KOMPRE SARAF

2017
SKDI Penyakit
1. Bells palsy (4A)
2. Nyeri kepala : TTH, migren (4A)
3. Tetanus (4A)
4. Vertigo (3A)
5. Hernia nucleus pulposus (3A)
6. Spondilitis TB (3A)
7. Carpal Tunnel Syndrome (3A)
8. Meningitis (3B)
9. Stroke (3B)
 I have a patient with a problem. How do I figure
out the possible causes?

Identify Frame Organize Limit Explore

Rule-in Leading

Treat Test Must not miss Rank

Rule-out Active alternative
 Diagnosis Saraf

Diagnosis Klinis : kelainan yang terlihat pada pasien

Diagnosis Topis : letak kelainan secara anatomis
Diagnosis Etiologis : Penyebab
Case 1
Tuan B datang dengan keluhan wajah perot. Tuan B
menyadari ini ketika ia tidak dapat berkumur-kumur
ketika sedang menggosok gigi pagi ini.
 Bells Palsy
Definisi
Paralisis fasialis perifer idiopatik, muncul secara mendadak (akut), unilateral,
berupa paralisis nervus facialis perifer. Lebih sering ditemukan pada usia
dewasa, orang dengan DM, dan wanita hamil. Peningkatan kejadian pada
reaktivasi herpes zoster dari ganglia nervus facialis.
Etiologi
Idiopatik, diduga merupakan bentuk polineuritis dengan kemungkinan
penyebabnya virus, inflamasi, auto imun, dan faktor sistemik.
Hasil anamnesis
Keluhan :
1. Paralisis otot facialis bawah dan atas unilateral, onset akut (48 jam):
hilangnya kerutan dahi ipsi, tidak mampu menutup mata ipsi, wajah
merot/tertarik ke sisi kontra, tidak bisa bersiul.
2. Nyeri auricular posterior atau otalgia, ipsilateral.

3. Peningkatan produksi air mata (epifora), yang diikuti penurunan produksi air
mata mengakibatkan mata kering (dry eye) ipsilateral.
4. Hiperakusis ipsilateral.

5. Penurunan rasa pengecapan pada lidah, ipsilateral.

Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi awal pasien memperlihatkan hilangnya lipatan (kerutan) dahi dan
lipatan nasolabial unilateral.
2. Pasien diminta untuk tersenyum tampak kelumpuhan m. Orbicularis oris
unilateral, dan bibir tertarik ke sisi wajah yg normal (kontralateral)
3. Pasien mengangkat alis sisi dahi yang lumpuh terlihat datar.

4. Pasien jg melaporkan peningkatan salivasi.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah : darah lengkap, gula darah sewaktu, tes faal ginjal
(BUN/Kreatinin serum).
Penegakan diagnosis
1. Onset yang mendadak dari paralisis fasial unilateral.

2. Tidak adanya gejala dan tanda pada SSP, telinga, dan penyakit
cerebellopontin angle (CPA)
Jika ada kelumpuhan saraf cranial yg lain, kelumpuhan motorik dan
sensorik penyakit neurologi lain harus dipikirkan (stroke, GBS dll)
Diagnosis banding
1. Stroke vertebrabasilaris (hemiparesis alternans)

2. Otitis media akut/kronis

3. Sindroma ramsay hunt (adanya lesi vesicular pd telinga atau bibir)

dll
Diagnosis
Diagnosis Klinis

Paresis n.VII Dextra, lagoftalmus, lakrimasi

Diagnosis Topis

n.VII dextra perifer

Diagnosis Etiologis

Bells palsy
Terapi
1. Pengobatan inisial
Kortikosteroid(Prednison), dosis : 1mg/kg atau 60 mg/hari selama 6 hari,
diikuti penurunan bertahap total selama 10 hari.
Tidak ada gang.fx ginjal, antiviral(asiklovir) dpt diberikan dosis 400 mg oral
5x1 selama 7-10 hari, jika virus varicella zoster dicurigai dosis tinggi 800
mg oral 5kali/hari.
2. Lindungi mata, lubrikasi okular topikal dg air mata artificial (tetes air mata
buatan) mencegah corneal exposure.
3. Fisioterapi/akupuntur dilakukan setelah lewat fase akut (2 minggu).
Terapi
R/prednison cap 5 mg No LXXII
S.3.d.d cap IV p.c

R/asiklovir tab 400 mg No L

S.5.d.d tab I p.c.

Skill
PX. Nervi cranialis, khususnya :

PX N.VII (bedakan kelainan N.VII sentral dan perifer )

Pemeriksaan n. Facialis :
1. Px motorik

a. mengerutkan dahi
b. kedipan mata
c. lipatan nasolabial
d. sudut mulut
a. Mengerutkan dahi
Kelumpuhan n.VII central : kerutan kulit dahi masih tampak
Kelumpuhan n.VII perifer : kerutan pada sisi yg lumpuh akan hilang
b. Kedipan mata
pada sisi yang lumpuh kedipan mata akan lambat dan tidak adekuat
lagoftalmus.
Pada kelumpuhan n. VII cental : kedipan mata masih baik , masih bisa menutup
kelumpuhan n.VII perifer : mata tidak bisa menutup.

c. Lipatan nasolabial
pada sudut yang lumpuh tampak mendatar

d. Sudut mulut
pada sisi yang lumpuh tampak lebih rendah
meringis : pada kelumpuhan central/perifer pd sisi yg lumpuh tidak dapat diangkat.
menggembungkan pipi : tidak dapat menggembungkan pipi pda sisi yang lumpuh
bersiul : tidak dapat bersiul pada sisi yg lumpuh.
2. Px vasomotor
Misal lakrimasi (bisa dinilai dari anamnesis maupun observasi langsung.
3. Px viserosensorik
Pengecapan lidah manis, asin, asam, pahit (pasien menjulurkan lidah dan tidak
boleh menyebutkan rasa melainkan dg kode berupa tulisan yg sudah disiapkan utk
mencegah bias).
Gerakan reflektorik :
Reflek visual palpebra seolah ada benda yang mencolok ke mata
Reflek glabella N=dahi diketuk 1x akan berkedip, 3-4 x tidak berkedip
Pato: akan kedip terus
Reflek auriculo palpebra berkedip jika ada suara keras dan tidak terduga.
Tanda myerson N=ketukan dihidung berkedip 1 x, pato : kedip terus
Tanda chovstek ketukan palu reflek dg bantalan jari di depan telinga (+) ada
kontraksi otot facialis.
Gambar mana yang menunjukkan paralisis
NC.VII perifer?
 I have a patient with headache. How do I
determine the cause?
Bedakan apakah ini merupakan nyeri kepala primer atau sekunder!

Nyeri kepala primer kriteria diagnostik

Nyeri kepala sekunder diagnostic studies (lab, imaging, pa)

Cara membedakan apakah nyeri kepala baru pertama kali dialami atau
sudah lama dialami
Old headaches New headaches
Primary Secondary Primary Secondary
Tension headaches Cervical degenerative a. Benign cough Infectious
Migraine headaches joint disease headache (1) Upper respiratory
Cluster headaches Temporomandibular b. Benign exertional tract infection
joint syndrome headache (2) Sinusitis
Headaches c. Headache associated (3) Meningitis
associated with with sexual activity Vascular
substances or their d. Benign thunderclap (1) Temporal arteritis
withdrawal : headache (2) Subarachnoid
(1) Caffeine e. Idiopathic intracranial hemorrhage (SAH)
(2) Nitrates hypertension (3) Parenchymal
(3) Analgesics (often (pseudotumor cerebri) hemorrhage
presenting as chronic (4) Malignant
daily headaches) hypertension
(4) Ergotamine (5) Cavernous sinus
thrombosis
Old headaches New headaches
Primary Secondary Primary Secondary
Space-occupying lesions
(1) Brain tumors
(2) Subdural hematoma
d. Medical morning
headaches
(1) Sleep disturbance
(2) Night-time
hypoglycemia
Case 2
Tuan M datang dengan keluhan sakit kepala yang dialami sudah
selama 10 tahun. Tuan M memeriksakan diri karena serangan
sakit kepala yang tadinya timbul 2-3 kali pertahun menjadi 3-4
kali perbulan. Nyeri kepala yang dialami sangat berat hingga
menyebabkan Tuan M tidak dapat berangkat kerja. Tuan M
mendeskripsikan nyeri kepalanya sebagai nyeri yang berdenyut
terutama di bagian belakang mata kanan (ketika
mendeskripsikan ini, Tuan M meletakkan telapak tangannya
menutupi mata dan dahinya). Ketika mengalami serangan
terkadang Tuan M juga diikuti dengan mual dan beberapa bulan
terakhir diikuti dengan muntah-muntah.
 Migren
Definisi
Nyeri kepala primer, kualitas berdenyut (vaskular), unilateral diikuti oleh mual,
fotofobia, fonofobia, gang.tidur dan depresi. Migren tidak diterapi berlangsung
4-72 jam. Wanita lebih banyak dari pria (2:1).

Etiologi
Diduga sebagai gangguan neurobiologis, perubahan sensitivitas sistem saraf,
dan avikasi sistem trigeminal-vaskular.
Anamnesis
Nyeri moderat sampai berat, sisi kepala, sebagian kedua sisi.

Berdenyut/ditusuk-tusuk

Nyeri makin parah dg aktivitas

Mual dg/tanpa muntah

Fotofobia/fonofobia

Mereda bertahap pada siang hari, dan setelah bangun tidur.

Perubahan mood, tingkah laku, gjl psikologis, neurologis/otonom.

Pemeriksaan fisik
tanda vital : N
Px neurologis : N
Px penunjang
Px lab : jika ada kelainan struktural, metabolik serta menentukan dasar
pengobatan, dan untuk menyingkirkan kontraindikasi obat-obatan yang
diberikan.
Pencitraan
Neuroimaging : jika neurologis abnormal, sakit kepala yang
progresif/persisten.
Kriteria diagnosis
A. Sekurang-kurangnya nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (belom diobati atau sedang diobati akan tetapi belum
berhasil)

B. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua di antara karakteristik berikut:

1. Lokasi unilateral

2. Kualitas berdenyut

3. Intensitas nyeri sedang atau berat

4. Keadaan diperberat oleh aktivitas fisik atau di luar kebiasaan aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga)

C. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:

1. Nausea dan/atau muntah

2. Fotofobia dan fonofobia

D. Tidak berkaitan dengan penyakit yang lain

Diagnosis banding
Arteriovenosus malformations

Atypical facial pain

Cluster type headache

TTH dibahas berikutnya

Aneurisma Intracranial unilateral, berdenyut, middle-aged Angiografi, CT

angiografi, MRI angiografi
Diagnosis
Diagnosis Klinis

Chepalgia primer sisi dekstra/sinistra

Diagnosis Topis

Vaskuler perikranial/trigeminal vaskuler

Diagnosis Etiologis

Migren dengan aura/tanpa aura

 Tension headache
Definisi
TTH adalah nyeri kepala tegang, timbul akibat peningkatan stress. Perempuan
lebih banyak dari laki2 = 3:1
Etiologi : stresspeningkatan tekanan jiwa dan penurunan
tenagamembangkitkan reaksi pada otot kepala, leher dan bahu dan
vaskularisasi kepala nyeri kepala.
Anamnesis
Keluhan :
Pasien nyeri kepala difus

Tegang otot 30 menit-1 minggu (kadang2/terus menerus)

Awalnya leher belakang menjalar kepala belakang ke depan ke bahu.

Kepala berat, pegal, kencang bitemporal dan bioksipital/seperti diikat (tidak

berdenyut)
Bisa insomnia (bangun dini hari).
Kriteria diagnosis
A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata-rata <1 hari/bulan (<12 hari/tahun) dan memenuhi kriteria B-D

B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari

C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas:

1. Lokasi bilateral

2. Menekan/mengikat (kualitas tidak berdenyut)

3. Intensitas ringan atau sedang

4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga

D. Tidak didapatkan:

1. Mual atau muntah (biasa anoreksia)

2. Lebih dari satu keluhan: fotofobia atau fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain

Pemeriksaan fisik
Tanda vital = N
Pf neurologis = N

Pemeriksaan penunjang : tidak diperlukan

Diagnosis banding : cluster type headache, migren.
Diagnosis
Diagnosis Klinis

Chepalgia primer bilateral

Diagnosis Topis

Musculus perikranial
Diagnosis Etiologis

TTH
Terapi
Abortif
Ketika serangan, atau tanda-tanda mau terjadinya serangan
NSAID
Acetaminophen + aspirin + kopi
Dihidroergotamin
Opioid
Kortikosteroid
Triptan

Profilaktik
Diperlukan bila migren sering muncul, cukup parah, dan persisten. Tidak harus diminum setiap
hari, dapat diminum pada situasi yang dapat memunculkan migren (ex: menstruasi pada wanita)
Beta-Blocker (Propanolol, metopolol, timolol)
Antidepresant (Amitriptilin)
Antikonvulsan (Asam valproat, topiramate)
Terapi
Abortif Profilaktik
R/asetaminofen tab 500 mg No VI R/propranolol tab 10 mg No XXVIII
S.2.d.d tab I prn. p.c S.4.d.d tab I prn. p.c
Atau
R/ibuprofen tab 200 mg No VI
S.2.d.d tab I prn.p.c
Atau untuk migren yang berat
R/ergotamin tab 1 mg No X
S.3.d.d tab II prn. pc
TERAPI
Konseling dan edukasi :
1. Pasien dan keluarga dpt berusaha mengontrol serangan

2. Keluarga menasehati pasien untuk beristirahat dan menghindari pemicu,

serta olahraga scr teratur
3. Keluarga menasehati untuk berhenti merokok, karena bisa memicu sakit
kepala/ membuat lebih parah
Case 3
Tuan T diantar keluarganya karena
kaku sekujur tubuh. Tuan T adalah
pekerja bangunan dan 2 minggu
yang lalu saat bekerja terkena
tusukan palu di kakinya. Tuan T
belum pernah di vaksin tetanus
sebelumnya.
 Tetanus
Definisi
Penyakit pada sistem saraf yang disebabkan oleh tetanospasmin (neurotoxin
yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani).
Etiologi
Di amerika serikat sekitar 15% kasus tetanus adalah penyalahgunaan obat
yang menggunakan suntikan.
Patofisiologi
Tetanospasmin menghambat neurotransmitter GABA dan glisin, sehingga
tidak terjadi hambatan aktivitas refleks otot. Spasme otot dapat terjadi lokal
(disekitar infeksi), sefalik (mengenai otot-otot cranial), atau umum atau
generalisata. Spasme terjadi pada otot leher dan rahang yang mengakibatkan
penutupan rahang (trismus), serta melibatkan otot2 ekstremitas dan batang
tubuh.
Hasil pemeriksaan fisik
Tetanus lokal : kekakuan dan spasme yang menetap.

Tetanus sefalik : trismus, rhisus sardonikus, dan disfungsi nervus cranial.

Tetanus umum/generalisata: trismus, kekakuan leher, kekakuan dada dan

perut (opistotonus), fleksi-abduksi lengan serta ekstensi tungkai,
Tetanus neonatorum : Kekakuan dan spasme dan posisi tubuh klasik :
trismus, kekakuan pada otot punggung menyebabkan opistotonus yang berat
dengan lordosis lumbal. Ekstremitas atas fleksi pada siku dengan tangan
mendekap dada. Pergelangan tangan fleksi, jari mengepal, ekstremitas
bawah hiperekstensi dengan dorsofleksi pada pergelangan dan fleksi jari-jari.
Penegakan diagnosis
Kriteria pattel joag :
1. Kriteria 1: rahang kaku, spasme terbatas, disfagia dan kekakuan otot tulang
belakang.
2. Kriteria 2: spasme, tanpa mempertimbangkan frekuensi maupun derajat
keparahan.
3. Kriteria 3: masa inkubasi 7 hari

4. Kriteria 4: waktu onset 48 jam

5. Kriteria 5: peningkatan temperatur, rektal(>40 C), aksila (37,6 C).

Diagnosis banding
Meningoensefalitis, poliomielitis, rabies dll
Diagnosis
Diagnosis klinis

Diagnosis topis

Diagnosis etiologis
Terapi
1. Manajemen luka :

a. Luka dibersihkan dan debridemen

b. Riwayat imunisasi tetanus pasien harus didapatkan
c. TT harus diberikan jk riwayat booster terakhir > 10 th jika riwayat
imunisasi tidak diketahui.
d. Jika riwayat imunisasi terakhir > 10 th beri Tig (tetanus imunoglobulin)
2. Antikonvulsan

diazepam/vankuronium 6-8 mg/hari

 Datang kejang diazepam 0,5 mg/kgbb/kali iv , diikuti diazepam per oral
0,5/kgbb/kali sehari, 6 kali (maxdos 240mg/hari).masih kejang bantu
ventilasi mekanik , diazepam ditingkatkan sampai 480mg/hari.
3. ATS Skin tes dulu untuk tahu hipersensitifitas.
50.000 iu IM diikuti 50.000 iu IV lambat.
4. Antibiotik penicilin 1,2 jt unit im/iv setiap 6 jam selama 10 hari.
Konseling dan edukasi
Keluarga untuk memotivasi pasien supaya dilakukan vaksinasi dan
penyuntikan ATS.
Case 4
Tuan J datang dengan keluhan merasa pusing, rasanya seperti ruangan
disekitarnya berputar. Tuan J mengalami serangan pertama 3 hari yang lalu
saat berguling dari tempat tidurnya. Perasaan berputar yang dirasakan sangat
hebat hingga menyebabkan mual dan muntah. Serangan ini berlangsung
selama 1 menit.
 Vertigo
Definisi
Persepsi yang salah dari gerakan seseorang / lingkungan sekitarnya.
Persepsi gerakan :
a. Vertigo vestibular : rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular.
b. Vertigo non vestibular : rasa goyang, melayang, mengambang, yg timbul pada
gangguan sistem propioseptif atau sistem visual.
Berdasar letak lesi ada 2 jenis vertigo vestibular :
a. Perifer : lesi di labirin dan nervus vestibularis
b. Central : lesi di nucleus vestibularis batang otak, thalamus sampai ke korteks
cerebri.
Etiologi
Vertigo vestibular

Perifer disebabkan oleh BPPV, menieres disease, neuritis vestibularis dll

Central disebabkan oleh migren, tumor, epilepsi, degenerasi.
Vertigo non vestibular

Disebabkan oleh polineuropati, mielopati , trauma leher dll.

Pemeriksaan fisik
Neurologis
General : Kesadaran GCS
Tanda vital Baik : v.v perifer dan v.n
BPPV: N Menurun : v.v sentral
vertigo non vestibuler:
N. Cranialis : nervus kranialis III, IV, VI, V
hipotensi ortostatik
sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII.
Motorik : kekuatan, tonus, refleks fisiologis,
refleks patologis
Sensorik :gang.sensorik satu sisi
(hemiparesis)
Keseimbangan:
Tes nistagmus, tes romberg, tes jalan
tandem, tes past pointing
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi.
Etiologi BPPV:
Pemeriksaan Elektronistagmografi (ENG) untuk melihat nistagmus lebih
jelas
Etiologi kecurigaan stroke atu tumor otak :
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Audiogram membedakan kehilangan pendengaran neural atau cochlear
X-Ray, Tomografi Piramidal Petrosus, EEG dan CAT (Computerized Axial
Tomography) melihat ada tidaknya perubahan di Susunan Saraf Pusat
Penegakan diagnosis
gejala Vertigo vestibular Vertigo non vestibular

Sensasi Rasa berputar Melayang, goyang

Tempo serangan Episodik Kontinu, konstan

Mual dan muntah Positif Negatif

Gangguan pendengaran Positif/negatif Negatuf

Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan objek visual

Perbedaan vertigo perifer dan sentral
Gejala Perifer Central

Bangkitan Lebih mendadak Lebih lambat

Beratnya vertigo Berat Ringan

Pengaruh gerakan kepala ++ +/-

Mual/muntah/keringetan ++ +

Gangguan pendengaran +/- -

Tanda fokal otak - +/-

DIAGNOSIS
Klinis
Vertigo

Topis
Gangguan kanalis vestibularis

Etiologi
BPPV
Terapi
Farmakoterapi simptomatik. Lamanya bervariasi (beberapa minggu)
Antihistamin
R/ Dimenhidrinat tab 25 mg No. XXVIII
S 4 d d tab I
-------------------------------------------------- (paraf)
atau
R/ Difenhidramin HCl caps 25 mg No. XXVIII
S 4 d d caps I
----------------------------------------------------(paraf)
atau
R/ Betahistin Mesylate tab 12 mg No. XXI
S 3 d d tab I
-------------------------------------------------------(paraf)
 Kalsium antagonis : menekan fungsi vestibular dan mengurangi respons terhadap
akselerasi angular dan linier.

R/ Cinnarizine tab 15 mg No. XXI

S 3 d d tab I
-------------------------------------------(paraf)
atau
R/ Cinnarizine tab 75 mg No. VII
S 1 d d tab I
--------------------------------------------(paraf)
Non farmakoterapi
Pasien dilakukan latihan vestibular (vestibular exercise) dengan metode
Brand Daroff.
Pasien duduk tegak di pinggir tempat tidur dengan kedua tungkai
tergantung, dengan kedua mata tertutup baringkan tubuh dengan cepat ke
salah satu sisi, pertahankan selama 30 detik. Setelah itu duduk kembali.
Setelah 30 detik, baringkan dengan cepat ke sisi lain. Pertahankan selama
30 detik, lalu duduk kembali. Lakukan latihan ini 3 kali pada pagi, siang dan
malam hari masing-masing diulang 5 kali serta dilakukan selama 2 minggu
atau 3 minggu dengan latihan pagi dan sore hari.
 Edukasi
Karena gejala yang timbul hebat, pasien menjadi cemas dan khawatir akan adanya penyakit berat
seperti stroke atau tumor otak. Oleh karena itu, pasien perlu diberikan penjelasan bahwa BPPV bukan
sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik serta hilang spontan setelah beberapa waktu, namun
kadang-kadang dapat berlangsung lama dan dapat kambuh kembali.

Obat antivertigo seringkali tidak diperlukan namun apabila terjadi dis-ekuilibrium pasca BPPV,
pemberian betahistin akan berguna untuk mempercepat kompensasi.
 Hernia Nucleus Pulposus (HNP)
DEFINISI
Adalah kelainan dimana annulus fibrosus bersama nukelus pulposusnya menonjol ke
dalam canalis spinalis. Lebih dari 95% HNP terjadi di lumbal terutama radiks L5-S1.
Di daerah cervical paling sering mempengaruhi C6-C7 (radiks C7).
HNP dapat terjadi ke segala arah, tetapi hanya 2 arah yang menimbulkan manifestasi
klinik :
Posterolateral : nyeri pinggang dan tanda sesuai radiks saraf yang terkena

Postero-sentral : nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum longitudinale,

menekan kauda equina : nyeri pinggang, perineum, tungkai sampai kaki.

ETIOLOGI
Degeneratif
Patofisiologi
Herniasi inti yang berada dalam kanalis menimbulkan respon inflamasi yang
signifikan. Jejas diskus menyebabkan peningkatan molekul pro-inflamasi
seperti IL1, IL8, dan tumor nekrosis. Kompresi saraf akut menyebabkan
disfungsi berupa kelemahan motorik dan rasa baal.Nyeri radikuler disebabkan
oleh inflamasi saraf.
Karena adanya penonjolan anulus ke kanalis spinalis kenaikan tekanan
intratekal atau intradiskal menambah nyeri : saat batuk, bersin, mengejan,
membungkuk, angkat beban.
 Diagnosis
Anamnesis
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,
paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti
jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.
Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai
bawah (sifat nyeri radikuler).
Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua
krista iliaka).
Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat,
sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Motoris
Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri
dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.
Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.
Pemeriksaan Sensoris
Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara
Tes-tes Khusus
1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90.
2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5).
3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1).
Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit
Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki
4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi.
5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk operasi.
6. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.
7. Tes kernique
Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 S1 terkena.
 Pemeriksaan penunjang
Darah rutin : tidak spesifik
Urine rutin : tidak spesifik
Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan
peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya
untuk diagnosis.
Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia.
Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat
protrusi diskus.
MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau
kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi
gangguan radiks saraf.
Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau
memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan
pembentukan osteofit.
 Diagnosis banding
Neoplasma, spondilitis TB, Spondilosis servical/lumbal, neoplasma,
metastasis tulang osteoporosis.
 Terapi
Terapi konservatif
Analgetik golongan NSAID :ibuproen, asetaminofen

Ibuprofen obat pilihan untuk nyeri yang ringan sampai sedang, dengan mengahmbat COX-1 dan 2, sehingga menurunkan
pembentukan dari Prostaglandin. Dosis : 200-400 mg PO
Tidak perlu imobilisasi kecuali terdapat gejala radikuler berat

Modifikasi aktivitas, edukasi pasien (kurangi duduk lama terus menerus, kurangi membungkuk dan mengangkat benda
berat)
Fisioterapi, program olahraga Korset lumbal selama 2 minggu

Dapat dilakukan injeksi kortikosteroid epidural pada nyeri radikuler hebat lumbal

Indikasi bedah :
Nyeri tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi konservatif yang adekuat selama > 3 bulan.

Hasil EMG didapatkan kompresi radiks

Defisit neurologi progresif

Pembedahan bisa dilakukan yaitu disektomi anterior servical atau laminekstomi.

 Meningitis
Definisi
Infeksi pada selaput otak yang memberikan gejala dan tanda peradangan selaput
otak (demam, sakit kepala, dan kaku kuduk).
Etiologi
Kuman/bakteri
Virus
Ricketsia
Jamur
Cacing
Protozoa
Klasifikasi

Menurut lapisannya
Pachi meningitis : duramater
Lepto meningitis : arachnoid & piamater

Menurut LCS
Meningitis purulenta: LCS keruh (karena bakteri)
Meningitis serosa : LCS jernih (karena virus dan TB)
Patogenesis
 Maniestasi klinis
Meningitis bakteri

Anak 5-12 tahun

Permulaan penyakit :
Demam
1. Kaku kuduk (+)
Kaku kuduk 2. Tanda meningeal (+)
Nyeri kepala 3. TIK meningkat
Kelemahan umum
Mual/muntah
Fotofobia
Kejang

Dua atau lebih gejala tersebut di atas curiga meningitis

Tanda iritasi meningeal:

Kaku kuduk

Brudzinsky I-IV

Kernigs sign
Reflex cushing:
Bradikardia
Hipertensi
Paresis N. VI
Papil edema
Muntah proyektil
Dewasa :
Infeksi saluran nafas atas
Kelemahan umum
Mialgia
Nyeri punggung beberapa jam/hari
Perbedaan meningitis bakteri, iral dan jamur
Diagnosis
Pemeriksaan penunjang
1.Meningitis purulenta
Cairan serebrospinal berwarna keruh, reaksi Nonne dan Pandy positif.
Jumlah sel meningkat lebih dari 400/mm3 dengan PMN dominan
Perbandingan glukosa cairan serebrospinal/darah 40% dan kadar protein 100 mg%

2. Meningitis aseptic
Cairan serebrospinal jernih
Jumlah sel 25-500/mm3 dengan PMN dominan
Glukosa dalam batas normal dan 2/3 penderita protein dalam batas normal sedangkan 1/3 lainnya
meningkat sampai 50-200 mg%

3. Meningitis tuberkulosa
Cairan serebrospinal jernih
Jumlah sel 10-350 mm3 dengan limfosit dominan
Perbandingan kadar glukosa cairan serebrospinal/darah kurang dari 30%
Diagnosis banding
Diagnosis banding
Sepsis

Abses otak

Bakteremia
 Terapi

Meningitis TBC
-Streptomisin : 20-30 mg/kgBB/hari (im) Dewasa : 1 gr/hari (im)
-INH : 5 mg/kgBB/hari (oral) Dewasa: 400 mg/hari
-Ethambutol : 25 mg/kgBB/hari (oral)
-Rifampisin : 15 mg/kgBB/hari (oral)
-Kortikosteroid (prednisone) kadang-kadang
 Spondilitis TB
Definisi
Peradangan granulomatosa yang bersifat kronis dekstrusi oleh
mycobacterium tuberculosis. Disebut jg sbg pottds disease of the
spine/tuberculous ertebral osteomyelitis. Paling sering ditemukan pada T8-L3,
biasanya mengenai corpus vertebra.
Etiologi
Mycobacterium tuberculosis, mrp bakteri berbentuk batang yang bersifat acid
(BTA).
pemeriksaan fisik
Inspeksi

Palpasi :

1. Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulit diatasnya
terasa sedikit hangat (disebut cold abcess, yang membedakan dengan abses
piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka,
retropharynx, atau di sisi leher (di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung
dari level lesi. Dapat juga teraba di sekitar dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak
ada hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold abscess.
2. Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena.
Perkusi :

1. Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus
vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness.
 Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium :
1.1 Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari 100mm/jam.
1.2 Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified Protein Derivative (PPD) positif. Hasil
yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh
mycobacterium. Tuberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi, kemerahan
dengan diameter 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jam setelah suntikan.
1.3 Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjal), sputum dan bilas
lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan paruparu yang aktif)
1.4 Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang bersifat relatif.
1.5 Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin haemolysins, typhoid,
paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus yang sulit dan pada pusat kesehatan dengan
peralatan yang cukup canggih) untuk menyingkirkan diagnosa banding.
1.6 Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan meningitis tuberkulosa). Normalnya
cairan serebrospinal tidak mengeksklusikan kemungkinan infeksi TBC.
2. Radiologis
Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi.
3. Computed Tomography Scan (CT)
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
untuk membedakan komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat
non kompresif pada tuberkulosa tulang belakang. Bermanfaat untuk :
Membantu menentukan pilihan manajemen apakah konservatif atau operatif.
Membantu menilai respon terapi. Kerugiannya dapat terlewatinya fragmen
tulang kecil dan kalsifikasi di abses.
5. Neddle biopsi / operasi eksplorasi (costotransversectomi)
Diagnosis banding
1. Infeksi piogenik (contoh : karena staphylococcal/suppurative spondylitis).
Adanya sklerosis atau pembentukan tulang baru pada foto rontgen
menunjukkan adanya infeksi piogenik.
2. Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid). Dapat dibedakan dari
pemeriksaan laboratorium.
3. Tumor/penyakit keganasan (leukemia, Hodgkins disease, eosinophilic
granuloma, aneurysma bone cyst dan Ewings sarcoma) . Secara radiologis
kelainan karena infeksi mempunyai bentuk yang lebih difus sementara untuk
tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas.
4. Scheuermanns disease mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh
karena tidak adanya penipisan korpus vertebrae kecuali di bagian sudut
superior dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal
Terapi
Isoniazid (INH)

Dosis INH adalah 5 mg/kg/hari 300 mg/hari

Rifampin (RMP)

Dosisnya : 10 mg/kg/hari 600 mg/hari.

Pyrazinamide (PZA)

Dosis : 15-30mg/kg/hari
Ethambutol (EMB)

Dosis : 15-25 mg/kg/hari

Streptomycin (STM)

Dosis : 15 mg/kg/hari 1 g/kg/hari