BIDANG DIKLAT KARS

LUWIHARSIH

telusur data luwi - 230613

 Merupakan metodologi yang dipergunakan KARS
untuk melakukan survei on-site dng standar akreditasi
versi 2012
Melalui telusur diharapkan :
- dapat diikuti kejadian yg dialami pasien selama ia
berada dalam seluruh proses pelayanan di RS.
- dapat dilakukan identifikasi satu atau lebih
masalah dari proses pelayanan pasien atau
masalah diantara proses.

telusur data luwi - 230613

 RS adalah organisasi yg kompleks, banyak sistem dan
sub sistem di RS yg bisa saling terkait.
Telusur :
cara yg efektif utk mempelajari sistem yg kompleks tsb.
dapat mengidentifikasi kekurangan atau
ketidaksempurnaan dalam sistem,
dapat mengetahui bagaimana melakukan koreksi
kesalahan yg mungkin bisa mengakibatkan cedera
pada pasien.
telusur data luwi - 230613
Ada dua tipe telusur :
1. Telusur Pasien : mengikuti alur
pengobatan individu pasien dalam
rumah sakit.

2. Telusur Sistem : mengiikuti proses di

dalam RS mulai dari permulaan
sampai akhir.
telusur data luwi - 230613
 Review yg terintegrasi & cross sectional di area
yg pada umumnya kritis utk mutu & KP
Dapat untuk melakukan analisa pemenuhan
standar yg berfokus ke pasien
Informasi spesifik dari RS tsb dapat digunakan
merancang/mendesign mutu dan sasaran
peningkatan.
telusur data luwi - 230613
telusur data luwi - 230613
1. Melakukan evaluasi efektifitas :
o Pengumpulan & analisa data dlm program PMKP.
o Implementasi validasi program PMKP
o Review analysis dng menggunakan data
indikator.
o Peningkatan mutu pelayanan & keselamatan
pasien.
PMKP 3; 3,1;3,2;,3,3; 4;5;6;7;8.

telusur data luwi - 230613

2. Untuk mengetahui bagaimana proses
pengelolaan data :
Pengumpulan
Validasi
Analisis
Penggunaan untuk proses peningkatan
Penggunaan terus menerus untuk
peningkatan telusur data luwi - 230613
telusur data luwi - 230613
 Hasil audit clinical pathway (PMKP 2.1)
Indikator 11 area klinis (PMKP 3.1, EP 1)
Indikator International Library (PMKP 3.1 EP 2) utk
akreditasi I hanya dilihat perencanaannya, utk
akreditasi yg ke II baru dilakukan telusur data
Indikator 9 area manajemen (PMKP 3.2)
Indikator 6 Sasaran Keselamatan (PMKP 3.3)

telusur data luwi - 230613

 Insiden Keselamatan Pasien : Sentinel, KTD,
KNC. (PMKP 6, 7, 8)
Data surveilance PPI PPI 6
Data dari Bab MPO KNC, KTD dan sentinel.
(MPO 7.1)
Data hasil analisis kinerja unit
Data hasil analisis kinerja perorangan
telusur data luwi - 230613
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas
dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
dan/atau protokol klinis PPK & 5 clinical pathway
2. RS dlm melaks. pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaks. proses a) sp h) dlm Maksud & Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis & clinical pathways atau protokol
klinis di setiap area prioritas yg ditetapkan Implementasi di RM
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
AUDIT CLINICAL PATHWAY 13 dr Luwi - PMKP 2 juni 2013
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN & SPO

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & ALUR

KLINIS
14 dr Luwi - PMKP 2 juni 2013
5 PPK/Clinical Pathway

Implementasi di RM

Audit Clinical Pathway

telusur data luwi - 230613

1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium; PMKP
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 3.1 EP 1
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan & pengendalian infeksi, surveilans & pelaporan;
11. riset klinis;
telusur data luwi - 230613
1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator
2) Heart Failure (HF) 3 indikator PMKP
3.1 EP 2
3) Stroke (STK) 4 indikator
4) Childrens Asthma Care (CAC) 2 indikator
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2
indikator
6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator
7) Perinatal Care (PC) 3 indikator
8) Pneumonia (PN) 2 indikator
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikator
10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator telusur data luwi - 230613
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yg diwajibkan oleh peraturan per undang-2 an;
c. manajemen risiko;
PMKP
d. manajemen penggunaan sumber daya;
3.2
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan & pengendalian dari kejadian yg dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasientelusur
dan staf.
data luwi - 230613
SASARAN KESELAMATAN PASIEN PMKP
3.3

I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang efektif
III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh

KEPATUHAN MELAKSANAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

telusur data luwi - 230613
Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.

1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang
meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan
2. RS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap
semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
telusur data luwi - 230613
D.O dari kejadian sentinel sekurang-kurangnya meliputi :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
(contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya telusur data luwi - 230613
 Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi dari
data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7.

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) advers effect
4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1) advers event
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis outbreak infeksi
telusur data luwi - 230613
Standar PMKP.8.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis
kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)

Elemen Penilaian PMKP.8.

1. RS menetapkan definisi KNC
2. RS menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. RS menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1,
untuk KNC obat/medikasi) SPO pelaporan KNC/sistem pencatatan &
pelaporan KNC
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1,
EP 3) Hasil analisis KNC
telusur data luwi - 230613
o Medication error, KNC IAK 6, KTD
o Kejadian tidak diharapkan (KTD) obat/KTD reaksi
obat KTD
o Penggunaan obat risiko tinggi atau obat dengan
kewaspadaan tinggi SKP 3
o Semua indikator yg di sarankan di PMKP.3.1
(seperti penggunaan antibiotik)
telusur data luwi - 230613
 (PPI 6)

Metoda surveilans dari infeksi terkait kesehatan dan non-

kesehatan
Jenis monitoring dan pengumpulan data :
Data terkait infeksi apa saja yang dikumpulkan ?
Apakah RS menetapkan & melaksanakan sistem utk
meningkatkan perbaikan
Menggunakan definisi terstandar
Penggunaan data untuk pencegahan
RS merencanakan pengumpulan data sesuai standar PPI
telusur data luwi - 230613
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang
relevan sebagai berikut :
a. Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi,
dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya. Data VAP,
HAP
b. Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan
indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya Data
ISK
c. Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena
sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya IADP, Sepsis Klinis (IADP
pd neonatus/bayi), Phlebitis
d. Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur
aseptik terkait IDO/ILO
e. Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug
resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.
f. Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di
masyarakat. telusur data luwi - 230613
1. Infeksi aliran darah primer (IADP) Blood Stream Infection (BSI)
keadaan bakteremia yg Dx nya ditegakkan melalui
pemeriksaan kultur
2. CSEP (clinical sepsis/Sepsis klinis) IADP pada neonatus & bayi
3. Hospital Acquired Pneumoia (HAP)
4. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
5. Infeksi Saluran Kemih/ Urinary Tract Infection (ISK/UTI)
6. Infeksi Luka Operasi (Surgical Site Infection/SSI)
7. Phlebitis mrpk tanda-tanda peradangan pd daerah lokal
tusukan infus . Tanda-tanda peradangan tsb adalah merah,
bengkak, terasa spt terbakar dan sakit bila di tekan.
8. Dekubitus telusur data luwi - 230613
 Data MPO masuk ke IAK 6, ISKP 3
dan IKP (KTD atau KNC)
Data Surveilance PPI masuk ke IAK
(no 10), ISKP (no 5), IKP (Sentinel, KTD,
KNC)
telusur data luwi - 230613
 Cara pemilihan
Metode pengumpulan data
Analisis data dan interpretasi
Desiminasi temuan
Menetapkan tindakan aksi
Monitor kinerja/perbaikan
Plan Do Study Action/Plan Do Check Action
telusur data luwi - 230613
telusur data luwi - 230613
 Pimpinan RS
Para pimpinan RS
Komite PMKP
Komite PPI IPCN
Ka Instalasi Pelayanan/Ka unit pelayanan.
Pokja PMKP
Pokja PPI

telusur data luwi - 230613

telusur data luwi - 230613
1. Pertemuan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (RAPIM PMKP)
2. Telaah dokumen
3. Validasi Data
4. Monitoring pengumpulan, analisa dan
perbaikan yang sudah dilakukan

telusur data luwi - 230613

PEMILIK RS
PERENCANAAN
PMKP 1

PELAKSANAAN
PMKP 1
DIREKTUR
UTAMA RS
MONEV
PENGAWASAN
PMKP 1

PELAPORAN
PMKP 1
34 dr Luwi - PMKP 2 juni 2013
 PELAKSANAAN
PMKP 1.1

BENTUK KOMITE/TIM
MUTU

PANDUAN PMKP & Program

PMKP/Quality Plan

SETIAP UNIT ADA

PROGRAM MUTU & KP

PENETAPAN PRIORITAS
PERLU BANTUAN PMKP 1.2
TEKNOLOGI (PMKP 1.3)
DIKLAT MUTU Direksi, HASIL KEG DI INFO KAN KE
para pimp RS, Komite STAF
Mutu, PJ pengumpul PMKP 1.4
data (PMKP 1.5) 35 dr Luwi - PMKP 2 juni 2013
TUJUAN :
agar pimpinan dan para pimpinan RS lebih memahami
proses terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, monitoringnya, hasil kegiatan,
upaya perbaikan yang sudah dilakukan, hambatan dan
kendala.
Agar pimpinan dan para pimpinan RS dapat melakukan
upaya perbaikan dari program PMKP
Agar Komite PMKP & Komite Medis terlatih melakukan
diskusi membahas PMKP
telusur data luwi - 230613
PESERTA :
o Pimpinan RS
o Para Pimpinan RS (Pimpinan klinis dan manajerial)
o Ketua Komite Medis & Ketua Sub Komitenya
o Komite/Panitia/Tim PMKP
o Ketua Komite/Panitia/Tim PPI & IPCN
o Ka Instalasi pelayanan/unit kerja
o Komite Keperawatan
o Peserta lainnya, misalnya Pokja PMKP & pokja PPI,
Petugas analisa datatelusurdll
data luwi - 230613
TATA LAKSANANYA :
1. Pembukaan oleh pimpinan RS
2. Paparan oleh Komite/Panitia/Tim Peningkatan mutu atau
PMKP tentang pelaksanaan PMKP sekitar 20 menit.
3. Diskusi pelaksanaan peningkatan mutu di RS
4. Paparan oleh Tim KPRS atau Komite/Panitia/Tim PMKP sekitar
20 menit tentang pelaksanaan KPRS
5. Diskusi pelaksanaan keselamatan pasien di RS
6. Paparan oleh Komite Medis/Sub Komite Mutu Profesi tentang
clinical pathway sekitar 20 menit
7. Diskusi tentang pelaksanaan clinical pathway di RS
telusur data luwi - 230613
 CATATAN :
Pertemuan bisa dilakukan setiap bulan
Pertemuan pertama membahas perencanaan
program misalnya bagaimana memilih indikator
yang akan digunakan, penetapan prioritas,
penetapan area prioritas untuk clinical pathway.
Pertemuan selanjutnya membahas proses & hasil keg.
Pertemuan juga bisa dilakukan sendiri-sendiri
Rapim peningkatan mutu, Rapim Keselamatan Pasien,
Rapim Clinical Pathway.
telusur data luwi - 230613
DISKUSI PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU
Komite/Panitia/Tim PMKP atau Peningkatan Mutu
paparan tentang :
Indikator-2 yg sudah dipilih IAK, IIL, IAM, ISKP
Pencatatan, pengumpulan dan analisa data
Perbaikan-perbaikan yg sudah dilakukan.
Diklat PMKP
telusur data luwi - 230613
DISKUSI PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU
Diskusi masalah indikator
Bagaimana cara pemilihan indikator (PMKP 3.1, 3.2,
3.3), siapa yg terlibat, hambatan & kendala
Bagaiman data dikumpulkan (PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 4, 4.1)
Bagimana analisis data, interpretasi (PMKP 4, 4.1)
Bagaimana memastikan data tersebut secara
objective dapat dijadikan informasi /pelaksanaan
validasi data (PMKP 5, 5.1)
telusur data luwi - 230613
 Diskusi masalah indikator (lanjutan)
Bagimana desiminasi temuan (PMKP 1.4)
Bagimana menetapkan tindakan aksi Action Plan
Bagimana melakukan monitoring kinerja/perbaikan
Bagaimana monitoring data ini telah digunakan untuk :
identifikasi area potensial
peningkatan,
membuat perencanaan,
melaksanakan kegiatan dan
menunjukan kinerja yang berkelanjutan.
dll telusur data luwi - 230613
 Diskusi masalah diklat PMKP
o Bagaimana mengembangkan dan
mempersiapkan diklat PMKP (PMKP 1.5, TKP
3.4) penyusunan materi, pemilihan nara
sumber, pemilihan peserta.

telusur data luwi - 230613

 DISKUSI PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN
Komite/Panitia/Tim PMKP atau Keselamatan Pasien
paparan tentang :
Pengertian-2/definisi sentinel, KTD, KNC
Hasil pencatatan, pengumpulan dan analisis data
KTD, KNC dan sentinel.
Risk Manajemen Pelayanan yg sudah dilakukan
FMEA yg sudah dilakukan

telusur data luwi - 230613

 DISKUSI PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN
Diskusi masalah pelaksanaan keselamatan pasien
Bagaimana hambatan & kendala dalam pengumpulan
insiden keselamatan pasien
Bila ada kendala apa yg sudah dilakukan dan usulan-usulan
apa saja untuk para pimpinan.
Bagaimana melakukan RCA, hambatan dan kendala nya.
Bagaimana monitoring kepatuhan pelaporan untuk KNC
Bagaimana melakukan investigasi sederhana, hambatan dan
kendalanya.
Bagaimana monitoring pelaksanaan action plan FMEA & RCA.
telusur data luwi - 230613
 DISKUSI PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY
Komite medis/Sub Komite Mutu Profesi paparan
tentang :
Pemilihan 5 area prioritas utk clinical pathway
Proses penyusunan panduan praktik klinis dan
clinical pathway
Proses sosialisasi dan implementasi clinical
pathway
Hasil audit clinical pathway
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
telusur data luwi - 230613
 DISKUSI PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY
Diskusi masalah pelaksanaan clinical pathway
Bagaimana hambatan & kendala dalam
penyusunan dan implementasi clinical pathway.
Bagaimana monitoring kepatuhan DPJP & para
praktisi kesehatan dalam meggunakan clinical
pathway.
Bagaimana proses audit dilaksanakan,
interpretasi & desiminasi temuan
Dll. telusur data luwi - 230613
telusur data luwi - 230613
 Siapa yang melakukan telaah dokumen
Pimpinan klinis melakukan telaah untuk dokumen :
Indikator area klinis
Indikator sasaran keselamatan pasien
Indikator International Library
Clinical Pathway
Insiden Keselamatan Pasien & FMEA
Pimpinan manajerial melakukan telaah untuk dokumen :
Indikator area manajerial
Rapat-rapat komite/Panitia/Tim PMKP & Komite Medis
Laporan Kegiatan PMKP ke pemilik
Pedoman, Program & SPO-SPO PMKP
telusur data luwi - 230613
 Bagaimana telaah dokumen dilakukan
dengan menggunakan cek list dokumen
dilaksanakan secara berkala, untuk monitoring
dokumen yg masih kurang sudah dilengkapi belum
Dilaksanakan sebelum survei dilakukan
Dilakukan wawancara dengan Komite/Panitia/Tim
PMKP dan Komite Medis untuk megetahui hambatan
dan kendala dalam penyusunan dokumen

telusur data luwi - 230613

1. Laporan dari indikator klinik dan manjemen tentang
indikator yg ditetapkan pimpinan RS. Sebagai contoh,
tabel & grafik (termasuk telaah dari semua PMKP.3,
indikator yang dipilih, data yg sdh dianalisis, & temuan yg
digunakan utk mengadakan perubahan/ perbaikan).
2. Root Cause Analysis (RCA) utk setiap kejadian sentinel,
KTD, KNC, termasuk definisi dari kejadian sentinel dan
nyaris cedera dan metoda dan proses melakukan root
cause analisis. Jika mungkin, termasuk contoh konkret
analisanya telusur data luwi - 230613
3. Asesmen risiko secara proaktif :
Failure mode and effects analysis (FMEA)
Analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
Asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA)
Risk manajemen paling sedikit satu kali setiap tahun
(PMKP 11)
Catatan :
Komite/Panitia/Tim PMKP harus menunjukkan paling sedikit
satu contoh proses yang sudah di analisis & di lakukan
rancang ulang untuk mencegah masalah. PMKP 11
telusur data luwi - 230613
4. Panduan praktik klinik (PPK) dan clinical
pathways untuk menjelaskan panduan dan alur
asuhan (pathways) yang dipakai, bagaimana
PPK dan CP di monitor, bagaimana data
digunakan atau kegunaannya/ekefektivitasnya
dikumpulkan dan perubahan dalam prakteknya
yang dipengaruhinya PMKP 2.1

telusur data luwi - 230613

5. Komite mutu dan keselamatan
Notulen rapat komite mutu & keselamatan pasien
misalnya, notulen rapat PMKP dengan PPI, penggunan
obat, manjemen risiko.
Tujuan telaah dokumen untuk mengidentifikasi
bagaimana :
keputusan dan tindakan diambil,
data dikumpulkan,
temuan digunakan,dan
bagaimana data, temuan dan masalah
dikomunikasikan ke seluruh unit di RS.
telusur data luwi - 230613
STD
DOKUMEN
Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/
pengawasan & pelaporan program peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi disarankan
dimasukan di dalam buku pedoman PMKP)

PMKP.1
Notulen rapat Komite/Panitia Mutu

Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien ke pemilik

telusur data luwi - 230613

 Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa berupa Komite/Pantia/Tim
PMKP yg jadi satu; bisa komite/Panitia/tim PM dan Tim KPRS).
Komite agar dilengkapi dengan tata hubungan kerja dengan
Komite Medik, Pantia PPI, PJ Penilaian kinerja, dll
Program PMKP, Minimal isi program : tentang Clinical
Pathaway, Indikator Area Klinis, Area Manajerial dan sasaran
keselamatan pasien, Sentinel, KTD dan KNC, Clinical Risk
Manajemen dan FMEA serta diklat PMKP. Disebut lengkap bila
PMKP.1.1
program juga meliputi hal-hal yang diminta di TKP, PPI & KPS
yaitu : monev pelaksanaan kontrak, monev penilaian kinerja
unit dan individu (profesi dan staf), monev PPI
Program PMKP di unit kerja (lihat di TKP 3.4 EP 2)
Program penilaian kinerja dokter, perawat & tenaga kes.
lainnya (Lihat di KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP 1)
Program PPI (Surveilance)
Notulen rapat kegiatan PMKP
telusur data luwi - 230613
 Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi dan kegiatan
PMKPnya
- Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3
PMKP. - Lihat PMKP 2.1
1.2.

Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas

Lihat PMKP 3.3
Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk
PMKP
sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan
1.3
keselamatan pasien

telusur data luwi - 230613

 Ketentuan penyampaian informasi PMKP kepada staf
(Kebijakan bisa dimasukkan kedalam pedoman PMKP)
PMKP 1.4
Bukti informasi yang disampaikan

Program pelatihan PMKP ( Direksi, para pimpinan RS,

Komite/Tm PMKP, PIC pengumpul data

Bukti pelatihan
PMKP.1.5.

Materi pelatihan

Kualifikasi pelatih
telusur data luwi - 230613
 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PMKP 2 sistematika yang disarankan sbb :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan
Pengertian
Kebijakan
Pengorganisasian
Kegiatan
Metode
Pencatatan dan Pelaporan
Monitoring dan Evaluasi
Penutup
Catatan : Pedoman PM bisa dipisah dengan Panduan
KPRS, bisa juga dijadikan satu

telusur data luwi - 230613

 Panduan/SPO Penyusunan Clinical Pathway
PMKP 2.1

Panduan Praktik Clinis (5 PPK)

Clinical Pathway (5 CP)

Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis

Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical

pathway

telusur data luwi - 230613

PMKP 3 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (lihat PMKP 1.1)

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (Lihat PMKP 2)

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu

Lporan PMKP dari unit kerja dan dari komite

PMKP

telusur data luwi - 230613

PMKP 3.1 Penetapan indikator area klinis

Profil/Kamus Indikator area klinis (lihat PMKP 4.1)

Penetapan indikator international library

Profil/Kamus indikator international library (lihat

PMKP 4.1)

Data indikator mutu Area Klinis

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

telusur data luwi - 230613

PMKP 3.2 Penetapan indikator area manajerial

Profil/Kamus Indikator Area Menejerial

(lihat PMKP 4.1)

Data indikator mutu area klinis

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 3.3 Penetapan indikator keselamatan pasien

Profil/Kamus Indikator SKP (lihat PMKP

4.1)
Data indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindaklanjut
telusur data luwi - 230613
PMKP 4 Sistem pencatatan dan pelaporan indikator
area klinis, international library, area
manajerial dan area sasaran keselamatan
pasien

Penetapan pelaksana proses pengumpulan

dan analisis data

Metode analisis data

Laporan hasil analisis data dari Komite PMKP
ke Direktur RS (lihat PMKP 3)

telusur data luwi - 230613

PMKP 4.1 Profil indikator area klinis, area manajerial dan
area sasaran keselamatan pasien (lihat PMKP
3.1; 3.2; 3.3)
PMKP 4.2 Hasil analisis evaluasi berdasarkan trend di
RS
Hasil analisis evaluasi dng membandingkan
dengan RS lain
Hasil analisis evaluasi berdasarkan standar
Hasil analisis evaluasi berdasarkan praktik
yang baik (lihat berdasarkan standar atau
clinical pathway dan PPK nya)

telusur data luwi - 230613

PMKP 5 Panduan/SPO validasi mpaikan ke pblik)data
(termasuk data yang akan dis
Hasil/Contoh data yang di validasi data

PMKP 5.1 SPO validasi data (lihat PMKP 5)

Hasil validasi data

Contoh : Data yang disampaikan kepada
publik

telusur data luwi - 230613

PMKP 6 Definisi operasional sentinel
Sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien.(Sentinel, KTD dan
KNC)
Panduan melaksanakan Root Cause
Analysis
Hasil Root Cause Analysis kejadian sentinel
Tindak lanjut atas hasil RCA
PMKP 7 Penetapan KTD yang harus di analisa
Sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (Lihat PMKP 6)
Hasil analisis KTD dan laporannya

telusur data luwi - 230613

PMKP 8 Sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (lihat PMKP 6)
Definisi KNC
Ketentuan KNC apa yang harus dilaporkan
Hasil analisis dan tindak lanjutnya
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (lihat PMKP 1.1)
Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan
PMKP 9 mutu pelayanan rumah sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP
4, )

Bukti-bukti perbaikan
Tindak lanjut dan hasilnya
telusur data luwi - 230613
PMKP 10 Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit (lihat
PMKP 1.1, PMKP 3)
SDM PMKP Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa PM dan
KP/dipisah), PIC pengumpul data, PIC analisis data (lihat
PMKP 1.1, PMKP 4)
Contoh-2 Rencana tindak lanjut dari analisis data, RCA,
FMEA, dll ( lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 6, 7, 8, 11)

Bukti-bukti perbaikan/perubahan

Bukti bahwa rencana tindak lanjut sudah dilaksanakan

Kebijakan-2 baru hasil dari rencana tindak lanjut

Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4, )
telusur data luwi - 230613
 Program manajemen risiko
Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
PMKP 11 Design/strategi penurunan risiko

telusur data luwi - 230613

BAGAIMANA MELAKUKAN
VALIDASI DATA ?

telusur data luwi - 230613

 Siapa yang melakukan
Komite/Panitia/Tim PMKP
Ka Instalasi pelayanan/Ka Unit Pelayanan

Kapan dilakukan :
Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator
baru)
Bila ada perubahan sumber data, numerator,
denumerator, definisi operasional, subyek pengumpulan
data dirubah & PIC pengumpul data
telusur data luwi - 230613
 Bagaimana melakukan :
Tetapkan indikator yang akan di validasi
Buat SPO validasi Catatan : metode validasi
harus sama dengan metode pengumpulan
data. Bila data cukup banyak, validasi bisa
dilakukan dng menggunakan metode sampling
Hasil validasi bila 90 % sesuai sudah dianggap
akurat
telusur data luwi - 230613
 Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk
membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain
c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara
pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa
kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek
yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.
74 dr Luwi - PMKP 2 juni 2013
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample
100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data
elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya
(misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat
juga KPS.11, EP 4)

75 dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

telusur data luwi - 230613
 Siapa yang melakukan
Pimpinan klinis melakukan monitoring untuk indikator
area klinis, indikator area keselamatan pasien dan
insiden keselamatan pasien
Pimpinan manajerial melakukan monitoring untuk
indikator area manajerial
Komite Medis/Sub Komite Mutu melakukan monitoring
implementasi clinical pathway
Komite/Panitia/Tim melakukan untuk semua indikator
telusur data luwi - 230613
 Bagaimana melakukannya
Pimpinan klinis, pimpinan manajerial, Komite Medis dan
komite PMKP melakukan visit ke unit pelayanan secara
terpisah atau bersama-sama
Melakukan wawancara kepada :
Ka unit pelayanan
DPJP
Perawat pelaksana
Menggunakan check list
Membahas hasil visit ke unit pelayanan dng
Komite/Panitia/Tim PMKP dan Komite Medis
telusur data luwi - 230613
 Coba jelaskan definisi operasional kejadian sentinel, KTD dan
KNC yang harus dicatat & dilaporkan
Coba jelaskan indikator apa saja yang harus dikumpulkan di
unit kerja ini.
Kalau ada kejadian sentinel apa yang anda harus lakukan
Kalau ada reaksi transfusi darah, apa yang harus saudara
lakukan ?
Bagaimana anda melakukan monitoring kepatuhan
pelaksanaan surgical check list di kamar operasi

telusur data luwi - 230613

 Indikator apa saja yang harus di catat &
dikumpulkan di ruang perawatan ini dan dari
mana sumber datanya, tolong dijelaskan
Clinical pathway apa saja yang sudah harus
dilaksanakan
dll

telusur data luwi - 230613

 Unit : ..........
Tgl Telusur :

INDIKATOR AREA KLINIS CATATAN HARIAN LAP BULANAN MASALAH

1. Asesmen pasien
2. Pelayanan Laboratorium
3. Dst

telusur data luwi - 230613

 Unit : ..........
Tgl Telusur :

INDIKATOR AREA MANAJERIAL CATATAN HARIAN LAP BULANAN MASALAH

1. Pengadaan Rutin
2. Pelaporan
3. dst

telusur data luwi - 230613

 Unit : ..........
Tgl Telusur :

INDIKATOR SKP CATATAN HARIAN LAP BULANAN MASALAH

1. Identifikasi pasien
2. dst

telusur data luwi - 230613

 Unit : ..........
Tgl Telusur :

CLINICAL PATHWAY FORM PENGISIAN FORM MASALAH

Mis : Appendicitis +/- +/-

telusur data luwi - 230613

 Unit : ..........
Tgl Telusur :

INDIKATOR KINERJA/SASARAN CATATAN HARIAN LAPORAN MASALAH

MUTU BULANAN

telusur data luwi - 230613