LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan Keluhan Nyeri Dada Kiri

Disusun oleh :
Rendy Singgih
406162036

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Ibu M
b. Umur : 69 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Lamper Tengah V
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Status Pernikahan : Menikah
g. No. Rekam Medis : 14.04.107929
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

 Anamnesa (Autoanamnesa)
Poli Rawat Inap
Tanggal : 4 April 2017
Pukul : 16.30 WIB

Keluhan Utama : Sakit dada kiri

Keluhan Tambahan : Sakit dada terasa
menjalar ke lengan kiri dan tembus ke
punggung belakang.
Pasien datang ke Poli Interna RS
Bhayangkara, tanggal 3 April 2017 dengan
keluhan utama sakit dada.
Kronologis
Pasien datang ke poli interna tanggal 3 April 2017 dengan
keluhan sakit dada kiri tembus ke belakang.
Sakit dada dirasakan sudah sejak kemarin sehabis bersih-
bersih dan mendorong lemari.
Kebiasaan bersih-bersih tersebut sebelumnya hanya
membuat tubuh terasa lelah.
 Riw. Penyakit Dahulu :
Riw. Dada sering berdebar +
Riw. DM -
Riw. HT + sejak tahun 2002
Riw. Asma disangkal
Riw. Alergi obat herbesser (kencing menjadi anyang)
Riw. Operasi kuretase tahun 1967 dan katarak tahun 1984

Riw. Penyakit Keluarga :

Penyakit sakit dada +
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. Asma disangkal
Riw. Alergi disangkal
 Riwayat Kebiasaan :
Pasien terbiasa memakan santan sebelum terdiagnosa menderita hipertensi
dan pasien juga belum bisa menghindari memakan makanan yang digoreng.
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 4 April 2017
Pukul : 16.30 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 52x/ menit, ireguler, isi cukup
Pernafasan : 24x/ menit
Suhu Axilla : 36,7C
Pemeriksaan Sistem :
Kepala : normochepal
Rambut: Warna hitam , persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
mata katarak -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok
Bibir : tampak bersih
Lidah : bersih
Uvula : di tengah
 Leher : Deviasi trakea (-)
KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula,
aksila, dan inguinal tidak teraba membesar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler diseluruh
lapang paru, ronkhi basah kasar (-/-),
wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat jelas
Palpasi : iktus kordis teraba di 2 jari ICS V antara Linea Mid
Clavicula Sinistra dan Axillaris Anterior Sinistra
Perkusi : - kanan : Sternal line dextra ICS 4
- kiri : Axilaris anterior line ICS 4
- atas : Midclavicula line sinistra ICS 2-3
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : shifting dullness (-) Perkusi timpani
Auskultasi : BU (N)

Ekstremitas:
Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan LAB
3 April 2017
EKG
20 Maret 2017
Pemeriksaan Lab 20 Maret 2017

Darah lengkap Hasil Nilai Normal

Hematokrit 37,6 37 43 %
MCV 93,1 80 - 97 m3
MCH 29,7 26,5 33,5 pg
MCHC 31,9 31,5 35 g/dL
RDW 13,7 10 - 15 %
MPV 7,9 6,5 11 m3
PDW 8,9 10 - 18 %
Hemoglobin 12,0 11,5 16,5 g/dL
Eritrosit 4,04 4 5 Juta/mm3
Trombosit 242000 150.000 450.000 /mm3
Lekosit 6200 4000 11.000 /mm3
Gula darah sewaktu 95 70 115 mg/dL
Ureum 18,4 10-50 mg/dL
Kreatinin 0,81 0,6-1,3 mg/dL
 Kimia Klinik Hasil Angka Normal
Kolestrol 277 200 mg/dL
SGOT 25 < 31 u/l
SGPT 21 < 31 u/l
Trigliserida 62 < 200 mg/dL
HDL Kolestrol 47,7 35 mg/dL
LDL Kolestrol 212,9 130 mg/dL
Asam Urat 2,75 2,3 6,1

Jantung Hasil Nilai Rujukan

CK-MB 7,2 < 24 U/l
Troponin T < 50 < 50 ng/L
Pemeriksaan EKG
3 April 2017
Pemeriksaan EKG
5 April 2017
 Diagnosis Kerja
Unstable Angina Pectoris

DD : Angina Pektoris Stabil

STEMI
Komplikasi lain :
STEMI
Gagal jantung kongestif
Syok kardiogenik
 Terapi Farmakologis
Injeksi
Asering + Morfin 20 tpm
Topazol / 24 jm
Per Oral
Furosemid 3x1/2
CPG 7,5 mg
Pletaal 100 mg
Concor (Bisoprolol) 2,5 mg 1x1
Q10 3x1
 Terapi Non Farmakologis
Diet pola makan :
Rendah garam 1 gram, rendah lemak dan vetsin
Istirahat di tempat tidur
Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
Kesadaran
Tanda vital
Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. Pernapasan
 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia
Quo ad fungtionam : dubia