LAPORAN PAGI

Frans Saputra
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Usia : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Aalamat : Surakarta
KELUHAN UTAMA

Sesak nafas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien saat kontrol ke poli tiba-tiba mengalami sesak nafas,
sesak nafas baru dirasakan pertama kali ini, pasien sebelumnya
pernah berobat ke dokter dengan keluhan nyeri-nyeri pada
sendi dan lemas apabila di buat jalan, kemudian pasien diberi
obat yaitu celebrex dan metil prednisolon, kedua obat tersebut
di konsumsi kurang lebih selama 2 tahun dengan membeli
sendiri ke apotik. Saat ini pasien merasakan rambutnya rontok
(+), apabila terkena luka sembuhnya lama (+), apabila kena
benturan menjadi lebih mudah memar (+), kuku rusak (+),
membengkak pada wajah (+), kegemukan pada perut (+), kaki
pasien menjadi lebih kecil (+), pasien baru-baru ini tiba-tiba
pada waktu di periksa kadar gula didapatkan sangat tinggi
mencapai 320mg/dl, dan juga didapatkan peningkatan dari
tekanan darah. Lemas (-), rasa haus yang meningkat (+), buang
air kecil yang sering (+).
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.
Riwayat pernah makan obat selama 6 bulan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang sama, riwayat hipertensi,
penyakit gula, asma disangkal pasien.
Keadan umum : sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS E4V5M6
Vital sign :
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi :83 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7C
Status general
Kepala
Normochepali
Tidak tampak adanya deformitas
Tampak wajah membengkak
Kesan : moon face

Mata
Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem
Conjunctiva tidak anemis
Sklera tidak tampak ikterik
Pupil: isokor
Kesan : dalam batas normal

Hidung
Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas
Septum : terletak ditengah dan simetris
Mukosa hidung : tidak hiperemis
Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan
Kesan : dalam batas normal
Telinga
Daun telinga : normal
Lieng telinga : lapang
Membrana timpani : intake
Nyeri tekan mastoid : tidak ada
Sekret : tidak ada
Kesan : dalam batas normal

Mulut dan tenggorokan

Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis
Gigi geligi : lengkap, ada karies
Palatum : tidak ditemukan torus
Lidah : normoglosia
Tonsil : T1/T1 tenang
Faring : tidak hiperemis
Kesan : dalam batas normal

Leher
JVP : normal 5+2
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Trakea : letak di tengah
Kesan : dalam batas normal
Thorax
Paru-Paru
KANAN DEPAN KIRI

Simetris (+), Retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), Retraksi (-)

Ketinggalan Gerak (-), Fremitus Palpasi Ketinggalan Gerak (-), Fremitus Kanan Kiri
Kanan Kiri Sama (+) Sama (+)

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+/+), Ronkhi (-) halus, Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-) halus,Wheezing (-)
Wheezing (-)
KANAN BELAKANG KIRI

Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)

Ketinggalan Gerak (-), Fremitus Palpasi Ketinggalan Gerak (-), Fremitus Kanan Kiri
Kanan Kiri Sama (+) Sama (+)

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+/+), Ronkhi (-) halus Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-) halus, Wheezing (-)
Wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5
Perkusi :
Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS 5 linea aksilaris sinistra
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesan : dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi : cembung, tidak terdapat pelebaran vena
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : ascites (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-), benjolan (-)
Kesan : tampak membesar
 Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), MMT 55/55
LENGAN TUNGKAI

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Clonus Negatif Negatif

Reflek fisiologis Biseps (+), triceps (+) Patella (+), achilles (+) Biseps (+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)

Babinski (+), chaddock Babinski (-), chaddock (-),

Reflek patologis Hoffman (-), tromner (-) Hoffman (-), tromner (-)
(-), gordon (-) gordon (-)

Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-),
Meningeal sign
kernig (-) kernig (-)

Sensibilitas normal
Assesment
Cushing syndrome iatrogenik

Usulan pemeriksaan penunjang

Darah Rutin
Kadar Kortisol plasma
Penatalaksanaan
Infus RL20 tpm
Biraxidin /8jam
Ranitidin amp/12jam
Ondancentron amp/8jam
Dexametason amp/8jam tappering off
 Anatomi kelenjar adrenal
Kortex adrenal mensintesis :
1. Mineralokortikoid
2. Glukokortikoid
3. Androgen

Fungsi dari glukokotikoid (kortisol)

1. Glukoneogenesis
2. Metabolisme protein
3. Keseimbangan cairan dan elektrolit
4. Inflamasi
5. Imunitas

Fungsi kortisol berlawanan dengan insulin yaitu menghambat sekresi insulin dan meningkatkan
Proses glukoneogenesis di hepar. Kortisol dibutuhkan untuk produksi angiotensin-II,
Meningkatkan Sekresi air, ekskresi K+, retensi Na+ dan menekan penyerapan kalsium di tubulus
renalis
Patofisiologi
Cushing syndrome
Definisi
Keadaan glukokortikoid yang tinggi dan mencakup kelebihan
glukokortikoid yang disebabkan pemberian terapeutik
kortikosteroid
Etiologi dan klasifikasi
Eksogen :
o Sindrom chusing iatrogenik : akibat konsumsi obat
kortikosteroid dosis tinggi dalam waktu yang lama.
Endogen :
o Hiperplasia adrenal
o Tumor kelenjar hipofisis
o Tumor ektopik yang menghasilkan hormon ACTH
o Gangguan primer kelenjar adrenal
o Sindrom cushing alkoholic
Patofisiologi
Manifestasi klinis
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan kadar kortisol plasma
Dalam keadaan normal kadar kortisol plasma sesuai dengan
irama sirkadian atau periode diurnal, yaitu pada pagi hari kadar
kortisol plasma mencapai 5 25 Ug/dl (140 160 mmol/l) dan
pada malam hari akan menurun menjadi kurang dari 50%. Bila
pada malam hari kadarnya tidak menurun atau tetap berarti
irama sirkadian sudah tidak ada. Dengan demikian sindrom
Cushing sudah dapat ditegakkan. Namun pemeriksaan ini tidak
dapat digunakan pada anak berusia kurang dari 3 tahun sebab
irama sirkadian belum dapat ditentukan pada usia kurang dari 3
tahun.
Pemeriksaan kadar kortisol bebas atau 17-hidroksi
kortikosteroid dalam urin 24 jam
Pada sindrom Cushing kadar kortisol bebas dan 17-hidroksi
kortikosteroid dalam urin 24jam meningkat.
Lanjutan
Tes supresi adrenal (tes supresi deksametason
dosis tunggal)
Deksametason 0,3 mg/m2 diberikan per oral pada pukul
23.00, kemudian pada pukul 08.00 esok harinya kadar
kortisol plasma diperiksa. Bila kadar kortisol plasma <5
Ug/dl maka telah terjadi penekanan terhadap sekresi
kortisol plasma dan kesimpulannya normal. Pada sindrom
Cushing kadar kortisol plasma >5 Ug/dl.
Pemeriksaan penunjang lainnya
Pemeriksaan supresi deksametason dosis tinggi
Pemeriksaan ini ditujukan untuk membedakan sindrom Cushing yang disebabkan
oleh kelainan hipofisis atau nonhipofisis. Deksametason per oral diberikan dengan
dosis 20 mg/kg setiap 6 jam selama 2 hari berturut-turut. Kemudian diperiksa kadar
kortisol plasma, kadar kortisol bebas, dan kadar 17-hidrosikortikosteroid dalam urin
24 jam. Bila kadar kortisol plasma <7 Ug/dl, dan kadar kortisol bebas serta kadar 17-
hidroksikortikosteroid menurun sampai di bawah 50% maka telah terjadi penekanan
dan berarti terdapat kelainan pada hipofisis.
Pemeriksaan kadar ACTH plasma
Pemeriksaan ini menggunakan alat yang dikenal sebagai immunoradiometric assay
(IRMA). Pemeriksaan ini ditujukan untuk membedakan sindrom Cushing yang
tergantung ACTH dengan yang tidak tergantung ACTH. Bila kadar ACTH plasma <5
pg/ml maka penyebabnya adalah tipe tidak tergantung ACTH. Bila kadar ACTH
plasma >10 pg/ml, maka penyebabnya adalah tipe tergantung ACTH.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan cushing syndrom tergantung apa
penyebab hormon kortisol yang di produksi secara
berlebihan. Penatalaksanaan dapat dilakukan secara
pembedahan, radiasi, kemoterapi atau penggunaan obat
untuk menghambat kortisol. Jika penyabab adalah
penggunaan jangka panjang hormon glukokortikoid yang
digunakan untuk mengobati gangguan lain, dokter secara
bertahap akan mengurangi dosis hingga mencapai dosis
terendah.