LAPORAN CASE

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA
ATMA JAYA
Pembimbing: dr B. Sidharto, SpPD

Vilia (2015-061-143)
ANAMNESA

Idetitas Pasien:
Nama : Ny. S
Usia : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Demangan Gondokusuman
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal masuk : 7 November 2016
Tanggal pemeriksaan : 7 November 2016
Anamnesa
Keluhan utama : nyeri kepala sejak 1 hari SMRS
Keluhan tambahan :
pandangan kabur dan lemas sejak 1 hari SMRS
batuk berdahak dan keringat malam sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala
berdenyut yang dirasakan sejak 1 hari SMRS, awalnya nyeri
dirasakan pada dahi dengan intensitas yang ringan kemudian
semakin bertambah berat dan nyerinya menjalar hingga di
seluruh bagian kepala.
Pasien sempat datang untuk berobat ke Klinik Titian
Medika, namun pasien langsung dirujuk ke RS Panti Rapih
karena tekanan darah pasien yang sangat tinggi disertai
bengkak pada kedua tungkai.
Saat nyeri kepala menyerang, pandangan pasien
menjadi kabur dan silau. Setelah istirahat sekitar 15-30 menit,
pandangan kabur menghilang. Setiap serangan nyeri kepala
muncul, pasien merasakan keluhan pandangan kabur.
 Pasien mengaku lemas sejak 1 hari SMRS. Pasien
tidak bertenaga dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasa. Riwayat trauma kepala disangkal.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 1
bulan SMRS. Dahak berwarna putih, disertai keringat pada
malam hari. Keluhan demam dan sesak disangkal oleh
pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi sejak 1 tahun SMRS (tidak terkontrol)
Riwayat diabetes mellitus sejak 1 tahun SMRS (tidak
terkontrol)
Riwayat TBC 15 tahun SMRS
Riwayat stroke disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok disangkal
Riwayat minum alkohol disangkal
Riwayat NAPZA disangkal
Riwayat Keluarga
Riwayat Hipertensi ada (ayah)
Riwayat Diabetes Mellitus ada (ibu)
Riwayat Stroke disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: sakit Kepala: normocephali,
sedang derfomitas -, massa -
Kesadaran : compos Mata: konjungtiva anemis -/-,
mentis sklera ikterik -/-, pupil isokor
Tanda tanda vital : 3/3, refleks cahaya langsung
TD: 260/126mmHg +/+ dan refleks cahaya tidak
Nadi : 104x/menit langsung +/+
RR: 20x/menit Hidung: septum nasi ditengah,
Suhu : 36,5oC sekret -/-
Berat badan : 51kg Mulut: mukosa oral lembab,
Tinggi badan : 158cm lesi tidak ada
IMT: 21,35kg/m2 Leher: KGB tidak teraba, JVP
5+2cmH2O
 Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi : gerak napas simetris
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi: sonor +/+, BPH ICS VI
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan : ICS V linea parasternal dekstra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur -
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : BU +, 6/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan -, hepar teraba 1 cm dari
costa terbawah dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani
Punggung
Inspeksi : gerakan dada simetris
Palpasi: fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor +/+, CVA-/-
Auskultasi: vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/+/+
Pemeriksaan Penunjang
7/11/2016

Hemoglobin 7,3 g/dl

Leukosit 8.800/ul

Eritrosit 2,63 juta/ul

Hematokrit 22 %

Trombosit 341.000/ul

Hitung jenis
Eosinofil 7%
Basofil 0,2 %
Neutrofil 71,3 %
Limfosit 16,1%
Monosit 5,4 %
Pemeriksaan Penunjang
7/11/2016
Fungsi Hati
SGOT 13 U/L
SGPT 9 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 177 mg/dl
Creatinin 12,12 mg/dl
Glukosa darah 194 mg/dl
Elektrolit
Natrium 138 mmol/l
Kalium 5,7 mmol/l
Pemeriksaan Penunjang

EKG (7/11/2016):
Normo sinus rhytm
Resume
Ny S, 64 tahun, cephalgia, fatigue, pandangan kabur sejak 1 hari
SMRS, batuk berdahak dan keringat malam sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Hipertensi tidak terkontrol
Riwayat DM tidak terkontrol
Riwayat TB
Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 260/126mmHg
Nadi : 104x/menit
RR: 20x/menit
Suhu : 36,5oC
Paru: ronki +/+ (basal paru)
Ekstremitas: edema -/-/+/+
Lab:
Hemoglobin: 7,3 g/dl
Eritrosit: 2,63 juta/ul
Ureum: 177 mg/dl
Creatinin: 12,12 mg/dl
Kalium: 5,7 mmol/l
Diagnosa Kerja
Hipertensi emergensi
CKD stage V
DM tipe II
Suspek TB paru kasus kambuh
TATA LAKSANA
Non farmakologis: edukasi gaya hidup

Farmakologis:
Furosemid amp 1 x 20 mg IV dan Nicardipin amp 0.5 mcg/kgBB/mnt IV
drip selama 1 jam sampai tidak kurang dari 160/100mmHg
Setelah target TD tercapai, dilanjutkan:
Captopril 2 x 25 mg PO
Furosemid 2 x 20 mg PO
Novorapid 3 x 6 Unit SC
Asam folat 3 x 5mg
CaCO3 3 x 500mg
HD elektif

Saran pemeriksaan:
Foto rontgen thorax
Pemeriksaan dahak SPS
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Peningkatan dari tekanan darah sistolik lebih dari 140
mmHg dan atau disertai dengan peningkatan diastolik
lebih dari 90 mmHg
Kriteria klinis hipertensi berdasarkan 2 atau lebih
penemuan pada 2 atau lebih kunjungan.
Klasifikasi

Kategori Sistolik Diastolik

Normal <120 mmHg (dan) <80 mmHg

Pre-Hipertensi 120 139 mmHg (atau) 80 89 mmHg

Stadium 1 140 159 mmHg (atau) 90 99 mmHg

Stadium 2 160 mmHg (atau) 100 mmHg

Hipertensi sistolik terisolasi 140 mmHg (dan) < 90 mmHg

Sumber: JNC VII

Harrisons principles of Internal Medicine, 17th edition
Krisis hipertensi
Suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah
yang sangat tinggi.
Sistolik 180 mmHg dan atau diastolik 120 mmHg
membutuhkan penanganan segera
 Sistolik 180
Krisis mmHg dan
atau
Hipertensi Diastolik
120 mmHg

Hipertensi Hipertensi
Urgensi emergensi
Tanpa disertai Disertai kerusakan
kerusakan organ target
organ target
Manifestasi Organ Target

Sistem Organ Manifestasi

Hipertrofi ventrikel kiri, gagal jantung, angina, atau
Jantung
miokard infark
stroke, TIA (Transient Ischemic Attack)
Otak

gagal ginjal kronik

Ginjal

perdarahan atau exudat dengan atau tanpa

Retinopati
papiloedema
Faktor resiko krisis hipertensi
Penderita hipertensi yang tidak mendapat pengobatan
teratur
Kehamilan
Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal
Penderita hipertensi yang menggunakan NAPZA
Penderita dengan rangsangan simpatis tinggi (luka bakar,
trauma kepala, penyakit vascular/kolagen)
Gambaran klinis krisis hipertensi
Umumnya adalah gejala organ target yang terganggu
nyeri dada dan sesak nafas
mata kabur dan edema papilla mata
sakit kepala hebat, gangguan kesadaran dan lateralisasi pada
gangguan otak
gagal ginjal akut
Mekanisme Hipertensi

cardiac stroke volume

output heart rate

Tekanan
Darah

perubahan
peripheral fungsional dan
resistance anatomi dari arteri
kecil dan arteriola
 Volume Sistem saraf
Intravaskuler otonom

HTN
Sistem RAA
 Tekanan darah

Diameter Resistensi

Mekanisme pembuluh darah

Diagnosis
Anamnesis
Riwayat hipertensi, lama dan beratnya
Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya
Usia
Gejala sistem saraf
Gejala sistem ginjal
Gejala sistem kardiovaskular
Riwayat penyakit glomerulonefritis, pyelonefritis
Riwayat kehamilan, adanya tanda tanda eklampsi
Pemeriksaan fisik
Pengukuran tekanan darah di kedua lengan
Mencari kerusakan organ sasaran
Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas
Auskultasi untuk mendengar ada atau tidak adanya bruit
pada pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru
Perlu dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung
koroner
 Pemeriksaan Penunjang
Bersifat Segera:
Darah: Darah rutin, BUN, kreatinin, elektrolit
Urin: urinalisa dan kultur urin
EKG
Foto toraks
Lanjutan:
Kelainan renal : IVP, renal angiography, biopsy renal
Kemungkinan tindakan bedah neurologi : spinal tab,
CT scan
Tatalaksana
Tatalaksana hipertensi emergensi
Target terapi inisial:
penurunan tekanan darah tidak lebih dari 25% dalam 1
jam
jika stabil, target 160/100 pada 2-6 jam berikutnya
penurunan tekanan darah secara bertahap dapat
dilakukan secara perlahan selama 24-48 jam berikutnya
agen parenteral menjadi pilihan
Anti-hipertensi agen Dosis intravena

Nitroprusside awal 0.3g/kg; usual 2 4 g/kg; maximum

10 g/kg untuk 10 menit
Nicardipine awal 5mg/jam; titrate 2.5 mg/jam pada
interval 5 15 menit; max 15mg/jam

Labetalol 2 mg/menit sampai 300 mg atau 20 mg

selama 2 menit, setelah itu dilanjutkan 40
80 mg tiap interval 10 menit sampai total
300mg.
Enalaprilat Harian : 0.625 1.25 mg selama 5 menit
setiap 6 - jam; max 5mg/dosis
Esmolol Awal 80 500 g/kg selama1 menit, lalu
50 - 300 g/kg/menit
Phentolamine

Nitroglycerin Awal 5 g/menit, lalu dititrasi dengan 5

g/menit tiap interval 3 5 menit; jika tidak
ada perubahan pada 20 g/menit,
peningkatan dapat ditingkatkan mejadi 10
20 g/menit
Terapi parenteral pilihan untuk hipertensi
emergensi khusus
Hipertensi ensefalopati Nitroprusside, nicardipine, labetalol

Hipertensi malignant Labetalol, nicardipine, nitroprusside, enalaprilat

Stroke Nicardipine, labetalol, nitroprusside

Myocardial infark/ unstable angina Nitroglycerin, nicardipine, labetalol, esmolol

Acute left ventricular failure Nitroglycerin, enalaprilat, loop diuretics

Diseksi aorta Nitroprusside, esmolol, labetalol

Krisis adrenergic Phentolamine, nitroprusside

Postoperative hypertension Nitroglycerin, nitroprusside, labetalol,nicardipine

Preeclampsia/eclampsia dari kehamilan Hydralazine, labetalol, nicardipine

Tatalaksana hipertensi urgensi
Tidak memerlukan rawat inap di rumah sakit.
Umumnya dipakai obat-obat oral anti hipertensi
Pengobatan awal biasanya bertujuan mengurangi 25%
tekanan darah selama 24 jam akan tetapi tidak lebih
rendah dari 160/90 mmHg.
Terapi oral untuk penatalaksanaan
hipertensi urgensi
Obat Dosis Onset of action Durasi (jam) Frequensi
(jam)

captopril 25mg 0.5 6 12

Nifedipine 10 20 mg 0.5 35 12

labetalol 200 400 mg 2.0 6 4