REFLEKSI KASUS

INSTALASI BEDAH SENTRAL

RS BETHESDA

25/10/2017
General Anestesi dengan ET pada
Operasi Open Laparotomy
Cholecystectomy

Disusun oleh : Alfonsus Yosi Pramudya Ariputra

Pembimbing : dr. Dijah P. Sekarmeranti, Sp.An.,M. Kes.
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. X
Jenis Kelamin: Perempuan
Tanggal Lahir: 27-05-1973 (44 tahun)
Alamat : Perum Mega Permai RT 06/01 Kebumen
No. RM : 020553XX
KELUHAN UTAMA

NYERI PERUT
PERJALANAN KLINIS PASIEN

Os nyeri perut (+)

sejak 1 bulan yll, VS: GCS 456
Os masuk RPD : HT(-) DM(-)
kembung, nyeri perut TD 170/100
IGD rokok(-) Asma (-),
menjalar ke punggung S 37C
op kista kanan,
dan diperparah N 90x/min
07-09-17 pasang pen jari kaki
dengan batuk, mual RR 24x/min
kiri
(+), muntah (-), BAB VAS 8
dbn
PEMERIKSAAN FISIK

Kondisi Umum : Sedang

GCS : E4V5M6
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Napas : 22x/menit

Suhu : 36 0C
Skala Nyeri : 6
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Tidak ada kelainan

Leher : Tidak ada kelainan
Thorax : Tidak ada kelainan
Abdomen : Nyeri tekan di kuadran kanan atas
Ekstremitas : Tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah lengkap

pemeriksaan bilirubin
EKG
USG
25/10/2017
DIAGNOSIS

cholecystitis
RENCANA TINDAKAN

tindakan bedah laparotomi kolesistektomi

Asesmen Pra Anestesi dan Sedasi
(7/9/2017)
Alasan tindakan di IBS : Op laparotomi
Diagnosa medis saat masuk : Cholelithiasis
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Assesment Pra Anestesi dan Sedasi

Riwayat Penyakit : (-)

Riwayat Alergi : (-)
Riwayat Transfusi Darah : (-)
Riwayat Merokok : (-)
Riwayat Minum Alkohol : (-)
Riwayat Operasi : kista kanan, pasang pen jari kaki kiri
Status Psikiatri : Tenang
Risiko Jatuh : Ringan
Assesment Pra Anestesi dan Sedasi
Pemeriksaan Penunjang Lab Darah

Hb : 13,8 gr/dl
Hct : 38,1 %
Leukosit : 10.490
Ureum/kreatinin : 10 / 0.69
Gula Darah Sewaktu : 103
Assesment Pra Anestesi dan Sedasi

Pemeriksaan Fisik :

Status Fisik : ASA 1, penyulit (-)

Diagnosa Medis : Kolelithiasis
Rencana Anestesi : General Anestesi dengan ET
Instruksi pra anestesi :
Puasa 8 jam sebelum operasi
Infus Tutofusin 20 tpm
Pantoprazole 1x1
Laporan Pra Induksi dan Laporan
Anestesi Instalasi Bedah Sentral
KU : compos mentis
ASA :1
TD : 170/90 mmHg
Nadi : 70x/min
Alergi : (-)

Hb : 13.1 gr%
Hct : 38.1 %
Ur/Ck : 18/0.69 mg/dL
Kelainan penyerta: (-)
Laporan Pra Induksi dan Laporan
Anestesi Instalasi Bedah Sentral
Jenis anestesi : GA dengan Intubasi ET
Premedikasi : Fentanyl 100 mcg + Sedacum 3 g
Induksi : Recofol 100 mg + Tramus (Atracurium
besylate) 25 mg
Maintenance : Oksigen, Nitrit Oxide, Aerrane
(sevoflurane)
Hemodinamik Saat Operasi
JAM TEKANAN DARAH NADI
11.00 170/85 70
11.05 160/82 70
11.10 153/79 70
11.15 147/75 69
11.20 140/74 68
11.25 130/70 68
11.30 120/68 68
11.35 130/75 70
11.40 138/80 75
11.45 146/86 80
11.50 148/86 79
11.55 149/86 77
12.00 150/86 74
Hemodinamik (lanjt.)

JAM TEKANAN NADI

DARAH
12.05 145/80 72
12.10 139/72 70
12.15 130/65 68
12.20 132/68 71
12.25 135/72 72
12.30 135/75 75
12.35 132/74 75
12.40 130/70 75
12 .45 125/65 75
Obat Injeksi Saat Operasi

Tramadol 100 mg
Tranexamic acid 500 mg
Ketorolac 30 mg
Ondansetron 4 mg
Ceftriaxone 1 gr
Tramus 25 mg
Prostigmine 0,5 mg
Sulfas atropine 0,25 mg
Monitoring di Ruang Pemulihan & Pesan Paska Anestesi
(Post Anesthesia Discharge Scoring System)

Kesadaran Compos mentis

Pernapasan spontan

Saturasi O2 99%

Suhu 36 C

Warna kulit Merah

Instruksi Dokter Anestesi Post Operasi /Anestesi

Cairan Intravena : RL / Tutofusin Obs 20 tpm

Analgetik : Ketorolac 3x30 mg + Drip (Pethidine 100 +
Novalgin II ) 20 tpm
Antivometika : Ondansetron 4 mg IV, Ranitidine 1x1
Antibiotik : (-)
Oksigen : (-)
Lain-lain : Awasi VS, kesadaran bila saturasi penuh, Muntah (-) ,
peristaltic (+) Boleh Minum
Pembahasan
GENERAL ANESTESI
General anestesi adalah tindakan meredakan rasa nyeri secara sentral
disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible.
General anestesi yang sempurna akan menghasilkan ketidaksadaran,
analgesia, relaksasi otot (Triad of General anaesthesia)
Hypnosis

Analgesia Muscle relaxation

JENIS ANESTESI

Umum Blokade
SSP

Regional Blokade spinal,

Epidural

Lokal
AIRWAY MANAGEMENT
Indikasi Endotrakeal Tube
Operasi dalam waktu yang lama
Pada pasien yang tidak sadar
Pasien yang perlu menggunakan Muscle Relaxant
PRA ANASTESI

TUJUAN:
Mengkonfirmasi bahwa tindakan bedah yang akan dilakukan memberikan
hasil optimal dengan segala resikonya
Mengantisipasi masalah-masalah yang mungkin terjadi
Mempertimbangkan faktor-faktor penyulit yang dapat meningkatkan resiko
buruk
Mendapatkan informasi yang tepat tentang kondisi pasien dan dapat
merencanakan teknik anastesi yang tepat
Melakukan premedikasi/obat-obat profilaksis yang mungkin diperlukan

29
PRA ANESTESI

ANAMNESA
PX FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PREDIKSI MORTALITAS & MORBIDITAS
KLASIFIKASI MALLAMPATI
ANAMNESA

Identitas
Keluhan saat ini sebelum tindakan operasi
Riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat operasi sebelumnya
Riwayat konsumsi obat-obatan, riwayat alergi obat
Riwayat kebiasaan sehari-hari, seperti merokok, konsumsi alkohol, obat
penenang, narkotik
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat sistem organ
Makanan yang terakhir dimakan

31
PEMERIKSAAN FISIK

TB, BB : memperkirakan dosis obat, terapi cairan, dan jumlah urin selama
dan pasca tindakan bedah
Vital sign
Jalan nafas
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
Punggung
Neurologis

32
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah :
Hb, AL, Gol. Darah, PTT, PTTK
Urin : Protein, reduksi, sedimen
Foto X-Ray
EKG : Pasien 40 th ke atas
Khusus : Fungsi hati, fungsi ginjal

33
Prediksi Mortalitas dan Morbiditas
American Society of Anasthesiologist (ASA)
KLASIFIKASI MALLAMPATI
Klasifikasi Mallampati berhubungan dengan UKURAN LIDAH dan FARING --
> faktor penting dalam menentukan tingkat kesulitan dari laryngoscopy
langsung.

35
PREMEDIKASI
Premedikasi merupakan pemberian obat-obatan pada periode 1-2 jam sebelum induksi
anastesi.
Tujuan dari premedikasi, yaitu:
Menghilangkan kecemasan dan ketakutan
Mengurangi sekresi
Memperkuat efek hipnotik
Mengurangi mual muntah pasca operasi
Menimbulkan amnesia
Mengurangi cairan lambung
Menghindari terjadinya vagal refleks
Membatasi respon simpatoadrenal

36
PREMEDIKASI

Target :
Analgesia
Fentanyl
sedation and amnesia
Midazolam (Sedacum)
Reduce secretion and vagal reflex => Bronchospasm
Anti anxiety
Anti Emetic
Ondansetron
PREMEDIKASI
Fentanyl 100 mcg

Type Opioid

Site of Action reseptor Agonist

Dosage 1-2 mcg/kgBB

Effect Analgesia supraspinal-spinal, R. Depress ,

hormon & neurotransmitter release modulation
Onset 3-5 m

Duration 30 m

Antidotum Nalokson 0,4-0,8 mg

PREMEDIKASI
Sedacum (Midazolam) 25 mg

Class
Benzodiazepin

Site of Action
Inhibitory Neurotransmitter GABA

Effect
Sedatif

Amnesia Retrograde

Reduce anxiety

Dosage
Dewasa :0,07-0,1 mg/kgbb

Anak : 0,15-0,2 mg/kg bb

Proses Anestesi

Induksi
Pemberian obat dari pasien sadar menjadi tidak sadar
Maintenance/ pemeliharaan
Operasi lama kedalaman anestesi perlu dipertahankan
Memberikan obat terus menerus dengan dosis tertentu (target
control infussion)
Pemulihan anestesi
Pemberian obat dihentikan
Fungsi tubuh dipulihkan
40
INDUKSI
Induksi Inhalasi:
N2O, Halothan, Enflurane, Ether, Isoflurane, Sevoflurane, Metoxiflurane, Trilene.
Induksi Intravena :
Penthotal, Ketamin, Propofol, Etomidat, dan Gol. Benzodiazepine
Induksi Intramuscular :
Ketamin
Induksi Perrectal :
Etomidat
 Obat-Obat Induksi

Obat Dosis Kecepatan Efek CVS Efek RS Efek SSP Efek samping
induksi induksi
(mg/kg) (detik)
Propofol 1.5-2.5 30-45 Hipotensi, Apnea, Penurunan TIK dan Nyeri pada
bradikardi,lebih buruk penekanan CBF penyuntikan +
pada hipovolemi / ventilasi lidokain
CVD

Tiopental 2-6 20-30 Hipotensi, Apnea, Penurunan TIK dan Vasokontriksi

bradikardi, penekanan CBF, antikonvulsan dan nekrosis
ventilasi , jaringan
spasme laring sekitarnya (arteri)
dan bronkus,

Ketamine 1-2 50-70 Takikardi, hipertensi, Penekanan CBF dipertahankan Halusinasi

hipersalivasi, nyeri ventilasi
kepala
MAINTENANCE/PEMELIHARAAN
Pada fase pemeliharaan dapat menggunakan obat inhalasi atau intravena.
Rumatan inhalasi
Menggunakan campuran O2 dan N2O 2,5 L : 2,5 L ditambah Aerrane/Isoflurane 1,6
vol%
Rumatan anestesia mengacu pada trias anestesia
 Obat-Obat Maintenance

Senyawa Potensi Kelarutan Efek CVS Efek RS Efek SSP

Sevoflurane Rendah : 6-7 % Rendah : BP menurun, Menekan ventilasi Efek minimal pada
untuk induksi, 2-3 % perubahan vasodiltasi CBF
untuk pemeliharan kedalaman anestesi

Desflurane Rendah 6-9 % Rendah : BP menurun, HR Iritatif, TIK dan CBF sedikit
untuk pemeliharaan perubahan meningkat menimbulkan batuk, meningkat
kedalaman anestesi apnea, hipersekresi

Isoflurane Sedang 5% induksi, Sedang BP menurun, HR Menekan ventilasi CBF meningkat, TIK
1-1.5 % meningkat meningkat
pemeliharaan

Halothane Tinggi : 3-4% Tinggi BP menurun, Menekan ventilasi TIK dan CBF sedikit
induksi, 0.5-1% untuk vasodilatasi, sering meningkat
pemeliharaan aritmia
PEMULIHAN ANASTESI
Pada tahap ini, pemberian obat anastesi dihentikan dan fungsi
tubuh dipulihkan
Penilaian terhadap pemulihan pasien post anastesi dapat dinilai
dengan Aldrette Score atau Post Anastesia Discharge Scoring
System (PADSS)
farmakoterapi: anti emet
PADSS:
- Tanda vital
- Aktivitas
- Nyeri
- Mual
- Perdarahan
REVERSE MUSCLE RELAXANT
Neostigmine methylsulphate 1 mg Sulfas atropine 0,25 mg
(Prostigmin)

Antikolinesterase Antikolinergik

Dosage : 0,04-0,08 mg/kgBB Dosage : 0,005 mg/kgBB

Onset :1m Onset : 2-4 m

Duration : 20-30 m Duration: 4 h

Dosis untuk vagolitik : 0,5 mg

ANALGETIC
Tramadol 100 mg

Type Opioid

Site of Action Receptor agonist ; norepinefrin & Serotonin

reuptake inhibitor
Dosage 1 mg/kgBB

Effect
Analgesic

Onset -

Duration -

Antidotum Nalokson 0,4-0,8 mg

ANALGETIC
Pethidine HCL 100 mg

Type Opioid

Site of Action Receptor agonist ; reduces neurotransmitter

substances release ; reduces activity of
postsynaptic neurons => Preventing
transmission of pain impulse
Dosage 1.5-2 mg/kgBB

Effect
Analgesic

Onset -

Duration 2-3 h

Antidotum Nalokson 0,4-0,8 mg

 ANALGETIC
Novalgin (Metamizole Na) 2000 mg (Drip)

Type NSAID

Site of Action Inhibit cox-1,cox2 ; reversible

Dosage 50mg /kgBB

Effect
Analgesic

Onset -

Duration 12 H

Antidotum -
ANALGETIC
Ketorolac 30 mg

Type NSAID

Site of Action Prostaglandin Inhibitor

Dosage
15-30 mg/KgBB IV.

Effect
Analgesic

Onset -

Duration -

Antidotum Nalokson 0,4-0,8 mg

ANTI BLEEDING
Tranexamic Acid 500 mg

Type Inhibitor of fibrinolysis

Site of Action Plasminogen activator inhibition ; reduce

plasminogen convertion plasminogen -> Plasmin
(Fibrinolisin) ; Degradation (-)
Dosage 1-2.5 mg/kgBB

Effect
Inhibitor of fibrinolysis
ANTI EMETIK

Ondansetron 4mg

Type Anti emetic

Site of Action Selective 5-HT3 receptor antagonist; N.Vagal

peripheral
Dosage 1-3 mg (max: 9 mg daily)

Effect
Anti emetic
TERIMA KASIH