LAPORAN

KASUS
PUTRI FATWA NABILLA YAMIN
030.12.215
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN
BENIGN PAROXYSMAL ILMU NEUROLOGI
RS TNI-AL DR.MINTOHARDJO
POSISITIONAL VERTIGO JAKARTA
Pendahuluan

Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan
sekitarnya.
Secara umum dibagi menjadi dua yaitu, vestibular dan non vestibular. Vestibular
dibagi menjadi dua yaitu perifer dan sentral. Vestibular perifer salah satunya adalah
BPPV (benign paroxysmal positional vertigo).
Benign paroxysmal positional vertigo adalah gangguan klinis yang sering terjadi
dengan karakteristik serangan vertigo tipe perifer, berulang dan singkat, sering
berkaitan dengan perubahan posisi kepala dari tidur melihat keatas kemudian
memutar kepala
Prevalensi BPPV telah dilaporkan berkisar 10,7-64 per 100.000 dan merupakan
penyebab dari setidaknya 50% dari kasus yang dilaporkan pusing pada populasi
lanjut usia.
Sebuah studi Eropa, memperkirakan prevalensi dan kejadian BPPV pada populasi
orang dewasa umum menunjukkan prevalensi seumur hidup dari 2,4%. Selanjutnya,
studi ini menemukan perempuan lebih mungkin akan terpengaruh dibandingkan
laki-laki, dengan prevalensi seumur hidup dari 3,2% dibandingkan 1,6%, masing-
masing.
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kawin/tidak : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rusun Benhil
Tanggal masuk : 25 oktober 2017 pukul 10.05 WIB
Nomor CM : 0013-94-02
KELUHAN UTAMA

Kepala pusing berputar

Keluhan tambahan

Mual
Muntah
Berkeringat dingin
Telinga berdengung
Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Poli Saraf RS AL dengan keluhan kepala pusing berputar sejak
1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan muncul pertama kali sekitar 1
minggu SMRS. Pusing berputar timbul mendadak terutama pagi hari saat pasien
bangun tidur. setiap serangan hilang dengan sendiri setelah kurang lebih 1-2
menit. Keluhan dirasakan lebih parah dengan perubahan posisi terutama saat
bangun dari tidur, tidur menyamping, dan saat membungkuk pada waktu shalat.
Keluhan berkurang jika pasien memejamkan mata. Semakin lama keluhan
semakin terasa memberat.
Pasien mengatakan keluhan disertai keringat dingin, rasa mual dan muntah
sebanyak 3x, berisi makanan, dengan volume gelas aqua. Pasien juga
mengeluh terkadang telinga kirinya berdengung.
Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga

Pernah seperti ini sebelumnya tidak ada riwayat seperti ini

Kolesterol (+) Stroke (-)
Alergi obat (-) Hipertensi (-)
Hipertensi (+) Diabetes mellitus (-)
Diabetes mellitus (-) Alergi obat (-)
Tanda vital

Kesadaran : Compos mentis E4 V5 M6

Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 64x/menit
Pernapasan : 16x/menit
Temperatur : 36.5 derajat celcius
Status generalis
Kepala : normocephali, tidak terdapat trauma
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar, JVP 5+2
Thorax
Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 regular, gallop (-), mur-mur (-)
Paru : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen : Bising usus (+), nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Neurologis
Nervus cranialis
Kanan Kiri
N.I (Olfaktorius) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Subjektif
Dengan beban
N.II (Optikus)
Tajam penglihatan (+) (+)
Lapang penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III (Okulomotorius)
Sela Mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pergerakkan bulbus Baik Baik
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Pupil
Besarnya 3 mm 3 mm
Bentuknya Bulat isokor Bulat isokor
Refleks cahaya (+) (+)
Refleks cahaya konsensual (+) (+)
Reflex konvergensi (+) (+)
Melihat kembar (-) (-)
N.IV (Trokhlearis)
Pergerakan mata Baik Baik
Sikap bulbus Baik Baik
Melihat kembar (-) (-)
N.V (Trigeminus)
Membuka mulut (+) (+)
Mengunyah (+) (+)
Menggigit (+) (+)
Refleks kornea (+) (+)
Sensibilitas kornea (-) (-)
N.VI (Abducen)
Pergerakkan mata Baik Baik
Sikap bulbus Baik Baik
Melihat kembar (-) (-)
N.VII (Facialis)
Mengerutkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Memperlihatkan gigi (-) (-)
Perasaan lidah (2/3 depan) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hiperakusis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.VIII (Vestibulokokhlearis) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Detik arloji
Suara berbisik
Tes Scwabach
Tes Rinne
Tes Weber
N.IX (Glossofaringeus) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan lidah (1/3
belakang)
Sensibilitas faring
N.X (Vagus)
Arkus faring Simetris Simetris
Berbicara (+) (+)
Menelan (+) (+)
Nadi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks okulokardiak Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.IX (Accesorius)
Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan kepala (+) (+)
N. XII (Hipoglossus)
Pergerakkan lidah (-) (-)
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Baik Baik
Ekstremitas Atas
Tonus
Normal

Refleks Fisiologis
Biseps +2/+2
Trofi
Normotrofi Triseps +2/+2

Motorik
5555/5555 Refleks Patologis
Hoffmann- Trommer -/-

Sensoris
Cant be
assess
Ekstremitas Bawah
Tonus
Normal

Refleks Fisiologis
Trofi Patella +2/+2
Normotrofi Achilles +2/+2

Refleks Patologis
Motorik Babinski -/+
5555/5555
Chaddock -/-
Schaeffer -/-
Sensoris Oppenheim -/-
Cant be Gordon -/-
assess
Kordinasi, gait dan keseimbangan
Cara berjalan : Sulit berjalan
Tes Romberg : Negatif
Tes Romberg dipertajam : Tidak dilakukan
Disdiakokinesis : Lambat
Ataksia : Tidak dilakukan
Rebound phenomena : Tidak dilakukan
Tandem gait : Negatif
Finger to nose : Dismetri
Nistagmus : horizontal kanan unidirectional
Uji dix-hallpike : Tidak dilakukan
 Gerak abnormal

Tremor : (-)
Athehose : (-)
Mioklonik : (-)
Chorea : (-)

Alat vegetative
Laseque
Miksi : (+)
Patrick : (-/-) Defekasi : (+)
Kontra patrick : (-/-) Refleks anal : tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan
Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan
Pemeriksaan Lab 25 okt 2017
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI (Darah rutin) Result Normal result
Leukosit 6.600/uL 5000-10.000
Eritrosit 4.71x106/uL 4,6-5,4
Haemoglobin 14.1g/dL 14-16
Haematocrite 43% 42-48
Trombosit 262.000/uL 150.000-450.000
 Jenis Pemeriksaan Result Normal result

AST (SGOT) 19/uL <31

ALT (SGPT) 18/uL <34

Ureum 28 mg/dL 17-43

Kreatinin 0.8 mg/dL 0.6-1.1

Asam urat 3,3 mg/dL 2.6-6

 Jenis Pemerikaan Result Normal result
Natrium 135 mmol/L 134-146
Kalium 4,00 mmol/L 3,4-4,5
Clorida 99 mmol/L 96-108
Haematocrite 43% 42-48
Trombosit 262.000/uL 150.000-450.000

Jenis Pemeriksaan Result Normal result

Cholesterol total 222 mg/dL <200
Cholesterol HDL 58 mg/dL 40-60
Cholesterol LDL 163mg/dL <130
EKG

Hasil:
Sinus: Sinus rhythm, reguler
QRS rate: 52 x/menit
Axis: normal
Resume

Pasien datang ke Poli Saraf RS AL dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan muncul pertama kali sekitar 1 minggu
SMRS. Pusing berputar timbul mendadak terutama pagi hari saat pasien bangun
tidur. setiap serangan hilang dengan sendiri setelah kurang lebih 1-2 menit. Keluhan
dirasakan lebih parah dengan perubahan posisi terutama saat bangun dari tidur, tidur
menyamping, dan saat membungkuk pada waktu shalat. Keluhan berkurang jika
pasien memejamkan mata. Semakin lama keluhan semakin terasa memberat.
Pasien mengatakan keluhan disertai keringat dingin, rasa mual dan muntah sebanyak
3x, berisi makanan, dengan volume gelas aqua. Pasien juga mengeluh terkadang
telinga kirinya berdengung .Pasien juga memiliki riwayat kolestrol tinggi dan
hipertensi. Tidak ada riwayat pakai kaca mata, diabetes melitus, stroke. Riwayat DM,
hipertensi, stroke, maupun vertigo tidak ditemukan di keluarga pasien.
Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 64x/menit, pernapasan 64x/menit, suhu 36,5oC, status generalis baik.
Pada pemeriksaan neurologis didapatkan GCS 15, pada pemeriksaan badan dan
anggota gerak didapatkan kekuatan otot pada extremitas atas dan bawah baik kanan
maupun kiri. Tes disdiakokinesis lambat, finger to nose dismetri, nystagmus
horizontal kanan uniderectional
Pemeriksaan penunjang didapatkan:
Kolesterol total 222 mg/dl dan Kolesterol ldl 163 mg/dl
EKG Sinus: Sinus rhythm, reguler
QRS rate: 52 x/menit
Axis: normal
Diagnosis
Diagnosis klinis : Vertigo vestibuler perifer
Diagnosis etiologis : Idiopatik (Benign paroxysmal positional vertigo)
Diagnosis topis : Vestibular perifer
Diagnosis patologis : Debris otokonia
Rencana terapi
Medicamentosa :
IVFD RL 14 TPM
Donperidon 2x1
Betahistin 3x1 tab
Asam folat 2x1 tab
Asam mefenamat 2x500 mg
Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungtionam : Ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
 Follow Up
Date Subjective Objective Assessment Planning
Rabu. 25-10-2017 kepala pusing berputar, GCS (E 4 M 6 V5) X1. IVFD RL 14 TPM
mual, muntah, nyeri ulu Compos mentis K : Vertigo vestibular Donperidon 2x1
hati, menggigil TD 110/70, HR 64x/menit RR 16x/menit, T perifer Betahistin 3x1 tab
36,5C E : Idiopatik Asam folat 2x1 tab
Mata : Pupil isokor, RCL/TL +/+ T : Vestibular perifer Asam mefenamat 2x500 mg
TRM (-) P : Debris otokonia
Thorax,ekstremitas: dbn
Abdomen: BU (+) NT epigastrium
Motorik 5555/5555
5555/5555
Sensorik: dbn
Refleks fisiologis : Biceps +2/+2
Triceps +2/+2
Patella +2/+2
Achilles +2/+2
Refleks patologis : Babinsky -/-
Chaddock -/-
Kamis, 26-10-2017 Sakit kepala sebelah GCS (E 4 M 6 V5) X1. IVFD RL 14 TPM
kanan, pusing berputar (-), Compos mentis K : Vertigo vestibular Donperidon 2x1
mual (-) TD 140/90, HR 60x/menit RR 16x/menit, T perifer Betahistin 3x1 tab
36,7C E : Idiopatik Asam folat 2x1 tab
Mata : Pupil isokor, RCL/TL +/+ T : Vestibuler perifer
Asam mefenamat 2x500
TRM (-) P : Debris otokonia
Thorax, ekstremitas: dbn
mg
Abdomen: BU (+) NT (+)
 Follow Up
Date Subjective Objective Assessment Planning
Motorik 5555/5555
5555/5555
Refleks fisiologis : Biceps +2/+2
Triceps +2/+2
Patella +2/+2
Achilles +2/+2
Refleks patologis : Babinsky -/-
Chaddock -/-
Tes telunjuk hidung : normal
Tes tumit lutut : normal
Disdiadokinesis : normal

Jumat, 27-10- 2017 Pusing << GCS (E 4 M 6 V5) X1. -Betahistin 3x1 tab
Compos mentis K : Vertigo vestibuler -Asam mefenamat 3x500mg
TD 130/80, HR 80x/menit RR 20x/menit, T perifer -Diazepam 3x2 mg
36,2C E : Idiopatik -Antasida 3x1 tab
Mata : Pupil isokor, RCL/TL +/+ T : Vestibuler perifer -OMZ 1x 20mg
TRM (-) -Simvastatin 1x10 mg
P : Debris otokonia
Thorax, abdomen, ekstremitas: dbn
Motorik 5555/5555
5555/5555
Sensorik: dbn
 Follow Up
Date Subjective Objective Assessment Planning
Refleks fisiologis : Biceps +2/+2
Triceps +2/+2
Patella +2/+2
Achilles +2/+2
Refleks patologis : Babinsky -/-
Chaddock -/-
Tes telunjuk hidung : normal
Tes tumit lutut : normal
Tes disdiadokinesia : normal