Assesment urologi

12 DESEMBER 2014
KASUS 1
 IDENTITAS

Nama : An. Is
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : kekait, gunung sari
RM : 093564
Tanggal periksa : 11 Desember 2014
 Subjektive

Ku: nyeri pada akhir kencing

RPS: pasien dateng ke poli urologi RSUP NTB
mengeluh nyeri pada saat akhir kencing, sejak 3
bulan yang lalu, rasa panas pada saat kencing (+)
nyeri juga di keluhkan pasien di bagian perut bawah
dan pinggang kiri, nyeri dikeluhkan hilang timbul,
riwayat keluar darah saat BAK (-), mual (-), muntah
(-), demam (-),
 BAK (+) warna kuning jernih, nyeri (+), berwarna
kemerahan atau darah (-), pasir/batu (-)
BAB (+) warna kuning-kecoklatan, darah (-), lendir
(-)
 RPD: pasien awalnya mengeluh nyeri pada perut
bagian bawah, pinggang kiri dan kanan, sejak 10
bulan yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul,
selain itu juga pasien memiliki riwayat operasi
pyeloplasti sinistra e.c stenosis uropelvic junction
sekitar bulan februari 2014,
RPK : (-)
R. alergi : pasien menngaku alergi saus, setiap kali
makan saus, pinggang dan perutnya teras sakit
 Objektif

Status Generalis
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

VS:
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Temperatur : 36.7oC
Status Lokalis
Kepala-Leher
Kepala : normochepali, jejas (-)
Mata : an (-/-), ikt (-/-), Rp (+/+) isokor
THT : dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)
 Thorax
Ins : bentuk dan ukuran normal, pergerakan dinding dada
simetris normal, pelebaran ICS (-)
Pal : gerakan napas simetris normal, vocal fremitus (+/+),
NT (-)
Per : sonor pada kedua lapangan paru

Aus :

Pulmo ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Cor S1S2 tunggal reg, m (-), g (-)
 Abdomen
Ins : distensi (-), massa (-), jejas (-), sikatrik (+)
pinggang kiri
Aus : BU (+) normal
Per : timpani (+) di seluruh lapang abdomen
Pal : massa (-), NT (-), H/L/R tak teraba

Ekstremitas
Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), edema (-/-)

Ekstremitas bawah : akral hangat (+/+), edema (-/-)

Status Urologi
Regio Costovertebralis
Ins : hiperemis (-/-), hematoma (-/-), massa (-/-),
bekas operasi (-/+).
Pal : NT (-/-), massa tumor (-/-)
Per : nyeri ketok CVA -/+
Regio Suprapubik
Hiperemis (-), massa (-), nyeri tekan (+), buli-buli tak
teraba
 Genitalia Eksterna :
UOE : tidak menyempit

Massa (-), Discharge (-), Ulkus (-), Peradangan (-)

 Resume

Laki-laki/9 tahun/kekait/islam
nyeri pada saat akhir kencing, sejak 3 bulan yang
lalu, nyeri juga di keluhkan pasien di bagian perut
bawah dan pinggang kiri, nyeri dikeluhkan hilang
timbul, riwayat keluar darah saat BAK (-), mual (-),
muntah (-), demam (-),
Pemeriksaan fisik didapat keadaan umum baik,
kesadaran compos mentis, nadi: 92 x, RR: 20 x,
Suhu:36.7oC
Status Urologi
Regio Costovertebralis
Ins: hiperemis (-/-), hematoma (-/-), massa (-/-), bekas operasi (-
/+).
Pal: NT (-/-), massa tumor (-/-)
Per : nyeri ketok CVA -/+
Regio Suprapubik
Hiperemis (-), massa (-), nyeri tekan (+), buli-buli tak
teraba
Genitalia Eksterna :
UOE : tidak menyempit
Massa (-), Discharge (-), Ulkus (-), Peradangan (-)
 Diagnosa Kerja

cystitis
 Diagnosa Banding

Batu ginjal sinistra

Hidronefrosis
Pielonefritis
Stenosis uretropelvic junction
 Planning

Cek DL, UL, Kreatinin, Ureum

USG Abdomen
CT Scan Abdomen
IVP
 USG Abdomen (2-12-2014)

Hidronefrosis grade 1 bilateral

Batu UVJ sinistra ukuran 0,5 cm x 0,4 cm
Tak tampak batu ureter
 CT Scan Abdomen Tanpa Kontras

Tampak batu ukuran 1cm x 0,6 cm pada pyelum ren

sinistra
Tampak batu pada calix sinistra pada pole bawah
ukuran 0,5 cm
Ren dx normal, Buli-buli normal
Lien, gallblader, pankreas dalam batas normal
 IVP (28/10/2014)

Hidronefrosis ringan ren dextra

Hidronefrosis sedang ren sinistra
Causa: suspec kelainan kongenital
 Diagnosa Akhir

Batu pyelum sinistra

hidronefrosis
 Terapi Definitif

pyelolitotomi
 Prognosis

Dubia at