LAPORAN JAGA

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

25 OKTOBER 2017
 DAFTAR PASIEN BARU

NO NAMA BANGSAL DPJP Dx

1 S Dahlia Atas dr. A Hipoglikemi, HT
2 S Dahlia Bawah dr. A Tetanus
3 S Kemuning dr. M Abdominal Pain
4 M Kemuning dr. M CKD on HD
5 N Kemuning dr. I Febris
6 S Kemuning dr. I Febris
7 K Kemuning dr. I Colic Gastritis
8 F Kemuning dr. M Ulkus DM
IDENTITAS PASIEN

Hari, tanggal : Rabu, 25 Oktober 2017

Tgl masuk : 25 Oktober 2017 jam 9.30
DPJP : dr. A
Ruangan : Dahlia Bawah
No. RM : 524490

Nama : Tn. S
Usia : 67 tahun
Tanggal lahir : 31 - 08 - 1950
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Randusari RT 03 RW 02 Pagerbarang - Tegal
Pekerjaan : Buruh
Keluhan utama
Badan kaku sejak 2 hari yang lalu

RPS
Pasien datang dengan keluhan badan kaku sejak 2 hari yang lalu. Badan kaku dirasakan perlahan
diawali dengan rasa tidak nyaman di seluruh tubuh kemudian kaku pada rahang. Pasien mengaku
sempat mengalami kejang, setelah itu diikuti kaku pada badan. Sebelumnya pasien sudah berobat
ke puskesmas, namun tidak ada perubahan. Pasien mengaku tidak nyaman jika terdapat cahaya
yang terlalu terang maupun bunyi-bunyian yang terlalu keras. Pasien juga merasakan sesak napas,
sukar untuk menelan dan berkeringat lebih banyak dari biasanya. 10 hari yang lalu pasien,
terbentur tangga besi saat bekerja, terdapat luka memar dan luka lecet kecil pada tangan kanan
pasien. Pasien mengaku pernah sakit gigi sebelumnya.
RPD
Keluhan serupa (-)
Sakit gigi (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat operasi (-)
HT (-)
DM (-)

RPK
Keluhan serupa (-)
HT (-) DM (-)

Riwayat Pribadi Sosial ekonomi

Pasien dirawat dengan menggunakan BPJS PBI kelas III. Pasien bekerja sebagai buruh.
PEMERIKSAAN FISIK

KU : tampak lemas dan sakit sedang

Kesadaran : composmentis
TTV
TD : 110/70 mmHg (IGD : 170/110 mmHg, 120/90 mmHg)
N : 104 x/menit, irama regular, isi dan tekanan cukup
R : 26 x/menit, irama regular
T : 36,5 C

Kepala:
Insp:
Mata : Konj. Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-), konka hipertrofi (-/
-)
Mulut : kaku (+)
Telinga : normotia, deformitas (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-)
Palp: Nyeri tekan (-), masa (-)
Leher :
Pembesaran limfenodi (-), struma (-), deviasi trachea (-)

Thorax
Insp : simetris secara statis dan dinamis (+/+), retraksi (-)
Pulmo
Palp : fremitus raba dx = sin, nyeri tekan (-)
Perk : sonor (+/+)
Ausk : suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Cor
Insp : ictus cordis tidak tampak
Palp : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
Perk :
Batas jantung
kanan : SIC II parasternal dx
kiri : SIC II parasternal sin
bawah : SIC V linea mid clavicula sinistra
Ausk: S1>S2, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Insp : Datar, spasme (+), perut papan (+), epistotonus (+), spider nevi (-), striae (-)
Ausk : BU : 12 x/menit
Perk : Timpani pada seluruh regio, pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
mc burney sign (-), murphy sign (-)

Extremitas :
Insp : Edema - - , Spasme + -
- - - -
Palp : akral hangat ++
++
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Leukosit : 9.1 10^3/l KIMIA KLINIK

Eritrosit : 4.8 10^6/l
Hemoglobin : 14.1 g/dl GDS : 82 mg/dL
Hematokrit : 40 % Ureum : 39.8 mg/dL
MCV : 84 fL Creatinin : 0.87 mg/dL
MCH : 30 pg SGPT : 16
MCHC : 35 g/dL SGOT : 13
Trombosit : 318 10^3/l
Diff count
Eosinofil : 0.10 % ()
Basofil : 0.80 %
Netrofil : 71.90 % ()
Limfosit : 19.30 % ()
Monosit : 8.40 % ()
MPV : 9.6 fL
RDW-SD : 41.1 fL
RDW-CV : 13.4 %
KLASIFIKASI
ABLET SCORE

Pada kasus :
Trismus sedang
Spasme singkat
Keterlibatan respirasi sedang

GRADE 2
PHILIP SCORE
Skor tetanus ringan : <9
Skor tetanus sedang : 9-16
Skor tetanus berat : >16

Pada kasus :
Masa inkubasi : 5-10 hari 3
Lokasi infeksi : perifer distal 2
Status proteksi : tidak ada 10
Faktor komplikasi :
Cedera atau penyakit yang tidak
mengancam nyawa 2

TOTAL SKOR : 17 BERAT

DAKAR SCORE
Dakar score
0-1, ringan (mortalitas 10%)
2-3, sedang (mortalitas 10-20%)
4 berat (mortalitas 20-40%)
5-6 sangat berat (mortalitas >50%)
Pada kasus :
Masa inkubasi : < 7 hari 1
Periode onset : < 2 hari 0
Tempat masuk 0
Spasme : ada 1
Demam : < 38,4 C 0
Takikardi : < 120 x/menit 0
TOTAL SKOR : 2 SEDANG
DX KERJA : Tetanus Grade Sedang - Berat

DD :
Rabies
Lesi oropharyngeal
Peritonitis
Meningoencephalitis
TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN DI IGD

Infus RL 20 tpm
ATS 20.000
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1 gr
Diazepam 1x1gr
PENATALAKSANAAN

Ada 3 sasaran penatalaksanaan tetanus, yakni:

1. membuang sumber tetanospasmin

2. menetralisasi toksin yang tidak terikat
3. perawatan penunjang (suportif) sampai tetanospasmin yang berikatan dengan jaringan telah
habis dimetabolisme
Membuang sumber tetanospasmin

Metronidazole diberikan secara iv dengan dosis inisial 15 mg/kgBB

dilanjutkan dosis 30 mg/kgBB/hari setiap 6 jam selama 7-10 hari

Penicillin procain 50.000-100.000 U/kgBB/hari selama 7-10 hari

Jika hipersensitif penicillin tetracycline 50 mg/kgBB/hari (untuk anak berumur lebih dari 8 tahun).
Sampai saat ini, pemberian penicillin G 100.000 U/kgBB/hari iv, setiap 6 jam selama 10 hari direkomendasikan
pada semua kasus tetanus
Menetralisasi toksin yang tidak terikat

Human Tetanus Immunoglobulin (HTIG) segera diinjeksikan IM dengan dosis total 3.000-10.000 unit, dibagi
3 dosis yang sama dan 3 tempat berbeda. Rekomendasi British National Formulary adalah 5.000-10.000 unit IV.

ATS dengan dosis 100.000-200.000 unit

50.000 unit IM dan 50.000 unit IV : hari I
60.000 unit : hari 2
40.000 unit : hari 3
Terapi suportif

1. Diazepam : 0,1-0,3 mg/kgBB/kali dengan interval 2-4 jam sesuai gejala klinis.
2. Magnesium sulfat IV : untuk mengendalikan spasme dan disfungsi otonom
dosis loading 5 g (atau 75 mg/kg) IV dilanjutkan 1 - 3 g/jam sampai manifestasi neurologis dan kardiak
terkontrol dan telah digunakan untuk mendapatkan konsentrasi serum 2 sampai 4 mmol/L.
Untuk menghindari overdosis dimonitor refl ek patella.
PENCEGAHAN

Imunisasi aktif
1. Tetanus Toxoid
0.5 cc IM, diberikan 1x sebulan selama 3 bulan berturut turut
2. DPT (Difetri Pertusis Tetanus)
usia 2-6 bulan, dosis 0.5 cc IM, 1x sebulan selama 3 bulan berturut- turut. Booster pada usia
12 bulan 1x0.5 cc IM. Usia 5-6 tahun 1 x 0.5 cc IM.

Imunisasi Pasif
1. ATS (Anti Tetanus Serum)
Dewasa : 1500 IU IM
Anak anak : 750 IU IM
2. HTIG
Dewasa : 250 IU IM
Anak anak : 125 IU IM
KOMPLIKASI

1. Hematoma Intramuskular.
2. Fraktur kompresi atau subluksasi vertebra (biasanya pada vertebra thorakalis).
3. Gagal ginjal akut (akibat dehidrasi, rhabdomiolisis karena spasme, dan gangguan otonom.).
4. Atelektasis
5. Penumonia Aspirasi
6. Ulkus Peptikum
7. Retensi Urine
8. Infeksi Traktus Urinarius
PROGNOSIS

Dubia ad malam