Jumlah Penduduk di wilayah Kerja

JUMLAH
NO KAMPUNG
KK JML PDDK

1 Sara 45 215

2 Warganusa 1 33 165

3 Warganusa 2 30 122

4 Tugerama 28 137

5 Furere 13 63

6 Suga baru 30 143

7 Suga lama 32 163

Jumlah 121 1028

Jarak Tempuh/Biaya Transport Wilayah Kerja
Jarak Tempuh Waktu Biaya Transport
No Nama Kampung (km) Tempuh(menit) Alat Transport (liter bbm) Frekuensi Kunjungan

Sara - - - - 12
Warganusa 1 3 20 longboat 20 8
Warganusa 2 3,5 25 longboat 25 8
Tugerama 5 40 longboat 30 8
Furere 7 60 longboat 40 8
Suga baru 20 150 longboat 60 6
Suga lama 20 150 longboat 60 6
Data Kepegawaian Kenaikan
Gaji Pendidikan
Berkala terakhir (tahun
No Nama NIP/NRPTT Gol SK terakhir Masa Kerja UKP terakhir lulus) Ket
abang said puara
okto sp
muh. Arfan tatuta
reymon feneretuma
achidiat eka sari
Meryanti palayukan
maniati sudi
nurlia
klarce feneteruma
dauda feneteruma
Korinus
buce borlak
 FORM 1 : CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TELUK BINTUNI
TAHUN 2014
Puskesmas :
Bulan :
DETEKSI RESIKO TINGGI RUJUKAN KASUS RESIKO JUMLA
MEMPUNYAI TT 5 (LONG
ESTIMASI K1 K4 TT 1 TT 2 Fe 1 Fe 3 OLEH TINGGI H RMH
BUKU KIA LIFE)
SASAR- BUMIL
No. PUSKESMAS MASYA MATER NEONA
AN IBU NAKES DITEMP
HAMIL ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % RAKAT NAL TAL EL
STIKER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
KABUPATEN 1.321 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 KAITARO 26 10 20 5 14 0 0 20 16 0 0 0 0 0 0
 FORM 2 : CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DAN NIFAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TELUK BINTUNI
TAHUN : 2014
Puskesmas :
Bulan :
ESTIMA P'SALINAN TEMPAT CAKUPAN
ESTIMA ESTIMA PERSALINA OLEH PERSALINA PENANGANAN VITAMIN A CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS CAKUPAN CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL
SI N OLEH
SI SI DUKUN N KOMPLIKASI NIFAS HB 0
SASAR
No. PUSKESMAS SASAR SASAR NAKES

T'latih
FAS- NON OBST NEON

Terlat
AN IBU

Tdk
KF 1 KF 2 KF 3 KN 1 KN 2 KN 3

ih
AN IBU AN ABS % KES F'KES ETRI ATAL ABS % ABS %
B'SALI
NIFAS BAYI
N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KABUPATEN 1.218 1.216 1.154 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

\8 KAITARO 25 25 23 5 24 5 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 0
 FORM 4 : KEMATIAN MATERNAL DAN NEONATAL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TELUK BINTUNI
TAHUN : 2014
Puskesmas :
Bulan :
KEADAAN BAYI KEMATIAN NEONATAL
PENYEBAB KEMATIAN SAAT LAHIR UMUR PENYEBAB KEMATIAN
1 MASA-
No. PUSKESMAS
TOTAL PERDA- ABOR- PARTUS LAIN- LAHIR LAHIR < 1 MINGGU TOTAL ASFIK- TETA- LAH MALA- LAIN-
HDK INFEKSI BBLR INFEKSI
RAHAN TUS LAMA LAIN HIDUP MATI MINGGU - 1 SIA NUS LAK- RIA LAIN
BULAN TASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
KABUPATEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KAITARO 1 1 1 1
Sara: 3 anak
Warganusa 1 : 1 anak
Dan membaik menjadi:1 ANAK status gizi BAIK
& 3 anak status kurang pada bulan oktober 2014
Balita Status gizi buruk menjadi
status gizi baik
 JUMLAH Konsumsi MP-ASI BUMIL JUMLAH

WUS
Nama BGM Mendapat Vit.A Bumil Dpt Sf Balita dapat Garam ASI DAPAT LILA
No BAYI BALITA
Obat
/ GZ Micronu Beryodium
Bayi Anak Bufas Sf 1 Sf 2 Sf 3 Cacing
KAMPUNG / PSY KURANG t Feb & ags EKS PMT < 23,5
Feb &Ags

0-11 12-59 6 - 11 12-59 Org Org Org Org Org Org kk Org Org Org Org Org
1 Sara 0 2 1 28 1 1 2 1 27 15 &21 42&45 0 5 77 1 0
Warganusa
2 0 1 6 29 3 6 1 4 15 16 &23 33 3 23 51 6 0
1
Warganusa
3 0 1 2 13 1 7 0 0 11 7 & 9 30 3 17 31 7 0
2
4 Tugerama 0 1 3 20 1 5 0 0 10 9 & 12 32&28 4 9 40 5 0
5 Furere 0 2 1 15 2 5 1 2 11 14 &12 15&13 0 10 37 5 0
6 Suga Lama 0 0 0 15 2 3 0 0 17 10&12 33&32 0 4 42 3 0
185&1
J U M LAH 0 7 13 120 10 27 4 7 91 71&89 10 68 278 27 0
81
PEMBERIAN VIT A
PEMBERIAN OBAT CACING
PEMBERIAN FE PADA BUMIL
PEMERIKSAAN GARAM
BERYODIUM
 JUMLAH BAYI / BALITA YANG

Tidak
Nama Jumlah Jumlah Ada Di Wil Punya Naik Tdk Naik Tdk Hadir Baru Yg Dtg BB Hadir

No
KAMPUNG Posyand Penimbang
/PSY u Kader an KMS Bbnya BBnya Bln lalu Hadir di Timb 2T Bulan Ini

S K N T O B D (-)

Lap
Ada Ada Aktif
or
12-
0-11 59 0-11 12-59 0-11 12-59 0-11 12-59 0-11 12-59 0-11 12-59 0-11 12-59 0-11 12-59 0-11 12-59

1 Sara 1 12 5 5 2 25 2 25 1 6 0 7 0 3 0 0 1 17 0 1 0 10

2 Warganusa 1 1 8 6 6 8 29 8 29 1 7 0 4 3 8 1 0 5 17 0 0 2 9

3 warganusa 2 1 8 3 3 6 12 6 12 1 3 0 2 2 4 1 0 4 8 0 0 2 4

4 Tugerama 1 8 3 3 4 17 4 17 1 4 0 1 1 4 0 0 3 10 0 0 1 7

5 Furere 1 8 3 3 3 15 3 15 1 4 0 2 1 5 0 0 3 10 0 0 0 4

6 Suga lama 1 6 5 5 2 16 2 16 0 4 0 1 1 7 0 0 1 13 0 0 0 2

JUMLAH 6 50 25 25 25 114 25 114 5 26 0 17 8 31 2 0 17 75 0 1 5 36

 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS ( KASUS BARU )
Puskesmas/ RS : kaitaro Bulan : 1-12 Tahun : 2014
PUSKESMAS RAWAT JALAN
NO JENIS PENYAKIT GOLONGAN UMUR TOTAL TOTAL
0-7hr 8-28hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 Laki2 Permp Kunjng
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera
2 Diare 8 23 17 6 7 4 5 2 31 40 71
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perur Klinis
TBC Paru BTA ( +
5 )
Tersangka TBC
6 Paru 8 8
7 Kusta PB
8 Kusta MB 1 2
9 Campak
10 Diffteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinis
14 Malaria Klinis 1
15 Malaria Vivax 1 1
Malaria
16 Falciparum 1 1 2 2 2 4
17 Malaria Mix
18 DBD
19 Demam Dengue
20 Pneomonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Kecacingan
27 Bronchitis 4 1 1 6
28 ISPA 35 40 26 19 12 17 9 8 8 82 92 174
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PADA PUSKESMAS

Bulan :1- Tahun

Puskesmas : kaitaro 12 :2014

Kasus Diare Menurut Kelompok Umur Jumlah Jumlah Jumlah

No Kampung / Kelurahan < 1 Tahun 1-4 Tahun > 5 Tahun Penderita Penderita Di Penderita
Penderita Mati Penderita Mati Penderita Mati Beri Oralit Di Infus

1 sara 6 16 24 46 46
2 warganusa 1 1 4 7 12 12
3 warganusa 2 1 2 5 8 8
4 tugerama 1 4 5 5
5 furere
6 suga baru
7 suga baru
Jumlah 8 23 40 71
 HASIL CAKUPAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS
TAHUN :
LAPORAN BULAN : 2014
PUSKESMAS ..... .

Jml Hasil Cakupan Imunisasi

Jml
Kelahira IMUNISASI
Sasaran
n s/d LENGKAP
Tahun ini DPT- Polio DPT- DPT- Campa
No Kampung/ Kelurahan Bulan ini HB<7Hr BCG Polio-1 Polio-3 Polio-4
HB1 -2 HB2 HB3 k

Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml

1 Sara 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2 Warganusa 1 3 7 0 1 1 7 7 7 7 0

3 Warganusa 2 4 4 0 4 4 4 4 0

4 Tugerama 4 4 0 4 4 4 4 0

5 Furere 2 3 0 3 3 1 1 0

6 Sugalama 5 2 0 1 1 1 1 1 1 0

JUMLAH 22 23 3 4 4 23 23 20 20 4 4 3 3
 HASIL CAKUPAN IMUNISASI BUMIL PUSKESMAS

:
.................................
PUSKESMAS : BULAN .... TAHUN : ...2014....................

No Desa / Sasaran Vaksinasi TT Bumil Vaksinasi TT Wus Pemakaian

Kelurahan Bumil TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 Vaksin

1 Sara 6 1 1

2 Warganusa 1 4 2

3 Warganusa 2 3 4

4 Tugerama 4 3

5 Furere 2 3

6 Sugalama 4 0

Jumlah Bulan 23 13 1
LAPORAN PCD PUSKESMAS PKM PCD

LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA PUSKESMAS TAHUN 2014

`
:
Puskesmas
kaitaro
Kabupaten :

HASIL KEGIATAN DI PUSKESMAS DIPISAHKAN DENGAN HASIL KEGIATAN DI

Provinsi :
PUSKESMAS PEMBANTU/POSKESDES/POLINDES

Bulan :

I Kegiatan di Puskesmas

Jumlah Ibu Hamil

spesimen
Positif Jenis Parasit Pengobatan
Jumlah
darah Kelambu
diperiksa disikrining
Jumlah
Mal
No Desa pendud 0 - 11 10-14 Non ACT
Klinis 1-4 thn 5-9 thn >15 thn Jumlah Ibu
uk bln thn (Ibu
Mikr Realis Realis
RDT MoPI Pf Pv Pm Po Mix Jml ACT hamil Target Target
osko Hami trimester asi asi
p L P L P L P L P L P L P 1)
l

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 sara 215 69 69

2 warganusa 1 165 10 10

3 warganusa 2 122 8 8

4 tugerama 137 4 4 1 1 1 1 p2

5 furere 63 0 0

6 sugalama 163 1 1

Suga baru 9 9 1 1 2 3 1 2 2 4 P2 &p6

jumlah 101 101 1 1 1 2 3 2 2 3 5

Laporan TBC
TB Paru BTA positif BTA negatif
TB ekstra
dgn Defaulter (5) Gagal (6) Kronik (6) Lain-Lain (7) Total (1 s/d 7)
Kasus Baru Paru (4)
Ro.Positif (3)
(1) Kambuh (2)
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T

Jumlah: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
No. Nama UPK
1 kaitaro 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DATA SDM KESEHATAN
CPNS, PNS, PTT, KONTRAK DAN HONOR
PUSKESMAS : BULAN:
DISTRIK : TAHUN:
PANGKAT / STATUS
TEMPAT L PENDIDIKAN / PENANGGUNG TEMPAT
NO NAMA NIP / NRPTT GOL. KEPEGAWAI
TGL. LAHIR /P TAHUN LULUS JAWAB PROGRAM TUGAS
RUANG AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 abang said puara

2 okto sp

3 muh. Arfan tatuta

4 reymon feneretuma

5 achidiat eka sari

6 Meryanti palayukan

7 maniati sudi

8 nurlia

9 klarce feneteruma

10 dauda feneteruma

11 Korinus

12 buce borlak

13

14
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) HAL.1
LB.2
KODE PUSKESMAS : GFK Nomor :
Puskesmas : Tanggal :
Distrik :
Kab/Kodya : Bulan :
Provinsi : Tahun :

N0 NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSE PEMAKA SISA PERMIN PEMBERIAN JUML KETR
AWAL MAAN DIAAN AIN STOK TAAN OTSUS APBD ASKES DLL AH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16
1 Parasetamol sirup Btl
2 Parasetamol tab tablet
3 Ambroxol tab. Tablet
4 Ambroxol sirup Tablet
5 Gliseril guayakolat tabl. 100 mg Tablet
6 Antalgin Tablet
7 Amoxicillin kaps. 500 mg Tablet
8 Amoxicilin sir. Kering 125 mg/5 ml Btl 60 ml
9 Cotrimoxazol tab. Tablet
10 Cotrimoxazol Syrup Btl
11 CTM Tablet
12 Antasida Tablet
13 Ranitidin Tablet
14 Omeprazol Tablet
15 Cefadroxil Tablet
16 Griseofulfin Tablet
17 Salep 24 Pot
18 Oxytetrasiklin Krim 3 % Tube
19 Oxytetrasiklin Krim 1 % Tube
20 Captopril Tablet
21 Salbutamol Tablet
22 Papaverin Tablet
23 Ibuproven Tablet
24 Dexametason Tablet
25 Efedrin Tablet
26 Asam Mefenamat Tablet
 10 BESAR PENYAKIT

No. JENIS PENYAKIT BANYAKNYA

1 2 3
1 Infeksi akut lain pada Saluran Pernafasan Bagian Atas 174
2 Penyakit lainnya 157
Penyakit pada sistem otot & jaringan pengikat ( Penyakit
3 124
tulang belulang, radang sendi termasuk reumatik )
4 Diare ( termasuk tersangka kolera ) 71
5 Kecalakaan dan Ruda paksa 62
6 Penyakit Kulit Alergi 31
7 Penyakit rongga mulut 29
8 Penyakit Kulit Infeksi 65
9 Infeksi penyakit usus yang lain 67
10 Kecacingan 19
TOTAL 799
LAPORAN KEMATIAN
Jenis Lokasi Penyebab Petugas Yg
No PKM Nama Almarhum Usia/ttl KETERANGAN
Kelamin Meninggal Kematian Menangani

chirosis
alex tatuta 60 L sara hepatis arfan
by. mariam 0 L sara asfiksia achidiat
UKBM
POSMALDES DOKTER KECIL POSBINDU PTM POSYANDU POSKESDES/DESA SIAGA
NAMA KADER KADER
KAMPUNG/ NAMA POSYANDU KADER
STRATIFIKASI NAMA
KELURAHAN
NAMA NAMA NAMA KADER NAMA POSYANDU KADER NAMA STRATIFIKASI
AK
SEKOL JUM AK TID JUM TI TID
KADER AH MURID DI DESA POSYANDU POSYANDU LAH TIF AK KADER LAH F AK
PRAT MA PURN MAN AK PRAT MA PURN MAN AK
AMA DYA AMA DIRI TIF KES AMA DYA AMA DIRI TIF

sara sdn
sara Ateng cornelia ida tatuta

Rugia zenapiaha

juleha T

ipa tatuta

aulina T
warganusa 1 Dewa kiflia T syamsul
Ulfa hamsiah
fajima T
sandora
aminah
hastuti
warganusa 2 badaria Mahmud
sebiba
sumiati
masjan
tugerama yunias sipora dominggus
nely yostina
ludina
dina
 POSMALDES DOKTER KECIL POSBINDU PTM POSYANDU POSKESDES/DESA SIAGA
NAMA KADER KADER
KAMPUNG/ NAMA POSYANDU KADER
STRATIFIKASI NAMA
KELURAHAN
NAMA NAMA NAMA KADER NAMA POSYANDU KADER NAMA STRATIFIKASI
AK
SEKOL JUM AK TID JUM TI TID
KADER AH MURID DI DESA POSYANDU POSYANDU LAH TIF AK KADER LAH F AK
PRAT MA PURN MAN AK PRAT MA PURN MAN AK
AMA DYA AMA DIRI TIF KES AMA DYA AMA DIRI TIF
furere
margareta joni
ike
yulita
Markus
Leni
milka
Suga lama ahas Agustinus agustinus
marian
a Lidia
Betrix
Yutensi
oktovina
Suga baru darius yusuf
tasya