OM SWASTIASTU

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN
POKOK BAHASAN

Apa pengertian dokumentasi keperawatan?

Bagaimana tahapan dokumentasi proses asuhan keperawatan?
Bagaimana teknik pencatatan dokumentasi pada proses asuhan
keperawatan?
Bagaimana dokumentasi asuhan keperawatan?
PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
FRIDA, Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien,
kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan
2013 yang diterimanya.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki

HIDAYAT, perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepetingan klien,
2007 perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat, lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat

Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen atau catatan yang berisi data
ALI, 2010 tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga
dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat
dalam memenuhi kebutuhan pasien

DESWANI Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan

perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang
2011 dilakukan oleh perawat.
5 LANGKAH PROSES ASUHAN KEPERAWATAN
EVALUASI PENGKAJIAN

DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
 1. PENGKAJIAN
Langkah pertama dari proses keperawatan yaitu pengkajian,
dimulai perawat menerapkan pengetahuan dan pengalaman untuk
mengumpulkan data tentang klien. Pengkajian dan pendokumentasian yang
lengkap tentang kebutuhan pasien dapat meningkatkan efektivitas asuhan
keperawatan yang diberikan, melalui hal-hal berikut:
Menggambarkan kebutuhan pasien untuk membuat diagnosis
keperawatan dan menetapkan prioritas yang akurat sehingga perawat juga
dapat menggunakan waktunya dengan lebih efektif.
Memfasilitasi perencanaan intervensi.
Menggambarkan kebutuhan keluarga dan menunjukkan dengan tepat
faktor-faktor yang akan meningkatkan pemulihan pasien dan
memperbaiki perencanaan pulang.
Memenuhi obligasi profesional dengan mendokumentasikan informasi
pengkajian yang bersifat penting.
 2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data
subjektif dan objektif yang telah diperoleh pada tahap
pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan.
Diagnosis keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks
tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam
medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.
Adapun tahapannya, yaitu:
Menganalisis dan menginterpretasi data.
Mengidentifikasi masalah klien.
Merumuskan diagnosa keperawatan.
Mendokumentasikan diagnosa keperawatan.
3. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan
dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang
diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih
untuk mencapai tujuan tersebut. Adapun tahapannya, yaitu:
Mengidentifikasi tujuan klien.
Menetapkan hasil yang diperkirakan.
Memilih tindakan keperawatan.
Mendelegasikan tindakan.
Menuliskan rencana asuhan keperawatan
4. Implementasi
Implementasi yang merupakan komponen dari proses
keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan
dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan
dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang
dilakukan dan diselesaikan. Tahapannya yaitu:
Mengkaji kembali klien/pasien.
Menelaah dan memodifikasi rencana perawatan yang
sudah ada.
Melakukan tindakan keperawatan.
5. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur
respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan
klien kearah pencapaian tujuan. Adapun tahapannya, yaitu:
Membandingkan respon klien dengan kriteria.
Menganalisis alasan untuk hasil dan konklusi.
Memodifikasi rencana asuhan.
Syarat Dokumentasi Keperawatan
Menurut Hidayat (2007), syarat
dokumentasi keperawatan adalah:

Kesederhanaan
Keakuratan
Kesabaran
Ketepatan
Kelengkapan
Kejelasan dan keobjektifan dokumentasi keperawatan
 Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Abdilah (2013) pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu:

NARATIF FLOWSHEET Checklist

Bentuk naratif adalah Flowsheet memungkinkan Checklist adalah suatu

merupakan pencatatan
tradisonal dan dapat
bertahan paling lama serta
merupakan sistem
pencatatan yang fleksibel.
Karena suatu catatan
naratif dibentuk oleh
sumber asal dari
dokumentasi maka sering
dirujuk sebagai
dokumentasi berorientasi
pada sumber. Sumber atau
asal dokumentasi dapat di
peroleh dari siapa saja,
atau dari petugas
kesehatan yang
bertanggung jawab untuk
memberikan informasi.
perawat untuk mencatat
hasil observasi atau
pengukuran yang
dilakukan secara berulang
yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk
data klinik klien tentang
tanda-tanda vital (tekanan
darah, nadi, pernafasan,
suhu), berta badan, jumlah
masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat.
format yang sudah dibuat
dengan pertimbangan-
pertimbangan dari standar
dokumentasi keperawatan
sehingga memudahkan
perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan,
karena hanya tinggal
mengisi item yang sesuai
dengan keadaan pasien
dengan mencentang. Jika
harus mengisi angka
itupun sangat ringkas pada
data vital sign.
Dokumentasi Asuhan Keperawatan
5.
1.
Dokumentasi
Dokumentasi
Evaluasi
Pengkajian
Keperawatan

4. 2.
Dokumentasi
Implementasi Dokumentasi
/Tindakan Diagnosa
Keperawatan Keperawatan

3.
Dokumentasi
Rencana
Tindakan
Keperawatan
 1. Dokumentasi Pengkajian

Petunjuk penulisan pengkajian:

Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang
meliputi:
Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian.
Pendekatan : mayor body system
Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang
digunakan (seperti tabel diatas)
Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai
memasukkan pendapat pribadi.
Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi
karakteristiknya.
Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
Tuliskan ecara jelas dan singkat
 2. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi:

Pemakaian PE dan PES: untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika
petugas yang berbeda mengambil tindakan segera
Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan
etiologi
Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik
dan hasil yang berbeda
Jika penyebab tidak dapat ditentukan, menentukan problem dan
dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan
bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal
Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format
etiologi
Continue.
Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan
karangan Nanda sehubungan dengan (diantara problem dan
etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan
sympton) jika masalah tidak selesai menurut Nanda.
Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa
keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.
Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke
dalam keadaan diagnosa keperawatan.
Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik
pendefinisian diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien
untuk menegakkan diagnosa keperawatan.
Cont.

Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah

dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan.
Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan
memberikan laporan perubahan.
Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan
sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari
langkah-langkah proses keperawatan.
Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus merefleksikan
dimensi dalam masalah yang berorientasi pada pencatatan perawat
Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat
diagnosa keperawatan dan sistem pencatatan yang relevan
3. Dokumentasi Rencana Tindakan Keperawatan

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada
sumber data yang memuaskan meliputi:
Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan
prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.
Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuat rencana
tindakan berikanlah gambaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin
diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih
digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi
anatomi.
Tuliskan dengan jelas, khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan
untuk mentapakan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan
kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
Continue
Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan
Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb
Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan:
Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama
Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi,
termasuk tahapan-tahapan tindakan.
Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam
perencanaan
Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan
diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian
dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.
4. Dokumentasi Implementasi/Tindakan Keperawatan
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran
intervensi keperawatan yang meliputi:

Intervensi terapeutik

Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana
keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai
prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan

Intervensi pemantapan/ observasi

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan

mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan
kesehatan klien.
Dokumentasi Intervensi Mengidentifikasi

Why: Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada
dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.

What: Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam
bentuk action verb.

When: Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi.

Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal
pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu.

How: Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail.

Misalnya, miring kanan atau kiri dengan bantuan perawat. Metode ini akan bisa
meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yang
tepat.

Who: siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada

dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang
memerlukan suatu dokumentasi khusus
5. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi.

Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang
mendukung penilaian perawat.
Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan
pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon
cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien
dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
Cont
Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan
diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa
berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.
Evaluasi sumatif: dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan
dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan
perkembangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai
dicatat sebagai berikut: kontrol sakit yang tidak efektif setelah
medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi
berlangsung selama 30 menit.
Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali
dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah
kondisi klien.
CONTOH DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN
Any qustion?
OM SANTIH, SANTIH,
SANTIH OM