MORNING REPORT

JUMAT, 14-21 JULI N2017

Ivan Firmansyah

Pembimbing :
dr.Elfan Moeljono, Sp.JP

RS PTPN X JEMBER
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E
Umur : 69 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Citarum I/24
Suku : Madura
Tanggal MRS : 13 Juli 2017
Tanggal pemeriksaan : 14 Juli 2017
No. RM : 80723
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak nafas memberat dalam 2 hari ini.

Sesak nafas/ngrongsong dirasakan memberat setelah aktivitas. Sesak
nafas juga dirasakan saat malam hari sehingga pasien harus
menggunakan bantal sebanyak 3 bantal. Pasien dapat terbangun dari
tidur karena keluhan sesaknya. Sesak nafas kadang juga disertai
batuk. Sesak nafas tidak dikeluhkan sejak kecil.
Tidak ada keluhan nyeri dada, bengkak pada tubuh, demam, nyeri
perut, mual, muntah.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit HHD rutin kontrol, Asma (-), DM (+)

Dahulu

Tidak ada keluarga yang mengalami

Riwayat Penyakit keluhan serupa. Riwayat PJK, HT, DM,
Keluarga Asma dalam keluarga disangkal

Amlodipine 10 mg 1x1,Bisoprolol 2,5

Riwayat Pengobatan -0-0, Simvastatin 0-0-1, metformin
1x1, Ranitidine 2x1
disangkal
Riwayat Alergi
 ANAMNESIS
Sistem serebrospinal
demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-).

Sistem kardiovaskular
nyeri dada (-), Berdebar-debar (-), dyspneu on effort

Sistem respirasi
Sesak nafs (+), paroxysmal nocturnal dyspneu (+), batuk (-), pilek (-)

Sistem Gastrointestinal
diare (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan tetap (+).

Sistem muskuloskeletal
Lemah otot (-), nyeri (-)

Sistem urogenital
BAK (+) warna kuning, nyeri (-)

Sistem integumentum
bintik-bintik merah (-), kuning (-), turgor kulit normal.
 PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : lemah
Kulit : turgor kulit menurun, ptekiae (-), purpura
Kesadaran : alert
Tanda Vital (-), ikterus (-). Kulit teraba hangat, telapak tangan
Tekanan darah masuk : 180/100 mmHg
Nadi :76x/menit
basah (-)
regular, kuat angkat
Kelenjar Limfe : pembesaran kelenjar getah bening
Pernafasan :23x/m
Suhu aksila :36,50 C (-)
Waktu pengisian kapiler :< 2detik
Otot : atrofi otot (-), kekakuan otot (-)

Tulang : deformitas (-)

Sendi : deformitas (-), tanda-tanda peradangan (-)

HT stage II
 PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA

Bentuk : normocephal
Rambut : hitam, lurus, tebal dan tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem periorbita -
/-, refleks cahaya +/+, air mata +/+, mata cowong -/-
Hidung : sekret -/-, darah -/-, mukosa hiperemis -/-
Telinga : sekret -/-, darah -/-,
Mulut : sianosis (-), darah (-), lembab
 PEMERIKSAAN KHUSUS
LEHER

Bentuk : simetris

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid

Tonsil : tidak ada pembesaran, hiperemis (-)

Kaku kuduk : (-)

 PEMERIKSAAN KHUSUS
DADA

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : redup
Batas kanan atas : ICS 2 parasternal line kanan
Batas kanan bawah : ICS 4 parasternal line kanan
Batas kiri atas : ICS 2 parasternal line kiri
Batas kiri bawah : ICS 6 miclavicula line kiri
Auskultasi :S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara
tambahan.
 PEMERIKSAAN KHUSUS
DADA

Paru

Kanan Kiri

Depan I: simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor
A :Ves +/+; Rh -/- ; Wh -/- A :Ves +/+ ; Rh -/- ; Wh -/-
Belakang I : simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor
A :Ves +/+ ; Rh -/- ; Wh -/- A :Ves +/+ ; Rh -/- ; Wh -/-
 PEMERIKSAAN KHUSUS

ABDOMEN

I: flat
A :Bising Usus (+) normal 13x/m
P : timpani pada 9 kuadran abdomen
P :nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

EKSTREMITAS

Superior Inferior
Akral hangat +/+ +/+

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Pemeriksaan Laboratorium
TF
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 13 Juli 2017

DARAH LENGKAP (DL)

Hb 12,3 13,5 17,5

Leukosit 9,2 4,5-11,0

Hematokrit 36,6 41-53

Trombosit 256 150-450

FAAL HATI

SGOT 19 10-35

SGPT 20 9-43
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
GULA DARAH ACAK 179 <200
FAAL GINJAL
Kreatinin serum 1,52 0,6-1,3

BUN 20,9 6-20

Uric Acid 8,13

ELEKTROLIT
Natrium 137,4 135-155
Kalium 4,48 3,5-5,0
Chlorida 105,8 90-110
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cor membesar
Pulmo tak tampak kelainan
Kesan : Cardiomegali
 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA

1. Preserved Heart Failure

2. Angina pektoris
3. DM tipe II
4. Hiperurisemia

PLANNING
PLANNING DIAGNOSTIK

Thorax AP
PLANNING MONITORING

Observasi Vital sign

 PLANNING
PLANNING TERAPI

-MRS
-IVFD RL 12 tPm
-Inj. Furosemide 2x1 ampul IV
-Inj. Ranitidin 2x50 mg IV
-Inj. Antrain 2x1 amp IV
-Nitrokaf retard (Glyceryl trinitrate) 2x1
-Valsartan 80 mg 1x1
-Coten 1x1
-ISDN extra sublingual
-Metformin 1x1
 Jumat, 14 Juli 2017 FOLLOW UP
S Pasien sudah tidak mengeluhkan sesak nafas,
nyeri dada (-), keluhan lain (-)
O KU: lemah Kes: compos mentis
TD: 136/84 mmHg N: 72x/mnt
RR: 19x/mnt Tax: 36,5oC
K/L:a/i/c/d:-/-/-/-
Thorax: c/p: dbN
Abd: flat, BU (+) N, timpani, soepel,
Ext: AH di keempat akral, edema -/-, atrofi otot -/-

A Preserved HF + DM Tipe 2

P Terapi lanjut
Pasien boleh pulang
TERIMAKASIH