiker ukuran Stiker ukuran kecil
besar pada box kecil pada pada wadah
besar dan stiker wadah
ukuran kecil pada
box kecil
Bahan Berbahaya Stiker ukuran - Stiker ukuran kecil
(Label bahan berbahaya besar pada box pada wadah dan
menggunakan format yang besar dan stiker kemasan terkecil
ditentukan oleh K3RS) ukuran kecil pada
box kecil
Stiker ukuran Stiker ukuran Stiker ukuran kecil
besar pada box kecil pada pada wadah dan
besar dan stiker kemasan hasil kemasan terkecil
ukuran kecil pada pencampuran
box kecil obat sitostatika
Stiker berwarna kuning pada kemasan box kecil dan
kemasan terkecil (Dimasukkan ke dalam kantung plastik
berwarna kuning untuk membedakan dengan nomor
batch lain yang belum akan kadaluarsa)
1. Sistem Resep Individual

1. Kemas obat secara terpisah untuk setiap nama obat.
2. Prosedur Pembuatan Etiket :
Sediaan Etiket Putih Etiket Biru
Oral (tablet, kapsul, serbuk) kantong plastik beretiket
Oral cairan tempelkan etiket pada
botol obat
- Injeksi kantong plastik
- Supppositoria transparan dan kemudian
- Ovula berikan etiket
- Tablet Vaginal
90
- Nebules
- Infus tempelkan etiket pada

- Obat Kumur setiap sediaan
1- Salep
2- Krim
3. Pada etiket obat, di kantong klip plastik transparan tuliskan informasi yang berisi:
1- Ruang Rawat (untuk pasien rawat

inap) atau Nomor Resep (untuk pasien
rawat jalan)
2- Nomor Rekam Medik (RM)
3- Tanggal penyiapan resep
4- Tanggal Lahir Pasien/Umur
5- Nama pasien lengkap (tidak boleh
disingkat), minimal ambil dua kata jika
nama pasien lebih dari dua kata
6- Lingkari L/P (laki-laki atau
perempuan) sesuai dengan jenis
kelamin pasien
7- Aturan pakai obat sesuai
dengan resep dokter
8- Nama obat yang diberikan
(generik atau dagang) dan kekuatan
obat
9- Jumlah obat yang diberikan
10- Petunjuk khusus berkaitan dengan
cara penggunaan obat (misal: Kocok
Dahulu; Jangan Ditelan; Diminum Sampai
Habis; 1 Jam Sebelum Makan/2 Jam
Sesudah Makan; Jangan Hentikan Tanpa
Konsultasi Dokter; dll)
11- Waktu kadaluarsa obat untuk obat
pasien rawat jalan/pasien pulang yang
obatnya diberikan dalam bentuk sediaan
tanpa blister dan akan digunakan dalam
jangka waktu lebih dari 7 hari
2. Sistem Unit Dose

1. Pastikan bahwa setiap obat yang telah dipotong/digunting dari blister asli masih memiliki
identitas nama obat yang tercetak di bagian depan blister

2. Apabila pada obat yang telah dipotong/digunting dari blister asli tidak memiliki identitas
obat, tempelkan kertas stiker berwarna putih yang berisi nama dan kekuatan obat
91
3. Masukkan obat ke dalam kantong plastik klip beretiket berwarna sesuai
waktu pemberian. Keterangan kantong plastik :
Kantong Merah: Kantong Transparan: Kantong Biru: Kantong Hijau:

pagi hari siang hari sore hari malam hari
Gunakan kantong plastik transparan untuk penggunaan melebihi jadwal di atas
4. Pada etiket obat, tuliskan informasi yang berisi:

1- Ruang Rawat
2- Nomor Rekam Medik (RM)
3- Tanggal penyiapan resep
4- Tanggal Lahir Pasien/Umur
5- Nama pasien lengkap (tidak boleh disingkat), minimal ambil dua kata jika
nama pasien lebih dari dua kata
6- Lingkari L/P (laki-laki atau perempuan) sesuai dengan jenis kelamin pasien
3. Obat Suntik Hasil Rekonstitusi

Kemas obat yang telah selesai dicampurkan ke dalam plastik klip dan tempelkan etiket
yang berisi:
- Ruang Rawat
- Nomor Rekam Medik (RM)
- Tanggal dan jam penyiapan obat -
Tanggal Lahir Pasien/Umur
- Nama pasien lengkap (tidak boleh disingkat), minimal ambil dua kata jika nama pasien
lebih dari dua kata
- Tanggal dan jam kadaluarsa
92
PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI
Pengertian
Penyimpanan perbekalan farmasi adalah proses penempatan dan pengaturan
perbekalan farmasi menurut persyaratan dan standar kefarmasian.
Penyimpanan yang memerlukan perhatian khusus yaitu untuk perbekalan farmasi seperti :
1- Gas medis
2- Obat High alert
3- Narkotik (pada Bab Narkotika)
4- Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Kebijakan
1. Area penyimpanan perbekalan farmasi tidak boleh dimasuki oleh petugas selain
petugas farmasi.
2. Penyimpanan perbekalan farmasi dilakukan sesuai persyaratan dan standar
kefarmasian, berdasarkan:
1. Bentuk sediaan dan jenisnya.
2. Suhu penyimpanan dan stabilitasnya.
3. Sifat bahan
4. Ketahanan terhadap cahaya.
5. Susunan alfabetis.
6. Sistem FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired First Out)
3. Khusus bahan berbahaya seperti mudah menyala, atau terbakar, eksplosif, radioaktif,
oksidator/reduktor, racun, korosif, karsinogenik, teratogenik, mutagenik, iritasi dan berbahaya
lainnya harus disimpan terpisah dan disertai tanda bahan berbahaya.
4. Setiap penerimaan dan pengeluaran perbekalan farmasi harus dicatat di dalam kartu stok.
Prosedur
A. Penyimpanan Perbekalan Farmasi Umum
1. Menempatkan dan mengatur perbekalan farmasi sesuai persyaratan dan standar
kefarmasian:
1. Memisahkan berdasarkan jenis perbekalan farmasi: obat, alat kesehatan,
bahan baku. reagensia, radiofarmaka.
2. Mengelompokkan berdasarkan bentuk sediaan/pemanfaatannya:
1- Obat oral, obat luar, obat infus dan sebagainya
2- Alat Kesehatan balut, alat bedah, dan sebagainya
3- Suhu beku antara: -20 dan -10 oC
3. Menempatkan PF sesuai suhu penyimpanan:
1- Suhu dingin: dari 2-8 oC
2- Suhu sejuk: 8-15. oC
3- Suhu kamar: 15-30 oC
4. Perbekalan farmasi yang mempunyai tanggal kadaluarsa disusun berdasarkan
sistem FEFO
93
e. Perbekalan farmasi yang tidak mempunyai tanggal kadaluarsa disusun
berdasarkan sistem FIFO
6. Perbekalan farmasi disusun berdasarkan alfabetis
7. Bahan berbahaya dan beracun (B3), obat High alert, ditempatkan terpisah dari
obat lainnya, dan masing-masing diberi label khusus
8. Perbekalan farmasi yang tampilan atau bunyinya mirip (Look Alike Sound
Alike/LASA) tidak berdekatan satu sama lain dan diberi label
2. Masukkan data perbekalan farmasi ke dalam sistem informasi farmasi meliputi: nama barang,
spesifikasi (data teknik), jumlah, tanggal kadaluarsa (expiration date/ED), nama
distributor, harga
2. Penyimpanan Gas Medis

1. Ruang penyimpanan harus memenuhi syarat seperti terpisah dari perbekalan farmasi
lain, bebas dari sumber api, memiliki alat pemadam api dan sirkulasi udara yang baik
2. Gas medis yang sudah diterima dari Panitia Penerimaan disimpan di depo gas
medis sesuai dengan aturan kefarmasian, meliputi :
1- Sesuai jenis : Oksigen tabung, oksigen cair, N2O, CO2 harus terpisah.
2- Gas medis tabung isi harus terpisah dari tabung kosong
3. Catat gas medis yang diterima dalam
1- Kartu stok gas medis / Kartu neraca botol
2- Buku agenda Penerimaan dan Pendistribusian gas medis
3- Buku ekspedisi
4. Ruang penyimpanan gas medis merupakan area bebas rokok
3. Penyimpanan obat High alert : pada Bab obat High alert
4. Penyimpanan Narkotik: pada Bab Narkotika
5. Penyimpanan Bahan Berbahaya

1. Bahan berbahaya yang telah diterima disimpan secara terpisah di dalam lemari tertutup
2. Pada kemasan lihat dan ikuti cara penyimpanan bahan B3
3. Kelompokkan bahan berbahaya dan beracun berdasarkan klasifikasi :
1- Mudah meledak (explosive)
2- Sangat mudah sekali menyala (extremely flammable)
3- Pengoksidasi (oxidizing)
4- Sangat mudah menyala (highly flammable)
5- Mudah menyala (flammable)
6- Amat sangat beracun (extremely toxic)
7- Sangat beracun (highly toxic)
8- Beracun (moderately toxic)
9- Berbahaya (harmful)
94
1- Korosif (corrosive)
2- Bersifat iritasi (irritant)
3- Berbahaya bagi lingkungan (dangerous to the environment)
4- Karsinogenik (carcinognenic)
5- Teratogenik (teratogenic)
6- Mutagenik (mutagenic)
4. Beri symbol/label sesuai klasifikasi B3
5. Beri tanda peringatan ”DilarangMerokok/Menyalakan Api”ditempatbahan
yang mudah menyala/meledak/pengoksidasi
6. Bila terjadi tumpahan atau terkena bahan B3, maka lakukan tindakan
sebagai tercantum dalam MSDS
PELAPORAN KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR)
Pendahuluan
Kesalahan obat adalah kesalahan yang terjadi pada tahap penulisan resep,
penyiapan/peracikan atau pemberian obat baik yang menimbulkan efek
merugikan ataupun tidak Tujuan pelaporan kesalahan obat:
1. Meningkatkan keselamatan pasien baik untuk pencegahan maupun
penanganan terhadap kesalahan obat yang terjadi
2. Memperbaiki sistem kerja yang dapat menjamin mutu pelayanan kefarmasian
Kebijakan
1. Setiap kesalahanobat yang ditemukanwajib dilaporkanoleh petugas
yang
menemukan/terlibat langsung dengan kejadian tersebut atau atasan langsungnya.
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan format Laporan
Kesalahan Obat yang sudah ditetapkan.
3. Tipe kesalahan yang harus dilaporkan:
1. Kejadian Nyaris Cedera/KNC
2. Kejadian Tidak Cedera/ KTC
3. Kejadian Tidak Diinginkan/KTD/Kejadian Sentinel
4. Kesalahan kategori KTC dan KTD dilaporkan secara tertulis dengan menggunakan
Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM.
5. Kesalahan obat kategori KTC dan KTD harus dilaporkan maksimal 2x24 jam setelah
ditemukannya insiden.
Prosedur
Petugas Pelapor
1. Mengidentifikasi tipe kesalahan obat yang terjadi.
a. KNC: diselesaikan terlebih dahulu dengan unit terkait sebelum dilaporkan
kepada atasan langsung.
95
2. KTD dan KTC segera dilaporkan kepada atasan langsung.
2. Mengisi Laporan Kesalahan Obat dengan lengkap dan benar. Untuk laporan yang tergolong
KTC dan KTD, petugas harus mengisi Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan
Pasien RSCM.
3. Menyerahkan Laporan Kesalahan Obat dan Formulir Laporan Insiden ke Tim
Keselamatan Pasien RSCM kepada atasan langsung petugas pelapor
Atasan Langsung Petugas Pelapor

4. Menerima Laporan Kesalahan Obat dari setiap insiden
5. Melakukan tindak lanjut jika ada masalah yang belum terselesaikan
6. Merekapitulasi Laporan Kesalahan Obat setiap minggu dan kemudian
melaporkannya kepada Kepala Instalasi Farmasi (untuk petugas farmasi) dan
kepada Kepala Bidang Keperawatan (untuk perawat)
Kepala Instalasi Farmasi/ Kepala Bidang Keperawatan

7. Merekapitulasi dan melaporkan Laporan Kesalahan Obat kepada Unit Pelayanan Jaminan
Mutu (UPJM) dengan tembusan kepada Direktur Medik dan Keperawatan serta
unit/ departemen terkait.
8. Membuat rapat rutin yang membahas penyelesaian masalah terkait dengan evaluasi
pelayanan farmasi
Unit Pelayanan Jaminan Mutu

9. Menindaklanjuti laporan kesalahan obat
PEMANTAUAN DAN PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
Pendahuluan
Efek samping obat (ESO) adalah respons terhadap suatu obat yang tidak diinginkan
dan terjadi pada dosis normal yang digunakan pada manusia untuk pencegahan,
diagnosis atau pengobatan suatu penyakit,
Pemantauan dan Pelaporan efek samping obat adalah proses mendeteksi, memantau,
mendokumentasikan dan melaporkan efek samping obat
Kebijakan
1. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat dikoordinasikan oleh Panitia
Farmasi dan Terapi RSCM.
2. Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obat adalah dokter,
perawat, apoteker di ruang rawat / Poliklinik
3. Tim Farmasi dan Terapi di tingkat Departemen Medik bertugas memantau efek samping obat.
4. Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalah obat baru yang
masuk formularium RSCM dan obat yang terbukti dalam literatur menimbulkan
efek samping serius.
96
5. Laporan Efek Samping Obat dikirimkan ke Panitia Farmasi dan Terapi untuk dievaluasi
dan tembusan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu.
6. Panitia Farmasi dan Terapi RSCM melaporkan hasil evaluasi pemantauan ESO kepada
Direktur Medik dan Keperawatan dan menyebarluaskannya ke seluruh Departemen
Medik/Instalasi/Unit Pelayanan di RSCM sebagai umpan balik/edukasi.
Prosedur
1. Mengidentifikasi terjadinya efek samping obat
1. Perawat
1- Perawat yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping
obat mencatat data pasien, reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai
2- Melaporkan segera kepada dokter yang merawat pasien untuk dievaluasi dan
ditangani lebih lanjut.
2. Apoteker
- Apoteker yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat
mencatat data pasien, reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai
1- Melaporkan segera kepada dokter yang merawat pasien untuk dievaluasi dan
ditangani lebih lanjut
c. Dokter
2- Dokter yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat
mencatat data pasien, reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai di rekam
medis
3- Dokter mengevaluasi dan menangani efek samping yang terjadi.
2. Dokter/Apoteker/Perawat mengisi dengan lengkap Formulir MESO yang tersedia dan
mengirimkannya ke Tim Panitia Farmasi dan Terapi di Departemen Medik terkait.
3. Tim Panitia Farmasi dan Terapi Departemen Medik menelusuri literatur mengenai ESO
tersebut dan menetapkan skor berdasarkan algoritma Naranjo.
4. Laporan ESO dikirim ke Panitia Farmasi dan Terapi tingkat RSCM dan tembusan ke Unit
Pelayanan Jaminan Mutu
5. Jika diperlukan, ESO yang terjadi dapat ditindaklanjuti oleh Tim Panitia Farmasi dan Terapi
Departemen Medik dan Tim Medis di ruang rawat
6. Panitia Farmasi dan Terapi RSCM merekapitulasi kejadian ESO setiap bulan dan
membahasnya dalam rapat rutin .
7. Panitia Farmasi dan Terapi RSCM melaporkan hasil evaluasi pemantauan efek samping obat
kepada Direktur Medik dan Keperawatan, tembusan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu.
8. Panitia Farmasi dan Terapi menyebarluaskan hasil evaluasi pemantauan efek samping obat
kepada seluruh Departemen Medik/UPT/ Instalasi terkait sebagai umpan balik dan edukasi.
97
Formulir MESO (halaman depan)
98
Formulir MESO (halaman belakang)
99
Pain Assessment
Alur Tatalaksana Nyeri di Ruang Rawat Inap &

Rawat Jalan
100
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
1. PENGERTIAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Berkas rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
2. Pasein adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung
maupun tidak kepada dokter atau dokter gigi.
2. FORMULIR REKAM MEDIS

1. Desain formulir rekam medis terkait bentuk, ukuran, warna dan tata letak (layout) tulisan,
simbol, garis, dan tanda peringatan ditetapkan seragam untuk seluruh rekam medis.
2. Penyusunan desain formulir rekam medis dikoordinasikan oleh Panitia Rekam Medis
berupa Problem Oriented Medical Record (POMR) sebagai rekam medis umum dan
wajib untuk semua pasien.
3. Susunan formulir rekam medis Rawat Jalan terdiri atas formulir Identitas Pasien Poliklinik
Khusus,Data Dasar,Pengkajian Masalah dan Perencanaan, Catatan Lanjutan Pesien
Rawat Jalan.
4. Susunan formulir rekam medis Rawat Inap terdiri atas formulir Identitas Pasien Rawat
Inap, Daftar Masalah, Data Dasar), Data Dasar Sambungan, Pengkajian Masalah dan
Perencanaan, Catatan Lanjutan Penderita Dirawat & Resume Medis.
5. Formulir yang dikembangkan oleh setiap departemen /spesialisasi merupakan
sisipan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari rekam medis umum.
6. Formulir rekam medis IGD mencakup waktu kedatangan dan ringkasan kondisi pasien
saat keluar dan rencana tindak lanjut.
7. Formulir konsultasi digunakan sebagai salah satu alat komunikasi antar dokter baik rawat
jalan, rawat inap dan IGD
8. Formulir transfer pasien dibuat pada saat pasien akan dipindahkan dari dan
ke ruang rawat.
C. PENOMORAN REKAM MEDIS

1. Nomor rekam medis diberikan pada saat pasien mendaftar di Rawat Jalan, Rawat
Inap, IGD atau untuk bayi lahir di RSCM.
2. Setiap pasien baru rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat harus diberi nomor rekam
medis dan tertera pada kartu berobat.
3. Nomor rekam medis diterbitkan terpusat dan terintegrasi dari Unit Rekam Medis untuk
seluruh pelayanan di RSCM.
4. Nomor rekam medis diterbitkan secara urut sesuai kedatangan pasien baik di rawat jalan
atau di unit gawat darurat.
101
5. Satu nomor rekam medis hanya diberikan untuk satu pasien dan berlaku
untuk kunjungan seterusnya di RSCM.
6. Nomor rekam medis harus tercantum pada kartu berobat, indeks utama pasien (IUP),
folder rekam medis dan semua formulir rekam medis pasien.
7. Nomor rekam medis pasien meninggal dan nomor rekam medis yang sudah non aktif
tidak diterbitkan/diberikan lagi untuk pasien lain.
8. Nomor rekam medis diberikan untuk bayi lahir di RSCM dan berbeda dari nomor
rekam medis ibunya.
9. Nomor rekam medis bayi lahir kembar diberikan berurut, bayi yang terlahir lebih dulu
mendapat nomor rekam medis lebih dahulu dan bayi yang lahir kemudian
mendapat nomor rekam medis selanjutnya.
4. KLASIFIKASI PENYAKIT ATAU KODING

1. Klasifikasi penyakit / koding berpedoman pada buku terbitan WHO yaitu ICD-10, ICD-
9CM dan ICD-O.
2. Setiap diagnosa baru, tindakan, dan sebab kematian yang ditulis oleh dokter pada
formulir rekam medis harus ditentukan kode diagnosanya.
3. Kode diagnosa, tindakan dan kematian digunakan untuk statistik kesehatan
dan dasar penentuan tarif pembayaran DRGs dan laporan Kemkes RI.
E. PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan nomor rekam medis sesuai sistem
angka akhir (terminal digits filing system)
2. Berkas rekam medis pasien rawat inap disimpan untuk jangka waktu 5 tahun terhitung
sejak berobat/dirawat terakhir.
3. Berkas rekam medis setelah melampui jangka waktu 5 tahun dan tidak pernah
digunakan pasien berobat, dipindahkan ke ruang penyimpanan non aktif
untuk selanjutnya dimusnahkan
4. Ringkasan riwayat pengobatan atau resume dan persetujuan tindakan medik disimpan
untuk jangka waktu 10 tahun sejak berkas rekam medis dinyatakan non aktif.
5. Untuk kasus-kasus tertentu (Medico legal, Cancer) berkas rekam medis dapat
disimpan lebih dari 5 tahun.
6. Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan setelah ditelaah terlebih dahulu
oleh tim khusus yang dibentuk oleh Direksi.
6. AKSESIBILITAS TERHADAP REKAM MEDIS

1. Peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan atau
tenaga kesehatan lain harus secara tertulis dan disebutkan tujuan peminjaman.
2. Peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan atau
tenaga kesehatan lain untuk kepentingan publikasi harus ada persetujuan tertulis
pasien dan dokter yang merawat serta mendapat izin dari Direksi.
102
3. Yang berhak meminjam berkas rekam medis adalah tenaga medis, tenaga
keperawatan, tenaga kesehatan lain, tenaga non kesehatan, institusi/ badan
sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Berkas rekam medis yang dipinjam harus dikerjakan di ruang Unit Rekam Medis dan
tidak dibenarkan dibawa keluar ruang Rekam Medis.
5. Dokter yang merawat dapat mengakses rekam medis pasien dengan persetujuan kepala
unit rekam medis, sedangkan dokter yang tidak ikut merawat harus mendapatkan
persetujuan dari kepala departemen terkait.
7. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Berkas rekam medis pasien rawat inap paling lambat dalam waktu 2x24 jam
sejak pasien pulang, harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis.
2. Berkas rekam medis pasien rawat jalan/IGD paling lambat sebelum akhir jam kerja
(pada hari yang sama), harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis.
8. PELEPASAN INFORMASI UNTUK PIHAK KETIGA

1. Permohonan data/informasi rekam medis oleh pihak ke-3 diajukan secara tertulis kepada
Direksi RSCM.
2. Permohonan data /informasi rekam medis oleh pihak ke-3 harus melampirkan surat
kuasa dari pasien secara tertulis.
3. Pelayanan administrasi Visum Et Repertum (VER) dilakukan oleh Departemen
Forensik Klinik
I. KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

1. Semua berkas rekam medis pasien pulang rawat inap harus dibuat ringkasan rekam
medis (Resume) oleh dokter yang merawat dan ditandatangani oleh DPJP.
2. Setiap tindakan /konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus segera
ditulis pada formulir rekam medis.
3. Semua pencatatan pada formulir rekam medis harus ditandatangani oleh dokter atau
tenaga kesehatan lain sesuai kewenangan dan ditulis nama terang, tanggal dan jam.
4. Pencatatan formulir rekam medis yang dibuat oleh residens (PPDS) harus diketahui
oleh dokter pembimbingnya (DPJP).
5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan cara membuat
satu garis pada tulisan yang salah dan dibubuhi paraf serta tanggal dan waktu (
dd/mm/yy; hh/mm-24 jam)
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.
7. Formulir rekam medis harus lengkap terhitung selama 14 hari setelah pasien keluar
rumah sakit.
103
10. PENEMPATAN OUTLET REKAM MEDIS
1. Penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat jalan, UGD dan rawat inap disimpan
secara sentralisasi di ruang penyimpanan Unit Rekam Medis.
2. Atas pertimbangan lokasi dan sifat spesifik serta untuk mempercepat pelayanan
kepada pasien maka dimungkinkan penyimpanan berkas rekam medis selain di Unit
Rekam Medis.
3. Lokasi outlet penyimpanan dan pelayanan rekam medis berada di Departemen lmu
Kesehatan Anak, Departemen Radioterapi, Pelayanan Jantung Terpadu, Paviliun One
Day Care, Paviliun Tumbuh Kembang, Departemen Rehabilitasi Medik dan RSCM
Kencana.
4. Pelayanan rekam medis di outlet tersebut dikoordinasi oleh Unit Rekam Medis dan
terintegrasi dalam sistem rekam medis.
K. KEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
langsung memberikan pelayanan kepada pasien.
2. Residen yang sedang melaksanakan pendidikan dokter spesialis I dan II.
3. Tenaga keperawatan yang langsung memberikan pelayanan kepada pasien.
4. Dokter luar negeri yang sedang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan
atau konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter
yang ditunjuk oleh Direksi RSCM.
5. Tenaga Kesehatan lain sesuai fungsi, kompetensi dan kewenangan yang ditetapkan.
6. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lain harus ditanda
tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien atau
dokter pembimbingnya.
12. KEPEMILIKAN
1. Berkas rekam medis pasien yang menerima pelayanan rawat jalan, UGD atau rawat
inap di RSCM adalah milik RSCM.
2. Isi rekam medis adalah milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis (resume
medis).
3. Ringkasan rekam medis (resume medis) diberikan kepada pasien pada
saat pasien pulang rawat inap.
4. Ringkasan rekam medis (resume medis) dapat dicatat atau dicopy oleh
pasien atau oleh orang yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasien yang berhak.
5. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit lain, berkas
rekam medis tidak dibenarkan diberikan kepada pasien atau keluarga
pasien, yang diberikan hanya ringkasan rekam medis (resume).
104
13. RESUME MEDIS INAP
1. Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan resume medis oleh dokter
yang merawat (DPJP).
2. Resume medis diberikan kepada pasien pada saat kelua / pulang rawat.
3. Resume medis dibuat rangkap 3 (tiga);
1 Lembar asli untuk pasien
2 Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis
3 Lembar ketiga untuk penjamin
14. RESUME MEDIS JALAN

1. Setiap pasien yang memiliki kunjungan berulang (penyakit kronik) dan pelayanan khusus
seperti : Hemodialisa, Radioterapi, Kemoterapi, & Rehabilitasi Medis wajib dibuat
resume rawat jalan dengan format yang tersedia.
2. Resume dibuat setelah selesai berobat rawat jalan atau permintaan khusus.
3. Resume medis dibuat rangkap 2 (tiga);
Lembar asli untuk pasien/Jaminan
Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis
O. PEMANFAATAN
1. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian yang menyebutkan
identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau
ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
2. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan
pasien sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien dan untuk kepentingan Negara.
16. KERAHASIAAN
1. Pimpinan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan
oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
2. Untuk melindungi kerahasiaan isi rekam medis ditetapkan ketentuan bahwa hanya
petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis.
3. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa izin
tertulis dari pasien dan dokter yang merawat.
4. Selama pasien dirawat inap/rawat jalan/IGD dan berkas rekam medis belum dikembalikan
ke Unit Rekam Medis, maka tanggung jawab terhadap rekam medis berada pada tenaga
keperawatan dan kepala ruang rawat.
Rekam medis harus selalu disimpan pada tempat khusus di ruang perawatan atau
ruang operasi/tindakan.
5. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, atau tenaga lain tidak
dibenarkan memberikan berkas rekam medis kepada pasien atau keluarga pasien.
6. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, atau tenaga
lain tidak berwenang memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk
memperoleh rekam medis.
105
7. Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi pasien
sesuai dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku.
17. PERLINDUNGAN INFORMASI PASIEN

1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit.
2. Untuk melindungi informasi pasien ditentukan sistem penyimpanan, pedoman pencatatan,
ketentuan distribusi, penataan formulir dan klasifikasi /kodefikasi penyakit
dan sekuritasi akses terhadap data pasien pada rekam medis.
3. Dokter, perawat, tenaga kesehatan lain, tenaga pengelola dan pimpinan rumah
sakit harus menghormati kerahasiaan pasien dan tidak membicarakan tentang
identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien di luar area yang tidak berkaitan dengan pelayanan pasien.
4. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien tidak dipasang di pintu masuk ruang rawat atau di
tempat nurse station.
5. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hokum atas perintah pengadilan,
3. Permintaan dan /atau persetujuan pasien sendiri
4. Permintaan institusi /lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan,
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
6. Permintaan informasi pasien / rekam medis untuk tujuan tersebut harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit.
106
PENCEGAHAN DAN PENGONTROLAN INFEKSI
Mask
Kaca
er Sarung Sepatu
Apron Topi mata
Indikasi Surgical tangan
pelindung
pelindung
masker N: 95
Isolasi : Transmisi
lewat
kontak V V
Isolasi : Transmisi
lewat
dropplet V V V V
Isolasi : Transmisi
lewat
udara (TBC) V V
Perawatan pasien
dengan
H1N1 ( flu burung)
H1N5
(Flu babi) V V V V V V V
Operator operasi V V V V V
Cleaning Service (CS) V V V V V V
Juru masak(UPM) V V V V
Petugas pemulasaraan
jenazah V V V V V V
Petugas farmasi di
ruang
LAF V V V V V V
Persiapan obat
kemoterapi V V V V V V
Petugas di
laboratorium V V V V V V
V V V V V V
Petugas CSSD
Catatan:
Penggunaan APD lengkap untuk cleaning service saat menangani sampah, pada
saat melakukan pembersihan lantai hanya menggunakan sarung tangan panjang
107
108
109
KEBERSIHAN TANGAN
Kebersihan tangan adalah proses pembersihan kotoran dari tangan dengan cara
menggosokkan cairan berbasis alkohol/gel dan atau dengan air mengalir dengan
menggunakan sabun antiseptik yang mengandung chlorhexidine 2 –4 %
PROSEDUR
1. Semua Karyawan, Mahasiswa, dan PPDS harus melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan 6 langkah dari WHO yaitu:
1- Sebelum kontak dengan pasien
2- Sebelum melakukan tindakan aseptik.
3- Setelah kontak dengan pasien.
4- Setelah terpajan dengan cairan tubuh.
5- Setelah kontak dengan area sekitar pasien.
2. Keluarga, pegunjung, relawan dan individu yang berkunjung harus melakukan

kebersihan tangan sebelum makan, setelah makan, setelah dari kamar mandi, setelah
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
3. Setiap ruangan menyediakan

1. Perlengkapan Wastafel
1- Wastafel terbuat dari bahan stainless / keramik yang mudah di bersihkan
2- Air yang mengalir
3- Bergagang panjang
4- Sabun antiseptik yang mengandung chlorhexidine 2 % (Ruang Rawat, Poli)
1& 4 % (Ruang Operasi)
5- Dispensing Tissue
6- Kertas Tissue
7- Tempat sampah Non Infeksius
8- Poster Kebersihan Tangan
2. Handrub (Berbasis Alkohol)
1- Dengan memakai braket ditempatkan di setiap pintu masuk, di dinding di dalam kamar
pasien dan ruangan tindakan
2- Di setiap tempat tidur pasien (ICU, HCU, UGD, NICU, Perinatologi, Immunocompromise)
3- Di meja balutan, meja suntik
2- Poster Kebersihan Tangan
110
4. Semua perhiasan yang ada di tangan harus di lepas pada saat melakukan kebersihan tangan
5. Tidak diperkenankan petugas kesehatan memiliki kuku panjang, menggunuakan cat kuku /
kuku palsu
6. Mencuci tangan dengan air yang mengalir dibutuhkan waktu 40-60 detik dengan
handrub cukup 20-30 detik
7. Enam langkah melakukan kebersihan tangan
111
6 Langkah Melakukan Kebersihan Tangan
112
113
ALUR TERTUSUK JARUM
Aktivitas Dokumen / Catatan Mutu K
Mulai
Pegawai Terpajan
Pertolongan Pertama Pelaporan ke
Formulir Pelaporan
Kepala Ruangan PPIRS dan K3RS

Kejadian Tertusuk maksimal 3 x 24
Laporan kejadian rangkap 3 Jam setelah
Lembar 1 ke Poli Pegawai / IGD Jarum Dan Terpajan
Cairan Tubuh Kejadian.
Lembar 2 ke PPIRS
Lembar 3 ke K3RS Nomor telp
pegawai wajib
diisi.
Jam Kerja
Jam kerja : senin
Ya Tdk s.d jumat jam
08.00-15.30.
Diluar jam kerja :
Pegawai Terpajan Pegawai Terpajan Hari libur dan
Ke POLI PEGAWAI malam hari
Membawa lembar 1 Ke IGD
(petugas SI)
Dokter Jaga Penyakit Dalam di UGD atau
Dokter Jaga POLI PEGAWAI

1. Anamnesis.
2. Konseling , terapi.
3. Permintaan cek skrining.
114
Pemeriksaan lab
skrining HIV: 1 hari, 1
bulan, 3 bulan, 6
bulan, 9 bulan dan 1
tahun berdasar
anamnesis dokter
Perlu konsul Tdk
Hepatologi Selesai Pemeriksaan lab
skrining hepatitis: 1
hari, 1 bulan, 3 bulan,
6 bulan berdasar
Ya anamnesis dokter
Dr Hepatologi
1. Imunisasi atau terapi,
2. Cek Lab Skrining hepatitis
Selesai
115
ALUR PENANGANAN MRSA
Aktivitas Dokumen / Catatan Mutu Keterangan
Mulai
Perawat Ruangan atau IPCN

Link
Menemukan pasien dengan
kolonisasi atau infeksi IK Penanganan
MRSA di darah/ urin/ luka/
sputum
kasus MRSA
sesuai sumber
Kepala Ruangan kolonisasi atau
infeksi
Penanganan dan
melaporkan ke PPIRS Formulir Pelaporan
kasus MRSA
PPIRS melalui IPCN wilayah

Laporan investigasi
Investigasi kasus MRSA
PPIRS Formulir skrining

Rekomendasi skrining MRSA untuk
petugas yang
kontak langsung
Patologi Klinik dg sumber infeksi
Pemeriksaan skrining MRSA
( swab hidung dan ketiak) dan
skrining ulang setelah terapi.
Ke hal 2
116
Dari Hal 1
Hasil
skrining
(+) (-)
Petugas Ybs Stop

Ke Poli pegawai
membawa hasil
skrining
Dokter Poli
pegawai
Memberikan
terapi
chlorhexidine dan
atau mupirocin
salep
Patologi Klinik
Skrining ulang
paska terapi
sampai hasil
negatif
Stop
117
118
119
120
121
MANAJEMEN RISIKO
Kejadian Sentinel
Pengertian:
1. Pelaporan Kejadian Sentinel adalah Laporan Kejadian Sentinel yang segera

harus dilaporkan dalam waktu maksimal 2 x 24 jam.
2. Kejadian Sentinel adalah:
Suatu kejadian yang tidak di antisipasi yang dapat mengakibatkan kematian atau
suatu kejadian yang mengakibatkan kehilangan fungsi yang permanen yang tidak
berhubungan riwayat alamiah penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta.
Disebut sentinel karena merupakan sinyal kebutuhan untuk dilakukan investigasi
dan respon segera.
Contoh:
1- Kematian yang tidak diharapkan
2- Kehilangan fungsi tubuh yang utama
3- Operasi pada sisi yang salah, prosedur yang salah, atau pasien yang
salah
4- Penculikan anak
5- Anak diserahkan pada orangtua yang salah
6- Pemerkosaan yang terjadi di RS
7- Bunuh diri di RS
Prosedur :
1. Setiap staf RS yang menemukan / mengetahui / terlibat dalam insiden pada
pasien segera membuat laporan insiden dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke atasan langsung pelapor.
2. Pelapor membuat laporan insiden secara lengkap dan melaporkannya dalam
waktu maksimal 2 x 24 jam.
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan menentukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan (grading kuning atau merah).
4. Atasan langsung melaporkan insiden secara lisan kepada Direktur.
5. Atasan langsung segera mengirimkan Form Laporan Insiden ke Tim
Keselamatan Pasien Unit Kerja dan segera mengirimkan ke Tim Keselamatan
Pasien RSCM untuk dilakukan Investigasi Komprehensif/ Analisis Akar Masalah.
6. Tim Keselamatan Pasien RSCM segera membentuk Tim Investigator untuk
melakukan investigasi dan analisis akar masalah.
122
7. Proses investigasi dan analisis akar masalah diselesaikan dalam waktu 14 hari.
Dari hasil analisis akar masalah dibuat rekomendasi dan rencana perbaikan
dilaporkan kepada Direksi disampaikan ke unit kerja terkait.
8. Tim Keselamatan Pasien akan membuat perbaikan untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
9. Rekomendasi untuk perbaikan diberikan umpan balik dan sosialisasi kepada
unit kerja terkait dan semua unit di RSCM.
10. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di unit kerjanya masing-masing.
11. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja.
KNC
Pengertian:
1. Pelaporan Kejadian Nyaris Cedera/ KNC adalah Laporan kejadian yang hampir /
tidak sampai mencederai pasien yang dilaporkan maksimal 2 x 24 jam.
2. Kejadian Nyaris Cedera adalah berbagai macam proses yang tidak
mempengaruhi efek namun bila terulang kembali dapat memberikaan efek yang
serius.
Prosedur :
1. Setiap staf RS yang menemukan / mengetahui / terlibat dalam insiden pada

pasien segera membuat laporan insiden dalam waktu 2 x 24 jam.
2. Laporan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien
ke atasan langsung pelapor.
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan menentukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan, apakah grading biru atau hijau dan segera dilakukan
Investigasi Sederhana.
4. Atasan langsung melaporkan hasil Investigasi Sederhana dengan melampirkan
Laporan Insiden yang dikirimkan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM.
5. Tim Keselamatan Pasien RSCM akan menganalisis kembali hasil investigasi dan
laporan insiden dari unit kerja dan melakukan regrading untuk menentukan apakah
perlu dilakukan investigasi lanjutan.
6. Bila hasil regrading kuning atau merah maka Tim Keselamatan Pasien RSCM
segera membentuk Tim Investigasi untuk menindaklanjuti insiden tersebut dengan
Investigasi Komprehensif / Analisis Akar Masalah.
123
KTD
Pengertian:
1. Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD adalah Laporan kejadian insiden

yang mengakibatkan cedera pada pasien
2. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diantisipasi, tidak
diharapkan, atau membahayakan yang mengakibatkan terjadinya cedera atau
kematian terhadap pasien.
Prosedur :
1. Setiap staf RS yang pertama menemukan / mengetahui / terlibat dalam insiden
pada pasien segera membuat Laporan Insiden dengan mengisi Formulir Laporan
Insiden ke atasan langsung pelapor.
2. Form Laporan harus diisi secara lengkap dan dilaporkan dalam waktu
maksimal 2x24 jam.
3. Bila staf yang melaporkan insiden bertugas dalam shift jaga, maka laporan
harus diselesaikan dalam shift tersebut
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan menentukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan apakah grading biru, hijau, kuning atau merah.
5. Atasan langsung melaporkan insiden secara lisan kepada Direktur.
6. Bila grading risiko berwarna biru atau hijau, Atasan langsung segera melakukan
Investigasi sederhana, sedangkan bila grading risiko berwarna kuning atau merah,
Atasan langsung segera mengirimkan Form Laporan Insiden ke Tim Keselamatan
Pasien Unit untuk dilakukan Investigasi Komprehensif /Analisis akar masalah.
7. Tim Keselamatan Pasien segera membentuk Tim Investigator untuk melakukan

investigasi dan Analisis akar masalah.
8. Setelah analisis akar masalah selesai, hasil analisis akar masalah,
rekomendasi, dan rencana perbaikan dilaporkan kepada Direksi.
9. Tim Keselamatan Pasien akan membuat “Pembelajaran”berupa:Petunjuk/ “Safety
alert”untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Rekomendasi untuk “PerbaikandanPembelajaran”diberikanumpanbalik dan
sosialisasi kepada unit kerja terkait dan semua unit di RSCM.
11. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di unit kerjanya masing-masing.
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien unit kerja RSCM.
13. Tim Keselamatan Pasien mengisi Form Register Risiko yang merupakan
kumpulan risiko yang terjadi dalam satu tahun.
124
Risk Grading Matriks
Pengertian:
1. Matriks grading risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
2. Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien, karyawan
dan pengunjung rumah sakit mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
3. Penilaian tingkat probabilitas adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.
4. Skor risiko adalah hasil perkalian antara dampak dan probabilitas
5. Pita risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah.
Tidak
Probabilitas signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
Sangat sering (5) Moderate Moderate Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering Terjadi (4) Moderate Moderate Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin terjadi Rendah Moderate Tinggi Ekstrim Ekstrim

(3)
Jarang terjadi (2) Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrim
Sangat jarang Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrim

terjadi (1)
PROSEDUR
1. Bila terdapat beberapa Insiden dalam suatu Unit, Atasan / Kepala Unit akan
memetakan Insiden dalam Tabel Asesmen risiko untuk menentukan rangking
prioritas risiko.
2. Penentuan rangking prioritas risiko dengan menghitung Skoring risiko
berdasarkan perkalian Dampak dan Probabilitas dan menentukan warna pita
risiko : Biru, hijau, Kuning dan merah
3. Penentuan dampak dilihat pada baris atas dari kiri ke kanan sedangkan probabilitas
pada kolom kiri dari bawah ke atas.
4. Penentuan warna pita risiko, berdasarkan pertemuan antara dampak dan
probabilitas
125
5. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil nilai skor risiko
yang sama, maka untuk menentukan prioritasnya, dapat menggunakan warna
pita risiko.
6. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
1- Untuk pita risiko berwarna biru, investigasi sederhana dilakukan atasan
langsung dalam waktu maksimal 1 (satu) minggu.
2- Untuk pita risiko berwarna hijau, investigasi sederhana dilakukan atasan
langsung dalam waktu maksimal 2 (dua) minggu.
3- Untuk pita risiko berwarna kuning, investigasi komprehensif/ Analisis akar
masalah/ RCA oleh Tim Keselamatan Pasien/ K3 RSCM, waktu maksimal
45 hari.
4- Untuk pita risiko berwarna merah, investigasi komprehensif/ Analisis akar
masalah/ RCA oleh Tim Keselamatan Pasien/ K3 RSCM, waktu maksimal
45 hari.
Investigasi Sederhana
Pengertian:
Investigasi sederhana adalah proses analisa akar masalah secara sederhana terhadap
insiden dengan pita risiko berwarna biru atau hijau dengan menggunakan pertanyaan 5
why /„5kenapa‟yangdiulang hingga menemukan akar penyebabnya.
Prosedur :
1. Insiden dengan pita grading berwarna biru dilakukan investigasi sederhana

dalam waktu maksimal 1 minggu
2. Insiden dengan pita grading berwarna hijau dilakukan investigasi sederhana
dalam waktu maksimal 2 minggu
3. Investigasi Sederhana dilakukan oleh Kepela Unit dengan mengumpulkan Data
secara Observasi, Mengumpulkan dokumen terkait insiden dan wawancara
dengan orang yang terlibat dalam insiden
4. Hasil Invsetigasi dianalisis untuk mencari penyebab langsung dan penyebab
akar masalah menggunakan teknik “5Why”.
5. Hasil Investigasi sederhana yang sudah dilengkapi dalam Form Laporan Hasil
Investigasi dilaporkan ke Tim UPJM
6. Tim UPJM akan melakukan monitoring dan Evaluasi tindak lanjut Rekomendasi
dan Tindakan.
126
7. Tim UPJM akan mensosialisasikan tindakan perbaikan yang sudah dilakukan,
sebagai Pembelajaran ke unit - unit yang lain.
RCA
Pengertian :
Investigasi Komprehensif / Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)

adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi penyebab kejadian yang
tidak diharapkan serta tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
Prosedur :
1. Insiden yang masuk dalam pita grading berwarna kuning atau merah dilakukan
analisis akar masalah
2. Investigasi Komprehensif / Analisis akar masalah dilakukan oleh Tim
Keselamatan Pasien Unit Pelayanan dengan mengumpulkan Data secara
Observasi, Mengumpulkan dokumen terkait insiden dan wawancara dengan
orang yang terlibat dalam insiden
3. Menganalisis Hasil Investigasi untuk mencari penyebab langsung dan penyebab
akar masalah.
4. Hasil Investigasi Komprehensif yang sudah dilengkapi dalam Form Laporan
Hasil Analisis Akar masalah dilaporkan ke Tim UPJM.
5. Tim UPJM akan melakukan monitoring dan Evaluasi tindak lanjut
Rekomendasi dan Tindakan
6. Tim UPJM akan mensosialisasikan TIndakan Perbaikan yang sudah dilakukan,
sebagai Pembelajaran ke Unit - unit yang lain.
127
Pengumpulan Indikator Mutu
PENGERTIAN
1. Pengumpulan data untuk pengukuran Indikator mutu dan keselamatan pasien adalah
proses kompilasi data dari semua unit yang dibuat dalam Indikator mutu dan keselamatan
pasien.
2. Indikator adalah sebuah variabel yang digunakan untuk mengukur perubahan dari
suatu fenomena atau proses.
3. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara fungsional dibagi atas
indikator klinis, indikator manajerial dan Indikator keselamatan pasien (IPSG),
sedangkan secara struktural dibagi atas indikator tingkat korporat dan tingkat
unit/instalasi/departemen.
4. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah variabel yang
digunakan untuk mengukur Pencapaian mutu dan keselamatan pasien dalam
Sistem (Struktur, Proses dan Outcome).
PROSEDUR
1. Indikator tingkat korporat dibuat oleh tim yang ditunjuk dengan menggunakan
Surat Keputusan Direksi dan berlaku untuk di setiap unit/instalasi/departemen
terkait.
2. Indikator tingkat unit/ instalasi/ departemen dibuat oleh unit/ instalasi/ departemen
terkait dan dikumpulkan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu.
3. Unit Manajemen Kinerja membuat Program kerja yang berisi Kegiatan
Pengukuran Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien yang terdiri dari Proses :
1Pengumpulan data
2Analisa data
3Validasi data
4Monitoring Evaluasi data dengan menggunakan Grafik mis. Run
Chart atau Control Chart
5Perbaikan (Improvement) menggunakan metode PDSA (Plan Do
Study Action)
6Menjaga kesinambungan perbaikan (sustainability of improvements)
5. Unit Manajemen Kinerja membuat Kertas kerja (work sheet) Indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien sebagai acuan untuk laporan Indikator dari setiap unit /
Instalasi / Departemen yang tdd :
1 Standard
2 Area
3 Indikator
128
1 Definisi Operasional
2 Formula
3 Frekuensi (Hasil pencapaian)
4 Target
5 Penanggung jawab
6. Pengumpulan data Indikator dari semua Unit / Instalasi / Departemen dibagi atas
Data harian, Data bulanan, Data Triwulan dan Data tahunan
7. Setiap Unit / Instalasi / Departemen merekap dan melaporkan data hasil pencapaian
Indikator setiap bulan sebelum tanggal lima bulan berjalan ke Unit Manajemen
Kinerja dalam bentuk Lembar kerja (worksheet) dilampirkan grafik pencapaian.
8. Unit manajemen kinerja akan menganalisa laporan Unit/ Instalasi / Departemen

dan membuat trend hasil indikator mutu dan keselamatan pasien dalam bentuk
grafik ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu sebelum minggu kedua setiap bulan.
9. Indikator yang tidak berlaku lagi diberitahukan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu
untuk disimpan setidaknya sampai dua tahun sejak dianggap tidak berlaku.
129
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)
Kode Komunikasi Darurat
Code Red : Informasi Kebakaran
Code Green : Informasi Gempa
Code Purple : Perintah Evakuasi
Code Black : Informasi Ancaman Bom
Code Yellow : Informasi Darurat Banjir
Code Pink : Penculikan Bayi dan Anak
6 Facility Management & Safety (FMS) Plan:

1- Keselamatan dan keamanan
2- Pengolahan bahan beracun dan berbahaya
3- Manajeman emergensi
4- Manajemen kebakaran
5- Peralatan medis
6- Sistem utilitas
130
APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Instruksi Kerja Penggunaan APAR:
1. APAR yang akan dipergunakan terlebih dahulu dilihat jarum penunjuk tekanan
2. Apabila jarum penunjuk tekanan berada pada warna hijau maka APAR dapat
digunakan
3. Dibuka segel, kemudian kunci pengaman dilepaskan
4. Berdirilah dengan jarak 2 meter dari sumber api
5. APAR dipergunakan dalam posisi tegak dan arahkan semprotan ke dasar api
6. APAR disemprotkan dengan cara menekan genggaman pada tuas bagian atas
Prinsip Penggunaan APAR:
1 Pull
tarik atau cabut pin pengaman APAR
2 Aim
arahkan nozzle atau selang ke api
3 Squeeze
tekan handle dari APAR
4 Sweep
kibas-kibas arah semprotan ke api
131
Manajemen Limbah
1. Padat
Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut :
1. Semua limbah beresiko tinggi harus diberi label/tanda yang jelas.

2. Wadah/container diberi alas kantong plastik dengan warna :
1 Kuning - limbah medis (limbah infeksius, patologi, farmasi,
tajam)
2 Merah - limbah radioaktif
3 Ungu - limbah sitotoksik (bila tidak tersedia maka gunakan
kantong kuning dan diberi label/tulisan ”LIMBAHSITOTOKSIS”
4 Hitam untuk limbah non medis/domestik
5 Bening untuk limbah daur ulang
3. Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan lebih dari 24 Jam
4. Kantong plastik tempat limbah tidak diisi terlalu penuh (cukup 2/3 bagian)
5. Wadah/container harus bertutup, model injak (untuk tempat sampah di
ruangan) tahan bocor, tidak berkarat, mudah dikosongkan atau diangkat,
mudah dibersihkan dan berada di tempat yang aman dari jangkauan
binatang atau serangga.
6. Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah anti bocor dan
tahan tusukan (sharp container/safety box)
7. Obat, bahan baku obat, vaksin, serum, reagensia, radiofarmasi (film/kontras)
dan alat kesehatan yang kadaluarsa, rusak atau tidak digunakan lagi harus
dikembalikan ke pemasoknya atau dimusnahkan di incinerator.
8. Limbah sitotoksis dikumpulkan dalam wadah yang kuat, anti bocor dan
diberi label bertuliskan ”LimbahSitotoksis”.
9. Pemusnahan obat, bahan baku obat, vaksin, serum, reagensia, radiofarmasi
(film/kontras) dan alat kesehatan kadaluarsa / rusak harus mengikuti
Prosedur Pemusnahan Perbekalan Farmasi Kadaluarsa / Rusak
10. Petugas yang menangani limbah harus menggunakan alat pelindung diri
(APD) seperti sarung tangan khusus, masker, sepatu boot, apron,
pelindung mata dan bila perlu topi/helm.
2. Cair
1. Seluruh limbah cair dari rumah sakit dibuang langsung ke saluran
pembuangan limbah cair terpusat/setempat dan diolah di Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) terpusat /setempat sebelum dibuang ke
lingkungan, kecuali limbah fixer, developer, oli bekas, cairan sisa obat
sitotoksis, cairan B3 dan limbah cair radioaktif.
2. Saluran pembuangan limbah cair harus menggunakan sistem saluran
tertutup, kedap air, mengalir lancar dan terpisah dari saluran air hujan
3. Limbah yang mengandung zat radioaktif pengelolaannya harus sesuai
ketentuan BATAN/BAPETEN.
132
d. Limbah fixer, developer, oli bekas cairan B3 harus diserahkan ke Unit
Sanitasi dan Lingkungan untuk disimpan di TPS B3 dan diolah di tempat
pengolahan khusus.
5. Mengikuti prosedur tata cara pembuangan limbah cair bahan kimia atau
mengikuti petunjuk MSDS (material safety data sheet) yang tercantum
dalam label kemasan.
6. Petugas yang menangani limbah harus menggunakan alat pelindung diri
(APD).
Penjelasan mengenai sampah medis:
1. Penanganan sampah medis adalah rangkaian kegiatan pemilahan, pengumpulan,

pengangkutan, dan pemusnahan sampah medis sesuai peraturan yang berlaku.
2. Sampah medis meliputi sampah infeksius, sampah patologis, sampah
sitotoksis, sampah farmasi, dan sampah benda tajam.
3. Sampah infeksius adalah sampah yang mengandung organisme pathogen (bakteri,
virus, parasit dan jamur), meliputi kultur infeksius dari kegiatan laboratorium, materi
yang terkena darah atau cairan tubuh, kantong darah, sampah pasien isolasi penyakit
menular, sampah farmasi yang terkontaminasi cairan tubuh pasien
4. Sampah patologis adalah jaringan, organ, anggota badan, darah dan cairan tubuh
dari kegiatan pembedahan dan autopsi.
5. Sampah sitotoksis adalah bahan yang terkontaminasi oleh obat sitotoksis dalam
peracikan, pengangkutan atau tindakan terapi sitotoksis dan obat sitotoksis
(terapi kanker).
6. Sampah farmasi adalah obat, bahan baku obat, vaksin, serum, reagensia,
radiofarmasi (film/kontras) dan alat kesehatan yang kadaluarsa, tidak memenuhi
spesifikasi, rusak, tidak digunakan, dan terkontaminasi.
7. Sampah benda tajam adalah obyek atau alat yang memiliki sudut tajam, sisi, ujung
atau bagian menonjol yang dapat memotong, melukai atau menusuk kulit, seperti
jarum suntik, jarum hipodermik, perlengkapan intravena, pipet, pecahan gelas,
pecahan kaca, pecahan / patahan ampul, pecahan botol, pisau bedah.
Penanganan sampah medis:

1. Penanggung jawab ruangan berkoordinasi dengan petugas cleaning service
menyiapkan wadah sampah medis yang memenuhi syarat (bersih, tertutup,
berlabel, tidak bau, berlapis kantong plastik sesuai jenis sampah medis)
2. Penghasil sampah (dokter, perawat, karyawan, pasien, keluarga pasien, mahasiswa)
membuang sampah medis ke dalam wadah / tempat sampah medis:
1. Sampah infeksius berlabel “sampah infeksius”dan atau lambang “biohazard” dan
berlapiskan kantong plastik kuning
2. Sampah sitotoksik berlabel “sampah sitotoksik”dan atau lambang “sitotoksik” dan
berlapiskan kantong plastik ungu atau wadah khusus “sampah sitotoksik”
133
3. Sampah benda tajam ke dalam wadah / kotak benda tajam (sharp container /
safety box) yang tahan tusukan dan tahan air serta berlabel “sampah
benda tajam”danlambang “biohazard”
4. Sampah radioaktif berlabel “sampah radioaktif”dan atau lambang “radioaktif” dan
berlapiskan kantong plastik merah.
5. Pengawas sanitasi melakukan pengawasan (supervisi) rangkaian kegiatan
penanganan sampah medis secara rutin sesuai jadual yang telah dibuat dan
membuat laporan setiap bulannya.
Penjelasan mengenai sampah nonmedis

1. Sampah non medis adalah buangan hasil kegiatan di rumah sakit yang tidak
mengandung mikroorganisme patogen, tidak berbahaya dan tidak beracun,
bersumber dari kegiatan rawat jalan, rawat inap, pelayanan penunjang, gawat
darurat, dapur, perkantoran, taman dan halaman
2. Sampah non medis meliputi sampah domestik yakni sampah organik dan sampah
anorganik
3. Sampah organik terdiri dari sampah dapur, sisa-sisa makanan, daun-daun tanaman,
rumput, kayu, dan ranting/batang pohon dan sampah anorganik yang terdiri dari
sampah rumah tangga, kertas, kardus, karton, kemasan/pembungkus obat/alat
kesehatan, kemasan pembungkus makanan/minuman, pembungkus pasta
gigi/sabun/shampo, dan lain-lain
4. Sampah anorganik kering adalah sampah yang dapat didaur ulang terdiri dari
kardus bekas, botol plastik bekas, toples bekas, jerigen bekas, ember bekas,
plabot, kertas, koran, majalah, gelas mineral, dll
5. Sampah daur ulang adalah buangan hasil kegiatan di rumah sakit yang tidak
mengandung mikroorganisme patogen, tidak berbahaya, tidak beracun dan dapat
digunakan kembali (reuse) atau di daur ulang (recycle), bersumber dari kegiatan
rawat jalan, rawat inap, pelayanan penunjang, gawat darurat, dapur, perkantoran,
taman dan halaman
Penanganan sampah nonmedis

1. Penanggung jawab ruangan berkoordinasi dengan petugas cleaning service
menyiapkan wadah sampah non medis yang memenuhi syarat (bersih, tertutup,
berlabel, tidak bau, berlapis kantong plastik sesuai jenis sampah non medis)
2. Penghasil sampah (dokter, perawat, karyawan, pasien, keluarga pasien, mahasiswa)
membuang sampah non medis ke dalam wadah / tempat sampah non medis:
1. Sampah domestik berlabel “sampah domestik”dan berlapiskan kantong
plastik hitam
2. Sampah daur ulang berlabel “sampah khusus”dan atau lambang “recycle”dan
berlapiskan kantong plastik bening
3. Petugas cleaning service di ruangan mengenakan pakaian kerja dan APD (masker,
sarung tangan, apron dan sepatu boot)
134
KEBIJAKAN ORIENTASI PEGAWAI RSCM
Jenis Orientasi
1. Bagi calon pegawai dengan status CPNS dan Non PNS yang akan melakukan tugas di
RSCM harus diberikan orientasi terlebih dahulu :
1. Orientasi umum : Untuk memberikan pemahaman terhadap organisasi
dan budaya kerja serta pemahaman terhadap sumber
daya yang menunjang pelaksanaan tugas di RSCM.
2. Orientasi Keprofesian : Untuk memberikan pemahaman terhadap pengetahuan
dan keterampilan yang berkaitan dengan pendidikan dan
keprofesiannya.
3. Orientasi unit kerja : Untuk memberikan pembekalan dalam rang
pelaksanaan tugas di unit kerja yang akan diberikan
kepada calon pegawai.
2. Bagi tenaga magang, PPDS, PPDU, Outsourcing dan sukarelawan yang akan
melakukan tugas yang berkaitan dengan pengembangan pelayanan,
pendidikan, pelaksanaan tugas harus diberikan orientasi terlebih dahulu.
3. Bagi pegawai yang dimutasi ke RSCM dari Kementerian Kesehatan RI harus

diberikan orientasi terlebih dahulu.
4. Bagi pegawai yang dirotasi antar unit di lingkungan RSCM diberikan orientasi unit kerja.
135
Empat Langkah untuk Penyempurnaan/ Perbaikan Berkesinambungan
1. Mindset/ Pola Pikir
1 Akreditasi adalah milestone/ tonggak bersejarah perjalanan perbaikan

berkesinambungan.
2 Upaya-upaya ditujukan bagi pasien, bukan sertifikat itu sendiri
3 Tiga tahun berlalu begitu cepat, tetap siap akan lebih mudah daripada menjadi siap.
2. Alat yang digunakan
1 Standard akreditasi memberikan bahasa mutu yang sama dan perangkat harapan yang
sama untuk maju.
2 Tujuan-tujuan motivasi memberi energi dan gagasan kolektif untuk masalah prioritas.
3 Data yang akurat akan memandu keputusan individu dan arah strategi keseluruhan.
3. Tantangan
1 1 Mempertahankan perbaikan membutuhkan budaya perawatan yang aman dan bermutu:

Perilaku individu harus mengubah satu orang pada satu saat.
2
Budaya RSCM dapat berubah dengan segera: Kejadian sentinel atau perubahan
kepemimpinan dapat mengubah budaya segera dan dengan sering mengukur arah &
kecepatan kemajuan.
4. Empat Langkah Menuju Sukses
1 Pikirkan perubahan & kelola perubahan itu
2 Terapkan proses
Langkah 1: Buatlah segala sesuatunya mudah & jelas
Kebijakan & prosedur: sepraktis mungkin, pendek, bahasa sederhana, mudah diakses bagi yang
membutuhkan, selalu up to date.
1
Budaya mutu yang kuat dipertahankan dengan kepemimpinan, bukan kebijakan.
2
Perilaku individu paling baik dibentuk oleh mentor dan teladan, bukan kebijakan.
3
Temukan cara yang sederhana dan efektif untuk mengkomunikasikan informasi mutu & keselamatan pada
semua pihak (pemerintah, pimpinan, pegawai, pasien, dsb)
4 Komunikasi singkat tentang mutu sekali seminggu lebih baik daripada banyak dokumen sekali
sebulan.
136
5. 2: Jadikan Data Sebagai Sahabat
Langkah
Hal-hal kunci dibuat lebih efektif dengan data –sebuah grafik mewakili nilai ribuan kata.
6.
Jangan mencoba menginterpretasi semua data, berikan pada pemilik data untuk melakukannya,
misalnya: Biarkan dokter spesialis ortopedi yang menjelaskan mengapa komplikasi hip replacement
meningkat 8 bulan terakhir.
7.
Pemilik data juga pemilik tindakan perbaikan dan keberhasilannya untuk mempertahankan perbaikan.
8. Teruslah memperbaiki sistem data: buat alat pengumpulan data yang ingin digunakan pegawai, perkuat
proses analisis data supaya lebih cepat & lebih komprehensif.
9. Tunjukkan penggunaan data tersebut untuk memahami berbagai aspek di RSCM.
13: Buat Perubahan & Kelola Perubahan Itu

Langkah
Buat daftar perubahan yang terjadi di RSCM:
1- Perubahan kepemimpinan
2- Pelayanan medis
3- Renovasi bangunan & perbaikan fasilitas
4- Pegawai baru
5- Perubahan populasi pasien
6- Aktivitas klinik & manajemen

2
Pikirkan bagaimana mengelola perubahan itu.
3keselamatanPastikan bahwa standard-standard tersebut terpenuhi saat perubahan terjadi: pelatihan staf,
kebakaran untuk gedung baru, bangun mutu untuk semua kontrak pelayanan.
14. Lakukan Prosesnya

Langkah
Lakukan tracer pasien & sistem: lengkapi minimal sekali sebulan
2
Terus evaluasi rekam medik pasien untuk memastikan semua riwayat pasien terekam.
3
Terapkan penggunaan penerjemah untuk memastikan tingkat kenyamanan pegawai
4
Lakukan evaluasi terhadap proses-proses berisiko tinggi untuk memastikan tidak ada kejadian tidak diharapkan
(KTD).
5survei setiapCek track record untuk semua dokumentasi: 4 bulan untuk survei pertama, 12 bulan untuk
3 tahun.
137
Lampiran.1
Formulir-Formulir Terkait Anestesi dan
Bedah 1. Penilaian pra sedasi
Tercakup dalam formulir pra anestesia :
Formulir pra anestesia yang terdiri dari kajian sistem yang diisi oleh pasien dan dokter
138
2. Kriteria Skor Aldrette (Status Anestesia Hal 3)
TVS R N TD VAS Skor Aldrette

28 220
20 200 10 Aktivitas
16 180 9 Sirkulasi
N 12 160 8 Pernafasan
Sis 8 180 140 7 Kesadaran
Dis 160 120 6 Warna Kulit
+R 25 140 100 5
▲ TVS 20 120 80 4
15 100 60 3
10 80 40 2
5 60 20 1
0 Total
139
3. Formulir Informed Consent Anestesia dan Bedah yang Terpisah
Formulir persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran yang diterbitkan oleh KKI
140
4. Kriteria PADSS dan PDC (Pediatric Discharge Criteria)
Form Kriteria PADSS

141
KRITERIA DISCHARGE PEDIATRI
Untuk Discharge Dari Pemantauan Sedasi
Tanda Vital
Stabil………………………………..………………………..1
Tidak Stabil.………………………………………………….0
Respirasi
Normal/preprosedur ……………................……........2
Pernapasan dangkal/takipneu......…………................
Apneu/pernapasan periodik………………………… 0
Tingkat kesadaran
Waspada, orientasi baik/sesuai preprosedur..………………...2
Labil, gelisah, pusing, disorientasi …………………..….1

Respon tumpul terhadap rangsang verbal/fisik ..…………….0
Saturasi Oksigen
94-100%…………………………………………………......2
88-93%......………………………………………..................1
<88%…………………………………………………………0
Warna kulit
Pink/sesuai preprosedur...……………………………………2
Pucat ……….…………………………………1
Sianotik .……………………………………………… 0
Aktivitas
Fungsi motorik kasar normal/bergerak sesuai perintah/sesuai
preprosedur………………………………………………………......2
Perubahan fungsi motorik kasar/berjalan tidak terkoordinasi . 1
Tidak ada gerakan spontan minimal .. 0
Form Kriteria Discharge Pediatri

142
5. Catatan keperawatan peri operatif (pra operasi)
143
6. Laporan operasi yang tertulis
144
Lampiran.2
Form Catatan Temuan Penelusuran Surveyor JCI
TOPIK TEMUAN ISU NAMA STAF

KETIDAK UTK TINDAK
PATUHAN LANJUT
Form Triase IGD o Waktu triase
Tidak Ada/Ada o Level Triase
o Tanda- tanda vital awal
o Penilaian nyeri
o Skala nyeri
o Daftar obat-obatan dari rumah
o Semua data lengkap
Pemeriksaan Dokter o Waktu pemeriksaan sesuai level

IGD triase
Tidak Ada/ Ada o Anamnesis & evaluasi sistem
organ lengkap
o Kesimpulan dicatat.

Perawat IGD o Obat2 nyeri Tidak Ada/ Ada

Tidak Ada/ Ada o Pengkajian ulang nyeri Tidak
Ada/ ada
o Pemeriksaan ulang tanda-

tanda vital yang abnormal
Tidak Ada/ Ada
o Instruksi dokter untuk injeksi
intra vena, foley, obat2 dsb
dicatat.
Penilaian SDS (Self o Pengkajian nyeri

directed Search) o Daftar obat2 dari rumah
Tidak Ada/ Ada o Dimulai ceklis operasi
o Semua data dilengkapi
o Ditandatangani oleh perawat PJ
Penilaian o Dilengkapi dlm 24 jam pertama

Keperawatan Rawat o Obat2 dari rumah tercatat
Inap o Skrining nutrisi
o Skrining status fungsional
o Skrining salah perlakukan atau
penelantaran
o Kebutuhan discharge planning
o Pengkajian nyeri awal
o Pengkajian risiko jatuh
o Semua data lengkap
145
o Ditandatangani oleh perawat PJ.
Rujukan dari o Pengkajian diit dalam 48 jam
Pengkajian pertama
Tidak Ada/ Ada o Pengkajian fisioterapis/ okupasi
terapis dalam 48 jam pertama
o Manajemen kasus dalam 24 jam
pertama
H & P (Anamnesis & o Didikte atau ditulis dalam 24 jam


PF) Pasien masuk pertama
Tidak Ada/ Ada jika o Jika didikte, dicatat dalam 24

pasien diobservasi jam Tidak Ada/ Ada
o Termasuk anamnesis dan
evaluasi sistem organ
o Dilakukan oleh dokter.
H & P (Anamnesis & o Dilengkapi dalam 24 jam

PF) pra operasi sebelum operasi atau tanggal
tidak ada perubahan dan didata
dalam 24 jam sebelum operasi
o Isi mencakup anamnesis dan
evaluasi sistem organ atau
ringkasan anamnesis & PF
untuk pasien rawat jalan.
Care Plan (Rencana o Dilengkapi pada hari masuk

Perawatan) perawatan
o Masalah pasien sesuai dengan
keluhan pasien
o Intervensi spesifik untuk pasien
o Tujuan/ Target terapi dibuat
o Bukti perbaikan penyakit dicatat
di status.
o Tidak Ada/ Ada
o Diisi oleh berbagai profesi selain

perawat Tidak Ada/ Ada
Edukasi o Ada lembar edukasi saat masuk
Unit Perawatan Pasca o Dilakukan penilaian nyeri

Anestesi o Pengkajian nyeri kembali setelah
 
Tidak Ada/ Ada diberikan obat anti nyeri
Tidak Ada/ ada
o Skor penyembuhan pasca
anestesi dicatat secara berkala
di form khusus.
146
o Tanda2 vital dicatat tiap 15
menit.
Catatan Segera Pasca o Ditulis tangan di grafik

Operasi Tidak Ada/ o Catatan dilengkapi
ada
Tanda2 Vital Pasca o Tiap 15 menit x 4
Operasi o Tiap 30 menit x 2
o Tiap jam x 2
o Satu kali tiap shift atau lebih
sering jika diperlukan.
147
Lampiran.3
Pertanyaan Wawancara untuk Karyawan dan Jawabannya
Sebutkan 2 identitas o Nama Lengkap

pasien o Tanggal lahir
Bagaimana proses o Dokter memberi instruksi, ditulis dan kemudian

mendapatkan dan dibacakan kembali kepada dokter tersebut,
mencatat instruksi dokter memverifikasi apakah yang ditulis
verbal tersebut sudah benar.
Gambarkan o Sebelum prosedur bedah/ tindakan invasif,

bagaimana Protokol identifikasi pasien diverifikasi menggunkan 2
Universal digunakan identitas.

di unit ini Tidak o Lokasi operasi/ tindakan diverifikasi
Ada/ Ada keseusainnya dengan instruksi dokter, ijin,
rontgen, keterlibatan pasien dan penandaan
oleh perawat atau Dokter yang melakukan
tindakan.
o Dilakukan Time Out dengan verifikasi pasien,
prosedur, dan lokasi tindakan akhir.
Sebutkan 4 contoh o U
singkatan yang o IU
dilarang o MSO4
o MgSO4
o QD
o QOD
o Memberi angka nol di belakang koma
o Menghilangkan angka nol di depan koma.
Bagaimana proses o Unit yang melaporkan menelpon perawat di unit

melaporkan hasil tes yang dituju, menyampaikan hasil, hasil ditulis
kritis? dan dibacakan kembali. Pelapor memvalidasi
bahwa yang ditulis tersebut benar.
Sebutkan program o Pasien dinilai saat masuk

risiko jatuh o Pasien berisiko tinggi, diimplementasikan
intervensi risiko jatuh
o Pasien dinilai kembali tiap shift
Apa arti aman terkait o Dalam pengawasan konstan atau dikunci
obat2an?
Observasi cuci o Cuci tangan atau kebersihan tangan sebelum

tangan meninggalkan kamar pasien
o Cuci tangan sebelum menyiapkan obat
o Pramurawat pasien memiliki panjang kuku tidak
148
lebih dari ujung jari.
Rekonsiliasi Obat o Daftar obat2 yang diminum di rumah
o Daftar obat2 saat pulang.
Komunikasi hand-off o Harus mencakup hal2 berukut:

o Diagnosis & kondisi terakhir pasien, perubahan
kondisi & pengobatan terakhir, & apa yang
harus diperhatikan dalam interval perawatan
berikutnya.
149
Lampiran.4
Apa yang Harus Diketahui Oleh Perawat tentang Penerapan Standar JCI
1. Menjelaskan cara memberikan obat yang benar.
2. Menjelaskan apa yang harus dilakukan bila terjadi kesalahan pengobatan?
3. Mengerti dimana menemukan poin-poin dalam form pengkajian keperawatan?
4. Menjelaskan bagaimana penilaian risiko jatuh dan risiko dekubitus dilakukan,

dicatat dan dinilai ulang?
5. Mengetahui apa yang dimaksud dengan penilaian nutrisi dan mengapa dilakukan?
6. Mengetahui apa yang dimaksud dengan penilaian fungsional dan mengapa dilakukan?
7. Mengetahui bagaimana cara melakukan pengkajian nyeri.
8. Menjelaskan kenapa rencana asuhan keperawatan dilakukan?
9. Menjelaskan kenapa clinical pathways digunakan?
10. Menjelaskan bagaimana seorang pasien dapat melakukan komplain?
11. Menjelaskan apa yang harus dilakukan ketika hasil pemeriksaan pasien tidak normal?
12. Menjelaskan apa yang harus dilakukan pada saat henti jantung?
13. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika ada kebakaran, arah evakuasi
dan tempat berkumpul.
14. Pastikan Anda tahu bagaimana cara membersihkan tangan dengan tepat.
15. Memastikan semua trolley obat telah terkunci
16. Memastikan ada kunci lemari untuk penyimpanan obat yang perlu dikontrol
17. Ruang pendingin obat harus terkunci

18. Menjelaskan cara mengendalikan/ mengekang (restraint) pasien
150
19. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika pasien memiliki penyakit infeksius.
20. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika luka/ abses pecah dan pasien menjadi syok.
21. Bagaimana Anda menerima instruksi verbal atau melalui telepon?
22. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika Anda menerima hasil tes kritis.
23. Bagaimana anda tahu bahwa perlengkapan yang anda gunakan sudah dipelihara oleh bagian
teknik/ maintenance?
24. Apakah surveillance infeksi telah dilakukan di ruang rawat Anda?
25. Bagaimana Anda membersihkan stetoskop setiap pergantian pasien?
26. Bagaimana Anda melindungi privasi pasien?
27. Bagaimana Anda serah terima (operan) pasien kepada perawat berikutnya?
28. Jika pasien memiliki gangguan berbahasa, gangguan pendengaran atau

penglihatan, bagaimana Anda mengatasinya?
29. Bagaimana Anda melaporkan isu-isu keselamatan?

151
Lampiran.5
Daftar Tindakan Invasif
No Nama Tindakan
1 Penusukan dalam sekitar mata
2 Tindakan Restrain (fiksasi) pasien gaduh gelisah
3 Tindakan melakukan Electro Compulsive Theraphy (ECT)
4 A. Invasive Procedure Outside Operating Room
1. Ventricular tapping
2. Pungsi Lumbal
3. Endovascular Procedure
4. Invasive Pain Management
B. Minimal Risk Invasive Procedure
1. Debridement luka laserasi di kepala
2. Over Hacting
C. More Than Minimal Risk Invasive Procedure
1. Penjahitan cele yang bocor
2. Eksternalisasi VP shunt yang mengalami malfungsi
3. Pelepasan eksternal drainase
4. Pelepasan drain intracranial
5. Eksploratory burr hole
5 1. Angiography
2. Arterial Line Placement
3. Cardiac Catheterization
4. Catheterization of Central Venous System for Any Purpose (Central Line/Port,
Pace Maker Intravena/Defiblilator, Stent Placement, Angioplasty)
5. Endotracheal Intubation
6. Pericardiocentesis
7. Pulmonary Artery Catheter Placement, Including All Subsequent Interventions
(Stent Placement, Angioplasty, Embolizations)
8. Radiofrequency Ablation
9. Thoracostomy (Including Chest Tube Placement)
10. Transesophageal Echo
11. Intra Aortic Balloon Pump
12. CRRT (Continous Renal Replacement Theraphy)
13. Peritoneal Dyalisa Placement
14. Bronchoscopy
15. Pleuroscopy
152
5 a. Invasive Procedure List : Minimal Risk
1. FFA (Flourence Fundus Angiografi)
2. Insisi pterigium
3. Angkat benang
4. Insisi chalazion
5. Insisi hordeolum
6. Insisi veruca
7. Biopsi tumor
8. Plastik aestetic
9. Conjunctiva graft
10. ERG (Electic Retino Graft)
11. USG mata
12. Retinometri
13. OCT
b. Invasive Procedure List –More Than Minimal Risk
1. Retcamp pada bayi
2. TIO (tekanan inta okular ) pada bayi
3. ERG (Elektro Retino Graft) pada bayi
4. Laser iridektomi perifer
5. Laser retina
6. Laser gonioplastic
7. Laser yact
8. Laser pan retina foto coagulasi
9. Laser macula
10. Laser biometri
11. Biometry emersion
6 Di luar kamar otopsi/ periksa/ laboratorium terhadap korban hidup/meninggal:
1. Pada korban hidup
a. Minimally invasive :
i. Pengambilan darah intra vena
ii. Pengambilan swap vagina, perianal, buccal
b. More than minimal risk invasive procedure : sementara ini tidak ada
2. Pada korban meninggal
a. Minimally invasive
i. Pengambilan darah intravena/intraarterial
ii. Pengambilan swap vagina, perianal, buccal.
b. More than minimal risk invasive procedure
153
i. Pengambilan urin (vesica urinaria puncture)
ii. Pemasukan cairan embalming (pengawetan jenazah)
intravena/intraarterial/cavitas embalming)
Kedua hal ini melibatkan jenazah, maka faktor keselamatan kerja/ patient safety lebih
pada petugas & lingkungan.
7 a. Minimal risk invasive procedure
1. Brakhiterapi intrakaviter serviks lengkap
2. Brakhiteirapi ovoid serviks
3. Brakhiterapi intralumen nasofiaring
4. Fine needle aspiration biopsy
b. More than minimal risk –invasive procedure
1. Brakhiterapi implantasi lidah posterior
2. Brakhiterapi implantasi lidah anterior
3. Brakhiterapi implantasi perineal
4. Brakhiterapi implantasi payudara
5. Brakhiterapi implantasi jaringan lunak
6. Stereotactic Radiosurgery
1. Drainase abses (lokasi dalam)
2. Angiografi
3. Pemasangan Arterial-line
4. Intervensi bilier
5. Biopsi perkutaneus
6. Biopsi transvaskuler
7. Cystourethroscopy dengan/ atau tanpa biopsi
8. Pemasangan kateter Denver
9. Intubasi endotrakeal
10. Injeksi epidural
11. Pemasangan enterostomy tube
12. Drainase cairan
13. Prosedur endoskopi gastrointestinal
14. Histeroskopi
15. Injeksi intratekal
16. Pemasangan kateter intratekal
17. Kyphoplasty
18. Nefrostomi/ pemasangan saluran neforureterostomi
19. Pemberian kemoterapi Ommaya reservoir
20. Perikardiosintesis
154
21. Pemasangan kateter arteri pulmonalis
22. Radiofrequency ablation
23. Anestesi blok regional
24. Stereotactic radiosurgery
25. Blok ganglion stellata
26. Kanulasi / embolisasi duktus toraksikus
27. Torakostomi
28. Torakosintesis
29. Echo Transesofageal
30. Pemasangan drainase ventrikel
31. Vertebroplasti
1- Any procedures involving skin incision;

2- Any procedures involving general or regional anesthesia, monitored
anesthesia care, or conscious sedation.
3- Injections of any substance into a join space or body cavity;
4- Percutaneous aspiration of body fluids through the skin (e.g.,
arthrocentesis, bone marrow aspiration, lumbar puncture, paracentesis,
thoracentesis, suprapubic catheterization, chest tube);
5- Biopsy (e.g., breast, liver, muscle, kidney, genitourinary, prostate, bladder, skin);
6- Cardiac procedures (e.g., cardiac catheterization, cardiac pacemaker
implantation, angioplasty, stent implantation, intra-aortic balloon
catheter insertion, elective cardioversion);
7- Electrocautery of lesion;
8- Endoscopy (e.g., colonoscopy, bronchoscopy, esophagogastric endoscopy,
cystoscopy, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG), J-tube
placements, nephrostomy tube placements);
9- Laparoscopic surgical procedures (e.g., laparoscopic
cholecystectomy, laparoscopic nephrectomy);
10- Invasive radiological procedures (e.g., angiography, angioplasty,
percutaneous biopsy);
11- Dermatology Procedures (biopsy, excision and deep cryotherapy for
malignant lesions –excluding cryotherapy for benign lesions);
12- Invasive ophthalmic procedures, including miscellaneous procedures
involving implants;
13- Oral surgical procedures including tooth extraction and gingival biopsy.
14- Podiatric invasive procedures (removal of ingrown toe nail, etc.);
15- Skin or wound debridement performed in an operating room;
16- Chemotherapy/oncology procedures;
17- Electroconvulsive treatment (ECT)
18- Radiation oncology procedures, and
155
1- Central line placement
2- Kidney stone lithotripsy
3- Colposcopy, endometrial biopsy
4- Manipulations and reductions (orthopaedic manuver)
5- Venipuncture
6- Intravenous therapy
7- NG tube insertion
8- Foley catheter insertion
9- Flexible sigmoidoscopy
10- Vaginal examinations (Pap smears)
11- Rectal examination dengan protoskop
156
Lampiran 6
Daftar Barang single use dan re-use
1. IBP & ICU, Kencana dan Perinatologi

Keter
No Nama Barang Satuan Jumlah Penyelenggaraan Proses Re-use anga Unit Kerja
Re-Use Dekontami Pengemas Proses
nasi an Sterilisasi n
ICU ICU
1 Mandren CVP buah 1 Dewasa Dewasa CSSD ICU Dewasa
2 Filter Incubator buah 44 perina 1x Perinatologi
Sirkuit
3 Ventilator set 12 perina perina CSSD Perinatologi
4 Sirkuit CPAP set 14 perina perina CSSD 3x Perinatologi
HUDSON &
5 PRONG CPAP buah 14 perina perina CSSD Perinatologi
6 Selang Oksigen buah 20 perina perina CSSD Perinatologi
7 Selang suction buah 17 perina perina CSSD Perinatologi
8 Selang Neopuf buah 12 perina perina CSSD Perinatologi
Sungkup
9 Neopuf buah 12 perina perina CSSD Perinatologi
10 Sirkuit HFO set 2 perina perina CSSD 3x Perinatologi
11 Nebulizer set buah 10 perina perina CSSD Perinatologi
OK OK
12 LMA buah 9 Kencana Kencana CSSD OK Kencana
Hand piece OK OK
13 cauter buah 10 Kencana Kencana CSSD OK Kencana
OK OK
14 Plastik C-arm set 3 Kencana Kencana CSSD OK Kencana
Plastik OK OK
15 Mikroskop set 3 Kencana Kencana CSSD OK Kencana
OK OK
16 Selang Suction buah 10 Kencana Kencana CSSD OK Kencana
Currogated
sirkuit OK OK
17 adult set 3 Kencana Kencana CSSD OK Kencana
Oropharing OK OK OK
18 airway (gudel) buah 6 Kencana Kencana Kencana OK Kencana
Sungkup OK OK OK
19 anestesi buah 6 Kencana Kencana Kencana OK Kencana
Selang OK OK
20 artroskopi set 3 Kencana Kencana CSSD OK Kencana
OK OK
21 Sizer implant buah 4 Kencana Kencana CSSD OK Kencana
OK OK
22 Mata bor buah 5 Kencana Kencana CSSD OK Kencana
157
Nasop
harin
g ICU ICU
Airway Kenca ICU
23 (NPA) buah 3 Kencana na Kencana
Oroph
aring
airwa
y
(gude
l)
ICU
KencanaI Kenc
24 No.4 buah 4 KencanaICU CU ana
Oroph
aring ICU
airwa
y
(gude
l)
ICU ICU
Kenc Kenca Kenc
25 No.5 Buah 3 ana na ana
Oroph
aring
airway
(gudel
)
ICU
KencanaI Kenc
26 No.6 Buah 1 KencanaICU CU ana
ICU
Suctio
n ICU
conne Kenc
27 ctor Buah 2 Kencana CSSD CSSD ana
ICU
28 Boogie Buah 1 Kencana CSSD CSSD
Breat ICU
hing Kenc
sirkuit ana
(tubin
g)
Ventil ICU
ator Ken
servo Kenca can
29 S paket 2 naICU CSSD CSSD a
Breat
hing
sirkuit
(tubin
g)
Ventil
ator ICU
ICU
trans Ken
porta Kenc can
30 ble paket 2 ana CSSD CSSD a
2. Instalasi Bedah Pusat
N Nama Barang Re-Use Satu Juml Penyelenggaraan Proses Re-use Keterang Unit Kerja
o. an ah Dekontami Pengemas Proses an
nasi an Sterilisasi
Plastik,
1 Handpice Cauter Buah 30 Stabimed Steriking Plasma metal semua Dept
2 Slang Suction Buah 30 Stabimed Steriking Plasma Silikon semua Dept
3 Surgical Loop Buah 2 Stabimed Steriking Plasma Div Vaskuler

Plastik,
4 Gan Stepler Buah 6 Stabimed DTT metal Div Digestive
Gagang Lampu Dept Bdh
5 Operasi Buah 3 Stabimed Steriking Plasma Plastik Saraf
Gagang Lampu
6 Operasi Buah 4 Stabimed Steriking Plasma plastik Dept Keb
7 Nelaton Catheter Buah 20 Stabimed Steriking Plasma Karet Semua Dept
8 Sarung C. Arm Buah 2 Steriking Plasma plastik Dept orthopedi
Div
Diest,Anak,Ke
9 Rectal Tube Buah 6 Stabimed Steriking Plasma Karet b
Tinta,Plas
10 Coat men Buah 1 Steriking Plasma tik Div Plastik
11 Sarung Microscope Buah 3 Steriking Plasma Plastik Dept.B.Syarap
12 Kabel Bipolar Buah 6 Steriking Plasma Metal,Pla THT,Keb
158
stik
Met
al,Pl
a
Pi T
ns H
et St T
Bi er ,
p iki K
ol Bua n Plas sti e
13 ar h 6 g ma k b
Div
14 Gi Bua 3 St St Vou Met Tum
gli h a er ces al or,O
bi iki rto
mn
e
d g
For
mali
n
W
ir
e
(K
a De
w pt
at Me Gig
15 ) Rol 1 Tab tal i
C St
or a St
u bi er Dept
g m iki .
at e n Plas Plas Ane
16 et Unit 6 d g ma tik stesi
Met
al,Pl
a
E
T
T
N
o
n St
Ki a De
n bi pt.
gk m An
in Bua 1 e sti est
17 g h 5 d DTT k esi
O
P St
A/ a
G bi Dept
u m .
d Bua 1 e Kare Ane
18 el h 5 d DTT t stesi
R
ae St
E a Dep
TT bi t.
N m Ane
as Bua e Kare stes
19 al h 6 d DTT t i
N D
a e
s s
a i
l n
C f
a e
n k
n t
u
l
e
O
k
s De
i pt.
g Sta An
e Bua bim Pla est
20 n h 5 ed an stik esi
Desi
nfek
t
Si
m St
pl a De
e bi pt.
M m An
as Bua 1 e Pla est
21 k h 5 d an stik esi
D
L e
M s
A i
U n
ni f
q St e
u Bua a k
22 e h 6 bi t
m Kar D
e an et ep
L d t.
M An
A
S St
u a Desi
pr Bua bi nfek
23 in h 6 m t
e Kar D
d an et ep
En t.
do
sk
op
3. i
K
et
er
N an
Deko Kerj
nta a
Steril
isasi
G 1
L lama
O
-
T
I
P
E
R
C
P
C
A
T
H
E
T
E
R
,
U
L
T
R Bu PE PE &
1 A ah 3 SC SC 2 Endo
T
A
P
E
R
T
O
F
R
b
T a
I PES r
P C u skopi
4
l
a
m
a
2 G Bu 5 PE PE P & End
L ah SC SC E 1 o
O S
- C
T
I
P
I
I
D
O
U
B
L
E
L b
U a
M r
E u
NTRA
CER
MET
RO
DIR
ECT
W
I
R
E
G
U
I
D
E
,
0
.
0
2
1
"
,
4
8 Bu PE PE PES skop
3 0 ah 1 SC SC C Endo i
C 1
M baru skopi
T
R
A
C
E
R
M
E
T
R
O
D
I
R
E
C
T
W
I
R
E
G
U
I
D
E
,
0
.
0
2
5
"
,
4
8 Bu PE PE PES End
4 0 ah 1 SC SC C o
C skop
M i
TRA
CER
MET
RO
DIR 4
ECT lama
W
I
R
E
G
U
I
D
E
,
0
.
0
3
5
"
,
4
8 Bu PE PE PES &
5 0 ah 6 SC SC C 2 Endo
b
1 a
baru r
u
T
R
I
-
T
O
M
E
P
C
P
R
O
T
E
C
T
O
R
T 1
R
I l
P a
L Bu m End
6 E ah 2 a o
L &
S
P
H
I
N
C
T
E
R
O
T b
O a
M PE PE PES r skop
E SC SC C u i
H
U
I
B
R
E
G
T
S
E
S
I
N
G
L
7 E 1 Endo
LU Bu PE PE P 1
ME
N
NE
EDL
E E
KNI S
FE ah SC SC C lam
a skopi
15
9
8 QUANTUM TTC BILLIARY 1

BALLOON DILATOR, 6 X 3 Buah
9 QUANTUM TTC BILLIARY 2

BALLOON DILATOR, 8 X 3 Buah
QUANTUM TTC BILLIARY
10 BALLOON DILATOR, 10 X Buah 1
3
CYTOMAX II DOBLE
11 LUMEN BILIARY 3
CYTOLOGY BRUSH Buah
TRI-X RADIOPAQUE
12 BALLOON WITH 9
MULTIPLE SIZING Buah
13 THE WEB EXTRACTION
14 THE WEB EXTRACTION 2

BASKET, 3 X 6 CM Buah
15 SOEHENDRA
16 SOEHENDRA
17 STENT INTRODUCER, 5 2
FR Buah
FUSION OASIS (ONE
18 ACTION SENT 5
INTRODUCTION
SYSTEM),FOR 10 FR Buah
CAPUTRA DISPOSABLE
19 HOT BIOPSI FORCEP, 2.4 3
MM, 230 CM Buah
20 CAESAR GRASPHING
FORCEPS, 3-PRONG Buah 1
SONNET SHORT THROW
21 POLIPECTOMY SNARE 3
2.5 X 5.5 CM Buah
22 DILATION SYRINGE Buah 1
23 ACHALASIA BALLOON
INJECTA FLOW
24 VARIABLE INJECTION 4
NEEDLE 25 G, 220 CM Buah
ECHOTIP ULTRA
ENDOSCOPIC
25 5
ULTRASOUND NEEDLE
22 G, BEVELED TIP Buah
26 TRICLIP ENDOSCOPIC
PESC PESC PESC 1 lama

2 lama
&1
PESC PESC PESC baru
4 lama
&5
PESC PESC PESC baru
1 lama
&1
PESC PESC PESC baru
1 lama
&1
PESC PESC PESC baru
2 lama
&3
PESC PESC PESC baru

Endo
1 lama
&4
PESC PESC PESC baru
1 lama
&4
PESC PESC PESC baru
Endo skopi
Endo
skopi
Endo skopi
Endo skopi
Endo skopi
skopi
Endo skopi
skopi
skopi
Endo skopi
Endo skopi
Endo skopi
Endo skopi
Endo skopi
skopi
skopi
Endo skopi
Endo
skopi
skopi
160
27
PES PES 3 Endo
LITH PES
C C lama
OTR C
IPTO
R
BAS
KET,
4 MULTIFILAMENT, 60 CM Buah 3 skopi
28 RADIO FOCUS GUIDE skopi
29 RADIO FOCUS GUIDE skopi
30 VALVE BIOPSI Buah 18 PESC PESC PESC 18 baru Endo skopi

31 1 Endo
HI WIRE 250-260 HWA Buah PESC PESC PESC 1 lama skopi
32 HERCULES BALLOON skopi
2 lama
33 SAVARY GILLIARD WIRE 3 &1 Endo
GUIDE Buah PESC PESC PESC baru skopi
34 HERCULES BALLOON Endo

ESOFAGHEAL 10-11-12 Buah 2 PESC PESC PESC 2 lama skopi
35 9 Endo
CATHETER SUCTION Buah PESC PESC PESC 9 lama skopi
3 lama
36 4 &1 Endo
PENGAIT Buah PESC PESC PESC baru skopi
37 BIOPSI FORCEP Buah 4 PESC PESC PESC 4 lama Endo
skopi
4. Hemodialisa & Radiologi

Penyelenggaraan Proses Re-use
N Nama Barang Re-Use Satu Juml Keteran Unit
o. an ah Proses gan Kerja
Dekontami Pengem
Sterilis
nasi asan asi
bara Unit Unit
1 Ginjal Buatan ( Hollow Fiber Dializer) ng Unit HD Unit HD HD 8x HD
Catheter HSG utk pemeriksaan
2 Hysterosalfingografi
Jarum Sialografi utk pemeriksaan
3 Sialografi
Jarum Ductulografi utk pemeriksaan
4 Ductulografi
Jarum Dacriografi utk pemeriksaan
5 Dacriografi
161
5. OK PJT
Penyelenggaraan proses re-use
No. Nama Barang Single-use Satuan Jumlah
Dekonta Pengema Proses
minasi san Sterilisasi
1 Aortic Canula No. 14 Fr Argyle buah 8 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
2 Aortic Canula No. 16 Fr Argyle buah 9 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
3 Aortic Canula No. 18 Fr Argyle-591040 buah 19 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
4 Aortic Canula No. 21 Fr Argyle- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
591059104065 1
5 Aortic Canula No. 24 Fr Argyle-591040 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
6 Artery Canula Blunt Tip Introduser 20 Fr- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
77420 1
7 Cardiac Sump 12010 buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
8 Coroneria Ostial Canula Angle No. 10- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
30110 3
9 Coroneria Ostial Canula Angle No. 12/45- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
30212 2
10 Coroneria Ostial Canula Angle No. 14- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
30114 2
11 Cuvettes ½ x ½ - 6912 buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
12 Cuvettes ¼ × ¼ - 6914 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

13 Cuvettes 3/8 x 3/8 - 6913 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
14 Paediatric Aortic canula 10 Fr buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
15 Paediatric Aortic canula 3,0 mm-A272-30 buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
N 2
16 Paediatric Aortic canula 3,5 mm-A272-35 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
17 Paediatric Aortic canula 4,0 mm-A272-40 buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
N 4
18 Venous CanulaStockert No, 2,6 mm buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
19 Venous Canula Dual Flow Stockert No. buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
36 FrV11-50 8
20 Venous Canula Single Stage No,12 Fr- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
67312 2
21 Venous Canula Single Stage No,14 Fr- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
67314 7
162
22
Venous
Canula 5
Single
Stage
No,16 Fr-
67316 buah
23 Venous Canula Single Stage No,18 Fr-

67318 buah 7
24 Venous Canula Single Stage No,20 Fr

38"-69320 buah 5
25 Venous Canula Single Stage No.24 Fr-

69324 buah 8

69328 buah 6

69331 buah 5
28 Y Adapter recirculating 10003 buah 5
29 Pump Suction Canula buah 3
30 Wire CVP No. 4 buah 1
33 Botol WSD buah 1
34 Needle Plegia Long buah 2
35 Needle Plegia Short buah 2
36 Vessel Canula buah 2
37 LV Vent buah 2
38 Retrograt Plegia buah 2
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT
CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM

CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM

CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM
CPU PJT ISP RSCM

5 Introducer Sheath 7 F femoral Set 1 C
No 2 Introducer Sheath 5 F radial
3 Introducer
6 Sheath
Introducer Sheath 8 F femoral
6 F radial Set 2 C
6. Cath Lab
1 4 Introducer Sheath 7 F radial 163
Introduce
r Sheath
7 9 F radial Set 1
8 Introducer Sheath 11 F radial Set 1

9 Sheath 6 F long Set 1
10 Arrow Sheath 6 F Set 2
11 Terumo Sheath 5 F Set 1
12 Mullin Sheath 4 F Set 2
19 Catheter Diagnostic AL 1/6 F buah 1
20 Catheter Diagnostic AL 2/6 F buah 5
21 Catheter Diagnostic IMA /6 F buah 1
22 Catheter Diagnostic JL 3,5/6 F buah 1
23 Catheter Diagnostic JL 4/5 F buah 1
26 Catheter Diagnostic JR 3,5/6 F buah 6
27 Catheter Diagnostic MPA 2/4 F buah 5
30 Catheter Diagnostic NIH 5,2 F buah 5
31 Catheter Diagnostic NIH 6 F buah 4
32 Catheter Diagnostic NIH 4 F buah 1
33 Catheter Diagnostic Optitorque 5 F buah 9
34 Catheter Diagnostic Pigtail 4 F buah 4
37 Catheter Diagnostic Cobra 3 5 F buah 1
CPU PJT CPU PJT ISP RSCM






164
Catheter
Diagnostic
Head
38 hunter 5
F buah 1
39 Wire Terumo Straight 150 cm buah 3
40 Wire Terumo J-tip 150 cm buah 6

41 Wire Terumo J-tip 260 cm buah 1
42 Wire Teflon J-tip buah 3
43 Wire Teflon 260 cm ( amplatzer ) buah 2
44 Manifold 3 Port buah 2
45 Microcatheter (progreat) Set 1
46 Export Catheter buah 3
47 Syringe Injector 150 cc Set 3
48 Balon Tysak II 16 x 3.0 x 100 buah 2
53 Balon Tysak II 8 x 2 x 65 buah 1
54 Balon Sizing No. 24 buah 1
55 Balon sizing No. 34 buah 1
56 Nucleus Balon 22 buah 1
57 Balon Miller buah 4
58 Kabel ADO buah 2
59 Kabel ASO buah 1
60 Kabel AMVO buah 12
61 Delivery Siatem Set
62 buah
63 LMA # 1 buah 2
64 LMA # 1,5 buah 2

65 LMA # 2 buah 4
66 LMA # 2,5 buah 1
67 LMA # 3 buah 8
68 LMA # 4 buah 5








165
69 Toker ptca buah 12
70 Pelurus buah 11
71 Doc (extension wire) buah 1
72 Balon mitral (inuoi ballon) Set 3
73 Short wire radial buah 12
74 Short wire femoral buah 2
75 Arrow wire buah 6
76 Transeptal puncture needle Set 2
77 Breathing set adult Set 1
78 Noodle wire buah 2
79 Snare No 10 buah 0
80 Snare No 20 buah 0
81 Spuit Heparin dan NTG set 30
82 Irrigation Spike buah 1
83 kateter ablasi buah 7
84 Teflon J-tip 0,021 buah 9
85 Preface 8 F buah 1
86 Filter Trombus buah 9
87 Kabel elektrode PPM buah 8
88 Screw toker PPM buah 3
89 Butterfly buah 4
90 Teflon straight 150 cm buah 15
91 Vein elevator buah 3
92 Screw ADO/ASO/AMVO buah 8




166
Lampiran 7
Daftar Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan di RSCM
Singkatan Maksud Singkatan Misinterpretasi Wajib Gunakan
μg Mikrogram Disalahartikan sebagai Tuliskan „mikrogr

„mg‟
Telinga kanan, telinga Disalahartikan sebagai Tuliskan „telikananga

AD, AS, AU kiri, masing-masing OD, OS, OU (mata „telkiri‟,nga„mmasing-
kanan, mata kiri,
telinga telinga‟
masing-masing mata)
Disalahartikan sebagai
OD,OS,OU Mata kanan, mata kiri, AD,AS,AU (telinga Tuliskan „matakanan‟,„mat
masing-masing mata kanan, telinga kiri, kiri‟,„masing-mata
masing-masing telinga)
cc Centimeter kubik Disalahartikan sebagai Tuliskan „ml‟

„u‟(unit)
IN Intranasal Disalahartikan sebagai Tuliskan „intran

„IM‟atau„IV‟
HS Half-strength (setengah Disalahrtikan sebagai Tuliskan „half-strength‟atau

kekuatan) „padawaktutidur
„waktutidur(bedtime)‟
Hours of sleep (pada Disalahartikan sebagai
Hs
waktu tidur) „setengahkekuat
Disalahartikan sebagai Tuliskan

IU International Unit „IV‟(intravena) atau „1 „InternationUnit‟atau
(sepuluh) “Unit”
o.d atau OD Satu kali sehari (once mata kanan (OD: Okular Tuliskan ‟satukalisehar
Dekstra), menyebabkan
daily)
obat oral diaplikasikan
pada mata
OS disalahartikan Tuliskan ‟PO‟,‟melal

Per os Melalui mulut, per oral sebagai mata kiri
mulutatau‟per,oral
(Okular Sinistra)
q6PM, dan Setiap pukul 6 malam Disalahartikan sebagai Tuliskan ‟pukul6malam

singkatan
167
lainnya setiap 6 setia
jam p
hari
‟
SC
disalaharti
kan
sebagai
SL; SQ
disalaharti
kan
sebagai ‟
setiap‟q
‟pada‟s
ub;q‟
Su disalaharti Tuliskan
SC,SQ, bku kan ‟‟subk
subq tan sebagai u
‟setiap‟
(contoh:‟
hep
diberikan
‟subq2ja
m
sebelum
operas
disalaharti
kan
sebagai
heparin
diberikan
setiap
2 jam
sebelum
operasi
-
Disalahart
ikan
sebagai
angka
„0‟atau‟
4‟
menyeba
bkan
overdosis
pemberia
n obat
hingga
10 kali
lipat
(contoh:
4U
disalaharti
kan
sebagai
Tulisk
U an
ni 40, atau „unit
U atau u t 4u ‟
disalaharti
kan
sebagai
44).
- Dapat
juga
disalaharti
kan
sebagai
„cc‟sehi
ngga obat
diberikan
dalam
volume
bukan
unit
(contoh:
4u
disalaharti
kan
sebagai 4
cc)
Penulisa
n Dosis
yang
Tidak
Boleh
Digunaka
n
K
o
Pen r
ulisa e
n Misint k
Dosi Maksu erpret s
s d asi i
penulisan
dosis
Angka 1 mg Disalahart Tidak
„0‟dibel ikan boleh
akang menulis
koma angka
(contoh: ‟0‟setel
1,0 mg) ah koma
sebagai (1 mg)
10 mg
Angka
‟0‟didep Disalahart Tidak
an koma 0,5 mg ikan boleh
pada menghila
penulisan ngkan
desimal angka „0
(contoh: , sebagai 5 di depan
mg koma
168
Penulisan dosis dan obat Disalahartikan
langsung digabung tanpa Inderal 40 mg Tempatkan spasi antara
sebagai Inderal 140
spasi (contoh: nama obat, dosis, dan
Inderal40mg, Tegretol 300 mg mg dan Tegretol 1300 satuan dosis
mg
Tegretol300mg)
Penulisan jumlah dosis

10 mg Huruf „m‟sering Tempatkan spasi antara
dan satuan dosis
disalahartikan sebagai jumlah dosis dan satuan
digabung (contoh: 10mg, 100 ml angka „0‟ dosis
100mL)
Penulisan satuan dosis Tanda titik sering

Mg Tidak menggunakan titik
dengan tanda titik di disalahartikan sebagai
setelah penulisan satuan
belakangnya (contoh: mg. mL angka ‟1‟jikacara dosis
mL.) penulisan buruk
Menggunakan koma
yang tepat pada jumlah
Penulisan dosis yang dosis 1.000 unit atau
100.000 unit
besar tanpa penempatan Disalahartikan dengan lebih.
tanda koma yang benar Dapat juga
(contoh: 100000 unit, 1.000.000 unit jumlah yang berbeda
menggunakan kalimat,
contoh:
1000000 units) ‟100ribu‟dan‟1
juta‟sehingga lebih
mudah dibaca
Penulisan Singkatan Nama Obat yang Tidak Boleh Digunakan

Singkatan Maksud singkatan Misinterpretasi Koreksi
nama obat
AZT Zidovudin „azatriopiatau Ditulis dengan „zidov
„aztreonam
HCl Asam klorida Disalahartikan sebagai Ditulis dengan lengkap

kalium klorida
HCTZ hidroklorotiazid Disalahartikan sebagai Ditulis dengan

‟hidrokort ‟hidroklorot
MgSO4 Magnesium sulfat Disalahartikan sebagai Ditulis dengan

‟morfinsulfat‟ ‟magnesiumsulfat‟
169
MS, MSO4 Morfin sulfat Disalahartikan sebagai Ditulis dengan ‟morfi

‟magnesiumsulfa sulfat‟
ZnSO4 Zinc sulfat Disalahartikan sebagai Ditulis dengan ‟zincsulf

‟morfinsulfat‟
Penulisan Nama Obat yang Dipendekkan

Penulisan Maksud Misinterpretasi Koreksi
nama obat penulisan
”Nitro Infus nitrogliserin infus ‟natrium Ditulis dengan ‟infus
nitroprusi nitrogliseri
Norflox Norfloksasin Disalahartikan sebagai Ditulis dengan

‟Norflex‟ ‟norfloksasi
IV Vanc Vankomisin Disalahartikan sebagai Ditulis dengan

intravena ‟Ivanz‟ ‟vankomisinIV‟
170
Lampiran 8
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien
171
Lampiran 9
Formulir Laporan Kondisi Potensi Cedera
172
Lampiran 10
Formulir Laporan Insiden K3RS
173
Lampiran.11
Daftar Obat High Alert
Daftar Obat Kewaspadaan Tinggi (High Alert Drug) RSCM
OBAT
ALERT
K
NO KELAS TERAPI E
NAMA GENERIK T
1 ANALGESIK
NARKOTIK (IV, TRANSDERMAL, DAN FENTANIL
ORAL)
KODEIN HCL
MORFIN HCL
MORFIN SULFAT
PETIDIN HCL
SUFENTANIL
174
BUPIVAKAIN INJEKSI BUVANEST 0.5% spinal heavy

2 ANES BUPIVAKAIN
TETIK
LOKA DECAIN
L MARCAIN
REGIVELL
LEVOBUPIVAKAIN INJEKSI CHIROCAINE 5 mg/ml
LIDOKAIN HCL INJEKSI LIDOCAIN 2% 2 ml
XYLOCAIN
ROPIVAKAIN HCL INJEKSI NAROPIN 7,5 mg/20 ml
DESFLURANE CAIRAN SUPRANE 240 ml
ENFLURAN CAIRAN COMPOUND 347 250 ml
ETHRANE
3 ANESTE
TIK ETOMIDAT INJEKSI ETOMIDAT LIPURO 1% 20 ml
UMUM HALOTAN CAIRAN FLUOTHANE 50 ml
(INHALA
SI DAN HALOTHANE 250 ml
IV)
ISOFLURAN INHALASI CAIR AERRANE 250 ml
FORANE
ISOFLURANE
KETAMIN HCL INJEKSI IVANES 10 mg/ml
KETALAR
175
KETAMIN
MIDAZOLAM HCL
INJEKSI
DORMICU
M
MIDAZOL
PROPOFOL AM
INJEKSI
SEDACU
M
DIPRIVAN
SEVOFLURAN CAIRAN
FRESOFO
L PROFOL
LIPURO
4 ANTIEPILEPSI FENITOIN SEVORAN
INJEKSI E
SOJOURN
DILANTIN
KUTOIN
5mg/5 ml;ml MODERA
TE,
IV
1% 20 ml
250 ml
100 mg/2 ANTI-

250 mg/5 ml DISRITMI
A
(IV)
MAGNESIUM INJEKSI Magnesium Sulphate 20% 25ml
SULFAT 40% 25 ml
5ANTINEOPLASTI 5-FLUOROURASIL INJEKSI CURACIL 250 mg/5 ml
K, PARENTERAL
FLUOROURACIL 500 mg/10 ml
DAN ORAL
FLURACEDYL
AKTINOMISIN-D INJEKSI COSMEGEN 0.5 mg/vial
iu/vial
176
ASPARAGINASE INJEKSI LEUNASE
serbuk inj 10.000
AVASTIN
BEVASIZUMAB INJEKSI EPIRUBISIN INJEKSI
BIKALUTAMID TABLET CASODEX
BLEOMISIN INJEKSI BLENAMAX
BLEOCIN
DAKARBAZIN INJEKSI DACARBAZINE DBL
CERUBIDIN
DAUNORUBISIN INJEKSI
DAUNOCIN
DOXORUBICIN
DOKSORUBISIN INJEKSI EBEWE
DOXORUBICIN RTUS
DOSETAKSEL INJEKSI BREXEL

DOCETERE
TAXOTERE 25 mg/ml 4 ml, 20 mg/vial
16 ml
EPIRUBICIN EBEWE mg 10 mg/ 5 ml

150
50 mg/ 25 ml
FARMORUBICIN 20 mg/ 0,5 ml
mg/amp
80 mg/ 2 ml
200 mg
serbuk inj 10
600
mg/ 5 ml 50 mg/
25 ml
177
ERLOTINIB TABLET
TARCEVA
ETOPOSID INJEKSI ETOPOSID EBEWE

POSYD RTUS
FLUDARABIN INJEKSI FLUDARA
FLUTAMID TABLET FUGEREL
FLUTAPEX
GEFITINIB TABLET IRESSA
GEMSITABIN INJEKSI CYTOGEM
GEMTAVIS
GEMZAR
IDARUBISIN KAPSUL
ZAVEDOS
IFOSFAMID INJEKSI
HOLOXAN
IMATINIB MESILAT KAPSUL GLIVEC

IRINOTEKAN
INJEKSI CAMPTO
25 mg
100 mg
150 mg
100 mg/5 ml
50 mg vial
250 mg
250 mg
200 mg
1g
5 mg
10 mg
25 mg
200 mg
500 mg
1g
2g
100 mg
40 mg/ 2 ml
100 mg/ 5 ml
178
KAPESITABIN TABLET XELODA

KARBOPLATIN INJEKSI CARBOPLATIN
CARBOSIN RTUS
MELFALAN TABLET ALKERAN
MERKAPTOPURIN TABLET PURINETHOL

METOTREKSAT INJEKSI EMTHEXATE RTUS
METHOTREXATE
EBEWE
TABLET EMTHEXATE RTUS
TABLET METHOTREXATE
EBEWE
MITOMISIN - C INJEKSI
MITOMYCIN C KYOWA
OKSALIPLATIN INJEKSI ELOXATIN
REXTA
OXALIPLATIN ACTAVIS
500 mg
150 mg/ 15 ml
450 mg/ 45 ml
2 mg
5 mg
50 mg
5 mg/ 2 ml
50 mg/ 2ml
2.5 mg
2 mg
10 mg
50 mg
100 mg
PAKLITAKSEL INJEKSI
179
PROKARBAZIN KAPSUL MATULANE
RITUKSIMAB INJEKSI
MABTHERA
SETUKSIMAB INJEKSI ERBITUX

SIKLOFOSFAMID INJEKSI CYCLOPHOSPAMIDE
CYCLOVID
ENDOXAN
TABLET CYCLOPHOSPAMID
SISPLATIN INJEKSI
CISPLATIN EBEWE
PLATOSIN RTUS
SITARABIN INJEKSI ALEXAN INJ 100 MG
CYTARABINE DBL
SORAFENIB TABLET NEXAVAR
TEMOZOLOMID KAPSUL TEMODAL
TRASTUZUMAB INJEKSI HERCEPTIN

50 mg
100 mg/10 ml
500 mg/50 ml
2 mg/ml
200 mg
500 mg
1g
50 mg
10 10 ml
ml/50 ml
10 ml
mg/100 ml
100 mg/ml
500 mg/10 ml 1g/ ml

200 mg
5 mg
20 mg
100 mg
250 mg
440 mg
180
VINBLASTIN INJEKSI
VINKRISTIN INJEKSI
VINORELBIN INJEKSI
6 OBAT YANG
MEMENGARUHI ANTI THROMBIN III
INJEKSI
DARAH
ATEPLASE INJEKSI
ENOKSAPARIN INJEKSI
NATRIUM
EPTIFIBATIDE INJEKSI
FONDAPARINUX INJEKSI
HEPARIN NATRIUM INJEKSI
STREPTOKINASE INJEKSI
UROKINASE INJEKSI
WARFARIN TABLET
7 ANTIDIABETIK INSULIN ANALOG INJEKSI
PARENTERAL ASPART
VINBLASTINE DBL 10 mg/ 10 ml
VINBLASTINE RTUS
1 1
VINCRISTINE mg/2 ml
2
NAVELBINE 10 mg/mlml
50 mg/5
50 IU/ml vial 10
KYBERNIN P ml
ACTILYSE 50 mg/ 50 ml
20 mg/0.2 ml
LOVENOX 40 mg/0.4 ml
60 mg/0.6 ml
INTEGRILIN 2 mg/ml vial 10 ml
ARIXTRA 2.5 mg/0.5 ml
HEPARIN 25.000 IU/ 5 ml
INVICLOT
STREPTASE serbuk inj
1.500.000 IU
UROKINASE 500.000 IU
SIMARC 2 2 mg
INSULI
NOVORAPID FLEXPEN 100 IU/ 3 ml N,
SC DAN
IV
181
INSULIN ANALOG
CAMPUR (ASPART + INJEKSI
NPH)
INSULIN ANALOG INJEKSI
CAMPUR (LISPRO +
NPH)
DETEMIR
GLARGINE PENFILL
GLUISIN
INSULIN CAMPUR INJEKSI
(INSULIN REGULER PENFILL
+ NPH)

LISPRO
INSULIN KERJA INJEKSI
MENENGAH (NPH) PENFILL
NOVOMIX FLEXPEN 100 IU/ 3 ml
100 IU/ 3 ml
HUMALOG MIX 25
LEVEMIR FLEXPEN 100 IU/ 3 ml

LANTUS penfill 100 IU/ml
3ml
3ml
MIXTARD 30 HM 100 IU/10 ml
MIXTARD HM PENFILL penfill 100 IU/ 3ml
MIXTARD NOVOLET
HUMALOG 100 iu/ 3 ml
100 IU/10 ml
HUMULIN N penfill 100 IU/
3ml
INSULATARD HM
INSULATARD HM
PENFILL
INSULATARD NOVOLET
182
ANTIDISRITMIA
8
INSULIN REGULER INJEKSI PENFILL ACTRAPID HM 100 IU/10 ml
ACTRAPID HM PENFILL penfill 100 IU/ 3ml
9 ANTIHIPE ACTRAPID NOVOLET

RTEN SI
HUMULIN R
GOLONG
AN LAIN ADENOSIN INJEKSI ADENOCOR 3 mg/ml vial 2 ml
10 GLIK AMIODARON INJEKSI CORDARON
OSID 150 mg/3 ml
A TIARYT
JANT DILTIAZEM INJEKSI HERBESSER 50 mg
UNG
ESMOLOL INJEKSI ESMOLOL 10 mg/ml
11 INOTRO BREVIBLAC
PIK
VERAPAMIL INJEKSI VERAPAMIL 2.5 mg/ml
EPIDUR
KLONIDIN INJEKSI CATAPRES 0.15 mg/ml AL
NATRIUM
NITROPRUSID INJEKSI NIPRIDE 50 mg/5 ml
DIGOKSIN INJEKSI LANOXIN 0.25 mg/ml
INJEKSI FARGOXIN
DOBUTAMIN INJEKSI DOBUJECT 250 mg/20 ml
250 mg/ 5 ml
INJEKSI DOBUTAMINE GUILINI
INJEKSI INOTROP
DOPAMIN INJEKSI DOPAMIN GIULINI 10 mg/ml
40 mg/ml
INJEKSI INDOP
183
CO
RIT
MILRINON ROP
ASETAT INJEKSI E
12 VASOKONSTRIK EPINEFRIN INJEKSI EPINEFRIN 1 mg/ml
TOR
FENILEFRIN HCL INJEKSI PHENYLEPHRINE HCL 10 mg/ml
ISOPRENALIN INJEKSI ISUPREL 0.2 mg/ml
NOREPINEFRIN LEVOPHED 4 mg/4 ml
BITARTRAT INJEKSI
INJEKSI RAIVAS
INJEKSI VASCON
13 UTEROTONIK OKSITOSIN INDUXIN 10 IU/ml
SINTETIK INJEKSI
INJEKSI SYNTOCINON
INJEKSI INDUXIN
14 PENGHAMBAT ATRAKURIUM ATRACURIUM HAMELN 25 mg/ 2,5 ml
NEUROMUSKUL BESILAT INJEKSI
AR INJEKSI TRACRIUM 50 mg/ 5 ml
INJEKSI TRAMUS
PANKURONIUM
BROMIDA INJEKSI PAVULON 2 mg/ml
ROKURONIUM INJEKSI ESMERON 50 mg
BROMIDA
ROCULAX
SUKSINILKOLIN INJEKSI QUELICIN 200 mg/10 ml
VEKURONIUM INJEKSI NORCURON 4 mg/ml
BROMIDA
ECRON 10 mg/vial
184
Lampiran 12
Formulir Resume Medis
RSCM
Jl. Diponegoro no. 71 Jakarta 10430 Telp : 3918301, 31930808 (Hunting)

Kotak Pos 1086 Fax : 3418991
185
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian
186
Lampiran 13
No. Telepon Penting
NO UNIT PENTING NO NO EXTR NO HP

SIEMEN
1 Direktur Utama RSCM 6006 (021) 31934044
(021) 31926377
2 Direktur Medik & 6002 (021) 31934044

Keperawatan
(021) 31926377
3 Direktur SDM & 6004 (021) 31934044

Pendidikan
(021) 31926377
4 Direktur Umum & 6002 (021) 31934044

Operasional
(021) 31926377
5 Direktur Keuangan 6004 (021) 31934044
(021) 31926377
6 Direktur 6004 (021) 31934044

Pengembangan &
Pemasaran (021) 31926377
7 Sentral RSCM (021) 3198301-

13
8 Security 3823 Belum ada Chief
081315519157
9 Bagian Teknik 4600, 4609 (021) 31930286 Belum ada
10 IGD 2607 Belum ada Belum ada
2606
187
11 Informasi 4402 (021) 3197726 Belum ada
RSCM
(021) 31924268
Pendaftaran
12 Rawat 6300 Belum ada Belum ada
Jalan
Pendaftaran
13 Rawat 6248 (021) 3159483 Belum ada
Inap
RSCM
14 Kencana 1847 (021) 39857799
Customer
15 Service 8148, 1100 (021) 3913162
Hotline
16 Pelayanan Belum ada Belum ada Belum ada
Pelanggan
Hotline
17 Pengaduan Belum ada (021) 3197726 Belum ada
Dinas
Kebakaran
18 DKI (021) 6344580
Jakarta Pusat
Kepolisian
19 Jakarta (021) 31909921
Pusat
188
Lampiran 14
Daftar Penanggungjawab JCI Korporat
Core Team JCI:

1. Dr. Ayi Djembarsari, MARS
2. DR. Dr. C.H. Soejono, SpPD, K-Ger
3. Dr. Susy Himawati, MARS
4. Dr. Nina Kemala Sari, SpPD, K-Ger
5. DR. Dr. Fathema D. Rachmat, SpB, BTKV
6. Dr. A.A.A.A. Kusumawardhani, SpKJ (K)
7. Dr. Agus Mustamakin
Penanggungjawab POKJA JCI RSCM

No. POKJA Penanggungjawab Unit Kerja
1. IPSG Dr. Rudy Putranto, SpPD, K-Psi RSCM Kencana
2. ACC Dr. Vally Wulani, SpRad Dept Radiologi
3. PFR Farida Hutapea, SH, MH Bagian Hukum &

Organisasi
4. AOP Ns. Cory Trisuryani, SKep Bidang Keperawatan
5. COP DR. Dr. Fathema D. Rachmat, SpB, Rawat Inap Terpadu Gd A

BTKV
6. ASC Dr. Aries Perdana, SpAn, KIC Instalasi Bedah Pusat
7. MMU Yulia Trisna, Apt, MPharm Instalasi Farmasi
8. PFE Ns. Linda Amiyanti, SKep Instalasi PKRS
9. QPS Dr. Tri Juda Airlangga, SpTHT-KL UPJM
10. PCI Dr. Hindra Irawan Satari, SpA (K) Komite PPIRS
11. FMS Ir. Torang Batubara, MARS, MMR Bagian Teknik
12. GLD Dr. Susy Himawati, MARS Bidang Pelayanan Medik
13. SQE Dr. Sukamto, SpPD, KAI Bagian Diklat
14. MCI Gandi Agusniadi, BBA, SE Rekam Medik
189
Email JCI
JCI_RSCM @yahoogroups.com
Alamat Sekretariat JCI RSCM

Gedung Administrasi Lantai 2
Ruang Unit Pelayanan Jaminan Mutu
Siemens 3125
190

Buku Sosialisasi JCI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Sosialisasi JCI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI 11

Empat Langkah untuk Penyempurnaan/ Perbaikan Berkesinambungan 136

1. Formulir- Formulir terkait Anestesi dan Bedah 138

3. Tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat

Makna Nilai-Nilai Budaya & Perilaku Utama Insan RSCM

NILAI BUDAYA & MAKNA PERILAKU UTAMA

1 Absensi kehadiran dengan mesin absen

1 Dering 1 = HELP!!! (…siap-menolong…)

Mengapa kita melakukan 5 R ?

Apa itu JCI?

Apa itu Akreditasi?

Mengapa RSCM perlu di Akreditasi JCI?

Target Pencapaian Akreditasi JCI RSCM

Bagaimana cara RSCM untuk bisa terakreditasi JCI?

Melaksanakan Action Plan : Lihat File Action Plan

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

ACC 1. Pelayanan harus 5 Area Fokus: - Skrining pasien saat kontak

4. Informasi yang cukup untuk

- Identifikasi & implementasi

AOP 1. Proses pengkajian 3 Area Fokus: Initial Assessment medik &

2. Pengkajian pasien Re-assessment DPJP tiap hari, dan

Hasil laboratorium, radiologi &

MMU  PengelolaanPengg 6 Fokus Area MMU: - Penggunaan obat di RSCM sesuai

Proses yang 2. Edukasi sesuai dengan

QPS 1. Meningkatkan 5 Area Fokus: - Pelaporan insiden mulai dari near

PCI - Pencegahan infeksi & 6 Area Fokus: - Kompetensi ketua PPIRS

GLD 1. Pelayanan yang 4 Fokus Area GLD: Dewas:

- Mengidentifikas Tugas & tanggung jawab

Terdapat evaluasi kinerja Dewas,

Kerangka kerja norma etik & hukum

Aplikasi kergka kerja dan dokumen

FMS 1. Menyediakan 8 Area Fokus FMS: - Perencanaan FMS mencakup

4. Edukasi khusus: teknik resusitasi,

OLEH BERBAGAI JABATAN/ PROFESI DI RSCM

K 1= Ka Dep K 2 = Ko Adm K3 = Ko Yanmas K4 = Korlit K5 = KPS

PIMPINAN UNIT/ DEPT DPJP PERA FARM ADM

Visi & Misi RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pengkajian awal pasien rawat inap dalam24 jam I utk √ √

Obat-obatan yang telah diberikan,

2· Pemilihan transportasi sesuai kondisi pasien.

5· Jenis pelayanan yang dibutuhkan.

9· Rekam medik pasien:

Pemilahan dan pembuangan sampah sesuai kategori √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pelatihan Basic Life Support tiap 2 tahun √ √ √ √ √ √

SASARAN KESELAMATAN PASIEN INTERNASIONAL

SPO Identifikasi Pasien

Tn. Abdul Fathir 313.10.88

13 Februari 1972 (29) L

4. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum

6. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum

13. Gelang yang sudah digunting dibuang ke tempat sampah.

Metode Komunikasi Tertulis:

1 Gunakan minimal 2 identitas pasien.

1Sesuai waktu yang ditentukan:

5. Benar Cara/ Route Pemberian

1. PERSIAPAN PASIEN DI RUANG RAWAT DAN IGD

2. PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN INDUKSI ANESTESI (THE SIGN IN) DI HOLDING

D. PERSIAPAN SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANG OPERASI (THE SIGN OUT)

Prosedur Invasif: Tindakan atau teknik yang mencakup pemasukkan jarum,

Protokol universal: Proses yang menggunakan “komunikasiaktif”untukmenghilangkan

Lakukan prosedur Time Out sebelum memulai prosedur: