LAPORAN JAGA

STASE PENYAKIT
DALAM
Jumat, 6 Oktober 2017
 DAFTAR PASIEN BARU
No Identitas Bangsal DPJP Diagnosis

1 S Dahlia Bawah dr. M Hipertensi

2 K Dahlia Bawah dr. M Hipoglikemia

3 SR Palm dr. Im Abdominal Pain

4 Kr Palm dr. Ir Asma Bronkhial

5 R Palm dr. M CKD

6 T Dahlia Atas dr. Im Abdominal Pain

7 T Palem dr. M Hiperkalemia

8 M Palm dr. E CHF OMI, COPD
9 KRN Kemuning Dr. E UAP
Hari, tanggal : Jumat, 6 Oktober 2017
Tgl masuk : 01 Oktober 2017ukul 14.30 WIB
DPJP : dr. E
Ruangan : Palm
No. RM : 521525

Identitas
Nama : Ny. MT
Usia : 61 tahun
Tanggal lahir : 01 - 07 - 1956
Jenis kelamin : Perempuan
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak Nafas

RPS
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 1 minggu SMRS. Sesak terjadi
setiap saat dan memberat di malam hari hingga terbangun dari tidur. Sesak
nafas dan kaki yang bengkak sehingga menyulitkan dalam beraktivitas.
Sesak dada terasa berkurang jika beristirahat dengan diberikan dua bantal.
Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk dengan dahak produktif bewarna
kuning kehijauan sejak 3 minggu yang lalu. Gejala lain yang dirasakan yaitu
berkeringat, lemas, Riwayat Demam (-), mual (-), muntah(-), BAB dan
BAK tidak ada keluhan
RPD
Diabetes Mellitus (-), Kolesterol (-), Hipertensi (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Operasi (-)
Penggunaan Obat-obatan (-)

RPK
-

Riwayat Pribadi Sosial ekonomi

Pasien menggunakan BPJS. Pasien memiliki kebiasaan merokok dan memiliki
suami dan anak seorang perokok.
PEMERIKSAAN FISIK
KU: Tampak lemah, CM
TTV :
TD : 140/90 mmHg, tidur, manset dilengan kanan,large adult cuff
HR : 110 x/menit, irama iregular
R : 23 x/menit
T : 36,4C

Kepala:
Insp:
Mata: Konj. Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : Sekret (-)
Mulut : bibir sianosis (-) pursed lips (+)
Telinga: Sekret (-)
Palp: Nyeri tekan (-), masa (-)
Leher :
JVP 5+3 meningkat

Thorax
Pulmo :
Insp: simetris dx = sin, retraksi (+)
Palp: fremitus raba dx = sin
Perk : hipersonor (+/+)
Ausk : suara dasar bronchovesikuler, ronki (+), wheezing (+)

Cor :
Insp: ictus cordis tampak
Palp: ictus cordis teraba di SIC VI linea axillaris anterior sinistra
Perk :
Batas jantung
kanan atas : SIC II parasternal dx
kiri atas : SIC II parasternal sin
kanan bawah : SIC V parasternal dx
kiri bawah : SIC VI linea axilaris anterior sinistra
Ausk: bising jantung gallop (+)
Abdomen
Insp : Datar
Ausk : BU: 10 x/menit
Perk : Timpani pada seluruh regio
Ausk : Nyeri tekan (-)

Extremitas :
Insp : Edema - - , turgor kulit <2 detik
+ +
Palp : akral hangat, nyeri tekan (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP KIMIA KLINIK

Leukosit : 5.3 10^2/l GDS : 90 mg/dl

Eritrosit : 5.8 10^6/l Ureum : 46.3 mg/dl()
Hemoglobin : 15.8 g/dl Creatinin : 0.91 mg/dl
Hematokrit : 49 % SGOT : 36 U/L ()
MCV : 84 SGPT : 20 U/L ()
MCH : 27
MCHC : 33
Trombosit : 212 10^3/l
Diff count
Eosinofil : 0.00 % ()
Basofil : 1.50 % ()
Netrofil : 65.10 %
Limfosit : 15.20 % ()
Monosit : 18.20 % ()
MPV : 10.9fL
RDW-SD : 45.2 fL ()
RDW-CV : 15.3 % ()
 Irama : sinus
Rate : 110 x/menit ireguler
Axis : Right Axis Deviation
Gambaran EKG :
1. P pulmonal pada II, III, avF
2. tidak ada perubahan durasi gelombang P
3. Q Patologis pada V3 dan V4
4. S Persisten pada V5 dan V6
5. Rasio R:S = 1 pada V1 dan V2
6. Voltase rendah hiperinflasi paru
DX KERJA: OMI CHF NYHA III dengan COPD

DD:
- Asma
- HHD

PLANNING:
Evaluasi TTV
EKG
Darah Lengkap
Elektrolit
Spirometri
Echocardiography
TATALAKSANA IGD

1. Tirah baring
2. Pemberian oksigen
3. Infus RL
4. Injeksi furosemide intravena 1x1 amp
5. Inj. Omz 1x40 mg
6. Inj. ceftriaxone
7. Ambroxol 3x1
Terapi
1.Modifikasi Hidup
a.Pembatasan Asupan cairan 1-1,5 liter
b.Edukasi keluarga berhenti merokok
c.Tirah Baring
2. Farmakologi:
a. Terapi O2 2-4 Liter/Menit
b. Diuretik: Furosemide 20-40 mg dikombinasikan dengan Thiazide
c. Spironolakton 25-100mg/hari
d. Angiotensin II receptor blocker
e. Bronkodilator dikombinasikan 2 Agonis ( Salbutamol) dan golongan
xantin (aminofilin dan teofilin) bolus 5mg/kgBB secara perlahan (10
menit) perdrip 0,5-0,8 mg/kgBB
f. Kortikosteroid 30 mg/hari maksimal 2 minggu