TRAUMA KAPITIS

Dr. Roezwir Azhary Sp.s

Konsensus Umum
Trauma kapitis merupakan salah satu penyebab
kecacatan dan kematian yang cukup tinggi dalam
neurologi dan menjadi masalah kesehatan karena
sebagian besar penderitanya adalah orang muda,
sehat dan produktif.
Di bandingkan trauma yang lainnya persentase
trauma kapitis adalah yang tertinggi sekitar 80%.
5% persen diantara penderita meninggal ditempat
kejadian.
Konsensus Keseragaman Diagnosis

SINONIM:
Trauma kapitis = Cedera Kepala = Head Injury =
Trauma Kranioserebral = Traumatic Brain Injury

DEFINISI:
Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap
kepala, baik secara langsung menyebabkan
gangguan fungsi neurologis berupa gangguan
fisik, kognitif, fungsi psikososial, temporer maupun
permanen.
Klasifikasi

Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:

1. Patologi:
1. Komosio serebri
2. Kontusio serebri
3. Laserasio serebri
2. Lokasi lesi
1. Lesi diffus (diffuse axonal injury)
2. Lesi kerusakan vaskuler otak
Hematoma Subarakhnoid
Hematoma Intraserebral
Hematoma Intraserebellar

3. Lesi fokal
1. Kontusio dan Laserasi serebri
2. Hematoma Intrakranial
1. Hematoma Ekstradural (Hematoma epidural)
2. Hematoma subdural
3. Klasifikasi berdasarkan SKG

Kategori SKG Gambaran Klinik CT Scan otak

Minimal 15 Pingsan (-), defisit Normal
neurologi (-)
Ringan 13 15 Pingsan < 10 menit, Normal
defisit neurologik (-)
Sedang 9 12 Pingsan > 10 menit s/d 6 Abnormal
jam defisit neurologik (+)
Berat 38 Pingsan > 6 jam, defisit Abnormal
neurologik (+)

Catatan:
1. Tujuan klasifikasi ini untuk pedoman triase di gawat darurat
2. Jika abnormalitas CT scan berupa perdarahan intrakranial, penderita
dimasukan klasifikasi trauma kapitis berat.
Klasifikasi pasca perawatan
Minimal (simple head injury)
SKG 15, tidak ada penurunan kesadaran,
tidak ada amnesia pasca trauma (APT),
tidak ada defisit neurologi
Trauma kapitis ringan / mild head injury
SKG 13 15, CT Scan normal, Pingsan <
30 menit, tidak ada lesi operatif, rawat
rumah sakit < 48 jam, amnesia pasca
trauma (APT) < 1 jam
 Trauma kapitis sedang / moderate head
injury
SKG 9-12 dan dirawat >48 jam, atau SKG > 12
akan tetapi ada lesi operatif intrakranial atau
abnormal CT Scan, pingsan > 30 menit-24 jam,
APT 1-24 jam
Trauma Kapitis Berat / severe head injury
SKG < 9 yang menetap dalam 48 jam sesudah
trauma, pingsan > 24 jam, APT > 7 hari
Skala Koma Glasgow
Nilai SKG orang dewasa
Penilaian terhadap respon mata + motorik +
verbal (EMV)
Jumlah minimal 1+1+1=3 -koma dalam
Jumlah maksimal 4+5+6=15 -kompos mentis
normal
Penegakan diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
1. Anamnesis
Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan
kesadaran atau dengan interval lucid
Perdarahan/ottorhea/rhinorrhea
Amnesia traumatika (retrograd/anterograd)
2. Hasil pemeriksaan klinis Neurologis
3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral,
tangensial.
4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk fotoservikal.
Dari hasil foto dapat diperhatikan kemungkinan
adanya fraktur:
Linier
Impresi
Terbuka/tertutup
5. CT Scan Otak: untuk melihat kelainan otak yang
mungkin terjadi berupa
Gambaran kontusio
Gambaran edema otak
Gambaran perdarahan (Hiperdens)
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Perdarahan subarakhnoid
Hematoam intraserebral
Pemeriksaan klinis umum dan neurologis
Penilaian kesadaran berdasarkan skala koma
Glasgow (SKG)
Penilaian fungsi vital tensi, nadi, pernafasan
Ottorhea, rhinorrhea
Ecchymosis periorbital bilateral / eyes /
hematoma kaca mata
Ecchymosis mastoid bilateral / battles sign
Gangguan fokal neurologik
Fungsi motorik: lateralisasi, kekuatan otot
Refleks tendon,refleks patologis
Pemeriksaan fungsi batang otak :
 Ukuran besar, bentuk, isokor / anisokor & reaksi
pupil
Refleks kornea
Dolls eye phenomen
Monitor pola pernafasan:
Cheyne stokes ; lesi di hemisfer
Central neurogenic hyperventilation; lesi di
mesensefalon pons
Apneustic breath; lesi di pons
Ataxic breath; lesi di medulla oblongata
Gangguan funsi otonom
Funduskopi
Hematoma epidural
Perdarahan yang terjadi diantara tabula interna
duramater
Hematom bisa massif dan terjadi di fossa cranii
anterior, media dan posterior, akibat pecahnya
a.meningea media atau sinus venosus.
Tanda diagnostik klinik yg bisa membantu:
Lucid interval (+)
Kesadaran semakin menurun
Late hemiparese kontralateral lesi
Pupil anisokor
Babinsky (+) kontralateral lesi
Fraktur didaerah temporal
Hematoma epidural di fossa posterior
Gejala dan tanda klinis:
Lucid interval tidak jelas
Fraktur kranii oksipital
Kehilangan kesadaran cepat
Gangguan serebellum, batang otak dan pernafasan
Pupil isokor
Penunjang diagnostik:
CT Scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan) antara
tulang tengkorak dan dura, umumnya didaerah temporal,
dan tampak bikonveks.
Hematoma Subdural
Perdarahan yang terjadi diantara durameter arakhnoid,
akibat robeknya bridging vein (vena jembatan)
Jenis
1. Akut : Interval lucid 0 5 hari
2. Subakut : Interval lucid 5 hari bbrp minggu
3. Kronik : interval lucid > 3 bulan
Hematoma subdural akut
Gejala dan tanda klinis:
Sakit kepala
Kesadaran menurun + / -
Penunjang diagnostik:
CT Scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan) diantara
durameter dan araknoid, umumnya karena robekan dari
bridging vein, dan tampak seperti bulan sabit
Hematom intraserebral

Perdarahan parenkhim otak, disebabkan oleh pecahnya

arteri intraserebral mono atau multiple

Lokasi perdarahan bisa terdapat pada lobus frontal,

temporal, occipital, parietal, dengan gejala sesuai
dengan lokasi perdarahan

Perdarahan bisa dikortikal, bisa di subkortikal. Lesi bisa

terjadi ditempat benturan (coupe) bisa diseberang
benturan (contra coupe)
FRAKTUR BASIS KRANII:

1. Anterior
Gejala dan tanda klinis:
- keluarnya cairan likuor melalui hidung / rhinorea
- perdarahan bilateral periorbital ecchymosis / racoon
eye
- anosmia
2. Media
gejala dan tanda klinis:
- keluarnya cairan likuor melalui telinga / otorrhea
- Gangguan n. VII & VIII
3. Posterior

Gejala dan tanda klinis:

- Bilateral mastoid ecchymosis / battles sign
Penunjang diagnostik:
- Memastikan cairan serebrospinal secara sederhana
dengan tes halo
- scaning otak resolusi tinggi dan irisan 3 mm (50%+)
(high resolution and thin section)
Diffuse Axonal Injury (DAI)
Gejala dan tanda klinis:
- Koma lama pasca trauma kapitis (prolonged
coma)
- Disfungsi saraf otonom
- Demam tinggi
Penunjang diagnostik:
CT scan otak:
- Awal normal, tidak ada tanda adanya
perdarahan, edema, kontusio.
- Ulangan setelah 24 jam edema otak luas.
PERDARAHAN SUBARAKHNOID
TRAUMATIKA
Gejala dan tanda klinis:
- Kaku kuduk
- Nyeri kepala
- Bisa didapati gangguan kesadaran

Penunjang diagnosis:
CT Scan otak: perdarahan (hiperdens) diruang
subarakhnoid
Konsensus Manajemen di Unit Gawat
Darurat
Penanggulangan Trauma Kapitis Akut
Penanganan emergensi sesuai dengan beratnya
trauma kapitis (ringan, sedang, berat);
1. Survei Primer, guna; menstabilkan kondisi pasien,
meliputi;
A = Airway (jalan nafas)
bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut dan
dan mengeluarkan darah, gigi yang patah,
muntahan dan sebagainya. Bila perlu lakukan
Intubasi (waspadai adanya fraktur tulang leher)
B = Breathing (pernafasan)
Pastikan pernafasan adekuat.
Perhatikan frekuensi, pola nafas dan pernafasan
dada atau perut dan kesetaraan pengembangan dada
kanan dan kiri (simetris). Bila ada gangguan
pernafasan, cari penyebab apakah terdapat
gangguan pada sentral (otak dan batang otak) atau
perifer (otot pernafasan atau paru-paru). Bila perlu,
berikan oksigen sessuai dengan kebutuhan dengan
target saturasi O2 > 92%
C = Circulation (sirkulasi)
Pertahankan tekanan darah Sistolik > 90 mmHg.
Pasang sulur intravena. Berikan cairan intervena drip,
NaCl 0.9% atau Ringer. Hindari cairan hipotonis. Bila
perlu berikan obat vesopresor dan / inotropik.
D = Disability (untuk mengetahui lateralisasi
dan kondisi umum dengan pemeriksaan
cepat status umum dan neurologi)
- Tanda vital: tekanan darah, nadi,
pernafasan, suhu
- Skala koma glasgow
- pupil; ukuran, bentuk dan refleks cahaya
- pemeriksaan neurologi cepat; Hemiparesis,
refleks patologis
- Luka-luka
- Anamnesa: AMPLE (Allergies, Medications,
Past illness, last meal, event / environment
related to injury)
2. Survei Sekunder; meliputi pemeriksaan dan
tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil
E = Laboratorium
Darah : Hb, Leukosit, hitung jenis lekosit, trombosit,
ureum, keatinin, gula darah sewaktu, analisis gas
darah dan elektrolit
Urine : Perdarahan (+) / (-)
Radiologi :
- Foto polos kepala, posisi AP, lateral, tangensial
- CT Scan otak.
- Foto lainnya sesuai indikasi (termasuk foto
servikal)
F = Manajemen Terapi
- Siapkan untuk operasi pada pasien yang
mempunyai indikasi
- Siapkan untuk masuk ruang rawat
- Penaganan luka-luka
- Pemberian terapi obat-obatan sesuai
kebutuhan
Indikasi Operasi Penderita trauma
kapitis
1. EDH (epidural Hematoma):
a. > 40 cc dengan midline shifting pada daerah
temporal / frontal / parietal dengan fungsi batang otak
masih baik.
b. > 30 cc pada daerah fossa posterior dengan tanda-
tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus
dengan fungsi batang otak masih baik.
c. EDH progresif.
Catatan ; EDH tipis dengan penurunan kesadaran
bukan indikasi operasi.
2. SDH (Subdural hematoma):
a. SDH luas (> 40 cc / MS > 5 mm) dengan GCS > 6,
fungsi batang otak masih baik.
b. SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan
indikasi operasi.
c. SDH dengan edema serebri / kontusio serebri
disertai midline shift dengan fungsi batang otak masih
baik.
3. ICH (perdarahan intraserebral) pasca trauma.
indikasi operasi ICH pasca trauma:
a. penurunan kesadaran progresif
b. Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda
gangguan nafas (cushing refleks)
c. perburukan defisit neurologi fokal.
4. Fraktur impresi melebihi 1 (satu) diploe.
5. Fraktur Kranii dengan laserasi serebri
6. Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi intra-
kranial)
7. Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan
TIK, dipertimbangkan operasi dekompresi.
Kasus ringan (Simple Head Injury)
1. Pemeriksaan status umum dan neurologi
2. Perawatan luka-luka
3. Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh
keluarga selama 48 jam.
bila selama dirumah terdapat hal-hal sebagai berikut;
- Pasien cendrung mengantuk
- Sakit kepala yang semakin berat
- muntah proyektil
4. Pasien perlu dirawat apabila ada hal-hal berikut
- ada gangguan orientasi
- Sakit kepala dan muntah
- Tidak ada yang mengawasi dirumah
- Letak rumah jauh atau sulit untuk kembali ke RS.
Konsensus diruang rawat
Pelayanan medis: tujuan yang paling utama dan
tata laksana trauma kapitis tertutup harus
maksimal terhadap proses fisiologi dari
perbaikan otak itu sendiri (Miller, 1978)
A. Kritikal SKG 3-4
Perawatan di Unit Intensif Neurologi (Neurological ICU)/
ICU (bila fasilitas tersedia)
B. Trauma kapitis beratdan sedang SKG 5-12
1. Lanjutkan penanganan ABC
2. Pantau tanda vital (suhu, pernafasan, tekanan
darah), pupil , SKG, gerakan Ekstremitas, sampai
pasien sadar
1. Pantauan dilakukan tiap 4 jam
2. Lama pantauan sampai pasien mencapai SKG 15
Perhatian khusus harus diberikan untuk
mencegah terjadinya hipotensi. Tata laksana
tradisional meliputi pembatasan cairan dalam
mengurangi terjadinya edema otak,
kemungkinan akan membahayakan pasien,
terutama yang telah banyak kehilangan cairan.
dijaga jangan sampai kondisi berikut terjadi:
- tekanan darah sistolik < 90 mm Hg
- Suhu > 38 derajat celcius
- Frekuensi nafas > 24 x / menit
3. Cegah kemungkinan terjadinya tekanan
tinggi intrakranial, dengan cara;
1. Posisi kepala ditinggikan 30 derajat
2. Bila perlu dapat diberikan Manitol 20% (hati-
hati kontraindikasi). Dosis awal 1 gr/kg BB,
berikan dalam waktu - 1 jam, drip cepat,
dilanjutkan pemberian dengan dosis 0,5 gr /
kg BB cepat, - 1 jam setelah 12 jam dan
24 jam dari pemberian pertama
3. Berikan analgetika, dan bila perlu dapat
diberikan sedasi jangka pendek.
4. Atasi komplikasi:
1. Kejang : profilaksis OAE selama 7 hari untuk
mencegah Immediate dan early seizure pada kasus
risiko tinggi.
2. Infeksi akibat fraktur basis kranii / fraktur terbuka :
profilaksis antibiotika, sesuai dosis infeksi
intrakranial, selama 10 14 hari
3. Gastrointestinal perdarahan lambung
4. Demam
5. DIC : pasien dengan trauma kapitis tertutup
cenderung mengalami koagulaopati akut
5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat
6. Roboransia, neuroprotektan (citicholine,
nootropik )sesuai indikasi.
Trauma Kapitis Ringan (komosio
serebri)
Di rawat 2 x 24 jam
Tidur dengan posisi kepala ditinggikan 30
derajat
Obat-obat simptomatis seperti analgetik ,
anti emetik, dan lain-lain sesuai indikasi
dan kebutuhan.
Konsensus Neurorestorasi dan
Neurorehibilitasi

Evaluasi defisit neurologi

Parese nerve kranialais
Parese motorik
Gangguan sensorik
Gangguan otonom
Koordinasi
 Neurobehavior (kognitif dan emosi):
TOAG (tes orientasi dan Amnesia Galvenston) (diruang
rawat)
MMSE (Minimental State Examination)
1. Dilakukan setelah nilai TOAG > 75
2. Diruangan
3. Bila ada penurunan nilai (<30), dikirim kedivisi
neurobehavior
Status mental neuro lengkap (dilakukan di divisi
neurobehavior)
Membuat program restorasi berdasarkan
acuan buku sesuai dengan defisit yang
didapatkan
Membuat discharge planning
Mengirim pasien kepusat rehabilitasi
SPINAL CORD
INJURIES
Dr Roezwir SpS
Definition

Insult to spinal cord resulting in a change,

in the normal motor, sensory or autonomic
function. This change is either temporary
or permanent.
Mechanisms:

i) Direct trauma
ii) Compression by bone fragments /
haematoma / disc material
iii) Ischemia from damage / impingement on
the spinal arteries
Statistics:
National Spinal Cord Injury Database
{ USA Stats }
MVA 44.5%
Falls 18.1%
Violence 16.6%
Sports 12.7%

55% cases occur in 16 30yrs of age

81.6% are male!
Anatomy :
Spinal cord:

Extends from medulla oblongata L1

Lower part tapered to form conus
medullaris
On the surface :
Deep anterior median fissure
Shallower posterior median sulcus

Spinal cord segment :

Section of the cord from which a pair of
spinal nerves are given off
Hence: 31 pairs of spinal nerves:
8 cervical
12 thoracic
5 lumbar
5 sacral
1 coccygeal
 Dorsal root sensory fibres

Ventral root motor fibres

Dorsal and ventral roots join at

intervertebral foramen to form the spinal
nerve
Physiology and function
Grey matter sensory and motor nerve
cells

White matter ascending and descending

tracts
Divided into - dorsal
- lateral
- ventral
Tracts :

1) Posterior column:

Fine touch
Light pressure
Proprioception
2) Lateral corticospinal tract :

Skilled voluntary movement

3) Lateral spinothalamic tract :

Pain & temperature sensation

 Posterior column and lateral corticospinal
tract crosses over at medulla oblongata

Spinothalamic tract crosses in the spinal

cord and ascends on the opposite side

NB to understand this as it helps to

understand the clinical features of
injury patterns and the neurological
deficit
Dermatomes
Area of skin innervated by sensory axons
within a particular segmental nerve root
Knowledge is essential in determining
level of injury
Useful in assessing improvement or
deterioration
Downloaded from: Rosen's Emergency Medicine (on 29 April 2009 06:34 PM)
2007 Elsevier
Downloaded from: Rosen's Emergency Medicine (on 29 April 2009 06:34 PM)
2007 Elsevier
Myotomes :
Segmental nerve root innervating a muscle
Again important in determining level of injury

Upper limbs:
C5 - Deltoid
C 6 - Wrist extensors
C 7 - Elbow extensors
C 8 - Long finger flexors
T 1 - Small hand muscles
 Lower Limbs :
L2 - Hip flexors
L3,4 - Knee extensors
L4,5 S1 - Knee flexion
L5 - Ankle dorsiflexion
S1 - Ankle plantar flexion
Spinal Cord Injury Classification
Quadriplegia :
injury in cervical region
all 4 extremities affected

Paraplegia :
injury in thoracic, lumbar or sacral
segments
2 extremities affected
Injury either:

1) Complete

2) Incomplete
Complete:
i) Loss of voluntary movement of parts
innervated by segment, this is
irreversible
ii) Loss of sensation
iii) Spinal shock
Incomplete:

i) Some function is present below site of

injury
ii) More favourable prognosis overall
iii) Are recognisable patterns of injury,
although they are rarely pure and
variations occur
Injury defined by ASIA Impairment
Scale

ASIA American Spinal Injury Association :

A Complete: no sensory or motor function

preserved in sacral segments S4 S5

B Incomplete: sensory, but no motor

function in sacral segments
C Incomplete: motor function preserved
below level and power graded < 3

D Incomplete: motor function preserved

below level and power graded 3 or more

E Normal: sensory and motor function

normal
Muscle Strength Grading:
5 Normal strength
4 Full range of motion, but less than
normal strength against
resistance
3 Full range of motion against gravity
2 Movement with gravity eliminated
1 Flicker of movement
0 Total paralysis
Spinal Shock vs Neurogenic Shock

Spinal Shock :

Transient reflex depression of cord function below level

of injury
Initially hypertension due to release of catecholamines
Followed by hypotension
Flaccid paralysis
Bowel and bladder involved
Sometimes priaprism develops
Symptoms last several hours to days
Neurogenic shock:
Triad of i) hypotension
ii) bradycardia
iii) hypothermia
More commonly in injuries above T6
Secondary to disruption of sympathetic
outflow from T1 L2
 Loss of vasomotor tone pooling of blood
Loss of cardiac sympathetic tone bradycardia
Blood pressure will not be restored by fluid
infusion alone
Massive fluid administration may lead to
overload and pulmonary edema
Vasopressors may be indicated
Atropine used to treat bradycardia
Types of incomplete injuries
i) Central Cord Syndrome

ii) Anterior Cord Syndrome

iii) Posterior Cord Syndrome

iv) Brown Sequard Syndrome

v) Cauda Equina Syndrome

i) Central Cord Syndrome :

Typically in older patients

Hyperextension injury
Compression of the cord anteriorly by
osteophytes and posteriorly by
ligamentum flavum
 Also associated with fracture dislocation
and compression fractures
More centrally situated cervical tracts tend
to be more involved hence
flaccid weakness of arms > legs
Perianal sensation & some lower extremity
movement and sensation may be
preserved
ii) Anterior cord Syndrome:
Due to flexion / rotation
Anterior dislocation / compression fracture
of a vertebral body encroaching the ventral
canal
Corticospinal and spinothalamic tracts are
damaged either by direct trauma or
ischemia of blood supply (anterior spinal
arteries)
Clinically:
Loss of power
Decrease in pain and sensation below
lesion
Dorsal columns remain intact
ii) Posterior Cord Syndrome:
Hyperextension injuries with fractures
of the posterior elements of the vertebrae

Clinically:
Proprioception affected ataxia and
faltering gait
Usually good power and sensation
iv) Brown Sequard Syndrome:
Hemi-section of the cord
Either due to penetrating injuries:
i) stab wounds
ii) gunshot wounds
Fractures of lateral mass of vertebrae
Clinically:
Paralysis on affected side (corticospinal)
Loss of proprioception and fine
discrimination (dorsal columns)
Pain and temperature loss on the opposite
side below the lesion (spinothalamic)
v) Cauda Equina Syndrome:
Due to bony compression or disc protrusions
in lumbar or sacral region

Clinically
Non specific symptoms back pain
- bowel and bladder dysfunction
- leg numbness and weakness
- saddle parasthesia