Kanker Anal: ESMO Pedoman Praktis Klinis

untuk diagnosis, pengobatan dan tindak lanjut

R. Glynne-Jones1, JMA Northover2 & A. Cervantes3V Atas nama Kelompok Kerja Pedoman ESMO *

muhammad firdaus
c1110864

pembimbing residen
dr Ahmadi Alwi

supervisor
dr Murny A.Rauf SpB-KBD
Insidensi

penyakit yang jarang ditemukan

Angka kejadian -1 dalam 100 000
lebih tinggi pada wanita
Kelangsungan hidup 5tahun 62%
Etiologi

Human papilloma virus (HPV).

HIV
RIWAYAT MEROKOK
Virus Herpes simpleks (sekunder)
Riwayat dengan penyakit keganasan seperti
ginokologi,limfoma,leukimea
Genetik
Anatomi
Presentasi

Kecil
Lesi yang lebih advance - ditemukan dalam lubang
anus distal
Kombinasi massa
ulkus yang tidak sembuh-sembuh
rasa sakit
perdarahan,
Gatal
discharge
inkontinensia tinja.
Diagnosa

Histologi- Tumor derajat tinggi dianggap

memiliki prognosis yang lebih buruk
subtipe basaloid dibandingkan subtipe
histologis skuamosa memiliki resiko yang
lebih tinggi untuk mendapatkan penyakit
metastasis
Staging dan Penilaian resiko

pemeriksaan colok dubur (DRE) dan

pemeriksaan vagina harus dapat
menentukan lokasi dan ukuran dari tumor
primer dan keterlibatan noda
Pementasan lokal harus - magnetic
resonance imaging(MRI) dari pelvis
Metastasis jauh- CT dada dan perut.
EORTC 22.861 dan RTOG 9811
TNM Stadium Sistem klinis didasarkan
pada akuran Penilaian ukuran (T-
stage),Keterlibatan daerah kelenjar getah
bening (N) dan penyebaran metastasis
(M).
Sebuah cut-off dari 4-5 cm telah diusulkan
sebagai ukuran yang membedakan
prognosis yang baik dan buruk.
 Tingkat regresi tumor (> 80%) setelah
kemoradiasi primer memungkinkan
prediksi kelangsungan hidup bebas-
kolostomi (CFS) dan kelangsungan hidup
bebas-penyakit (DFS).
Penanda Biologis

Skuamosa Cell Carcinoma Antigen

(SCCAg)- penanda karsinoma lubang
anus
Level SCCAg awal sebelum pengobatan
terkait dengan stadium tumor dan / atau
status nodal
poin umum
Pasien harus diuji untuk infeksi yang
relevan, dan keganasan lainnya.
Penilaian serviks, vagina dan vulva
disarankan pada pasien perempuan,
dan termasuk skrining untuk vagina
dan kanker serviks (dan penis pada
pria), karena Peran umum HPV pada
tumor ini.
 Tes HIV dianjurkan
Merokok - memperburuk toksisitas akut selama
perawatan - memastikan pasien berhenti
merokok sebelum mendapat terapi.
Perbankan Sperma harus didiskusikan sebelum
memulai pengobatan
Wanita pra-menopause harus diberitahu bahwa
mereka mungkin akan kehilangan kesuburan
Sebuah kolostomi defungsi harus
dipertimbangkan terhadap pasien dengan
keterlibatan transmural vagina l (beresiko
pengembangan fistula anorektal-vagina), atau
inkontinensia feses
Staging Radiologi
Modalitas pencitraan yang tersedia - CT, MRI,
endo-anal USG (EUS) dan positron emission
tomography (PET)scanning
Minimal - CT dada,perut dan panggul sebagai
pementasan untuk penyakit metastasis
MRI saat ini ,merupakan modalitas pilihan untuk
menilai loco-regional penyakit,
USG - lesi yang lebih kecil
PET / CT dengan fluorodeoxyglucose (FDG-
PET / CT)- guideline terapi pada saat ini,
Pengobatan Primer
Operasi sebagai pengobatan primer

Eksisi lokal-tumor kecil di daerah margin anal

Eksisi Abdominoperineal - direkomendasikan
untuk semua tumor lainnya
Pembedahan - kegagalan lokal hingga setengah
dari kasus, dan tingkat kelangsungan hidup 5
tahun di wilayah 50% -70%
Eksisi bedah tetap menjadi standar untuk kanker
T1 dari Margin anal
Pengobatan non-bedah
Rekomendasi didasarkan dari hasil daripada 3
tahap I, 13 Tahap II dan 6 tahap III secara acak
(EORTC 22.861,UKCCCR ACT I, RTOG 87-04,
98-11 RTOG, ACCORD-03,CRUK ACT II).
tumor kecil (T1)-Sinar radioterapi eksternal saja,
diikuti dengan peningkatan volume kecil baik
dengan foton, elektron atau implantasi
interstisial
Nigro et al. dan Cummings et al - CRT, dengan
penambahan mitomycin C (MMC) ke 5-
fluorouracil (5FU), menunjukkan hasil kontrol
lokal yang sangat baik pada tumor kecil
 Penelitian Tahap II selanjutnya dengan
kemoradiasi telah Menunjukkan
keuntungan dosis radiasi total yang
relative rendah (30-45 Gy) yang
dikombinasikan dengan 5FU dan MMC.
Studi acak terkontrol di Eropa telah
menunjukkan bahwa kemoradiasi sinkron
(SCRT), sebagai modalitas primer, lebih
unggul berbanding radioterapi sahaja.
 Studi RTOG tahap III membandingkan 5FU dengan
kombinasi 5FU dan MMC dalam radioterapi -
menegaskan keunggulan kombinasi MMC dan 5FU.
Studi percontohan Inggris ACT II - Kombinasi tiga obat
(MMC, 5FU dan cisplatin) kurang dapat ditoleransi,dan
terkait dengan morbiditas yang cukup
Kemoterapi neoadjuvant (NACT) belum menunjukkan
pembaikan baik terhadap loco-regional maupun kontrol
yang jauh, CFS secara signifikan adalah buruk.
Rekomendasi
Eksisi lokal - tumor kecil yang berdeferensiasi-
baik dari margin anal (T1 N0) yaitu <2 cm
diameter, tanpa bukti penyebaran nodal
Gabungan modalitas kemoradiasi menggunakan
5FU dan MMC direkomendasikan sebagai
pengobatan lini pertama untuk semua kasus
lainnya
5FU dan MMC dikombinasikan dengan
radioterapi lebih dianjurkan berbanding 5FU dan
cisplatin, MMC dan cisplatin, obat tunggal atau
pengguanaan tiga obat
Tehnik Radioterapi Dan Lapangan
Pengobatan
harus bertujuan untuk mencakupi tumor
primer dan kemungkinan keterlibatan
nodul di situs manapun dalam volume
dosis tinggi
Kelenjar getah bening inguinalis - radiasi
pada sebagian besar kasus, bahkan tanpa
adanya bukti keterlibatan yang jelas
Kemoradiasi Pasca Operasi

dipertimbangkan pada pasien yang

menjalani eksisi tag kulit perianal
yang mana kesempurnaan eksisi
tidak dapat dijamin - margin yang
sempit ,re-eksisi tidak layak.
Toksisitas dan perawatan suportif
selama radioterapi
Pasien harus dinilai, dan jumlah darah lengkap(
CBC) diperiksa mingguan jika mitomycin
digunakan
efek negatif dari merokok sebelum kemoradiasi
dimulai
Toleransi terhadap pengobatan dapat
dimaksimalkan dengan antibiotik, antijamur, anti-
muntah, analgesia, perawatan kulit, saran
tentang gizi dan dukungan psikologis.
Penggunaan post-terapi vaginal dilator pada
perempuan yang aktif secara seksual
dianjurkan.
Evaluasi respon
dinilai pada 6-8 minggu setelah selesainya pengobatan
Andalan evaluasi klinis bergantung pada DRE, dan
pemeriksaan yang cermat dari daerah inguinal
MRI dapat melengkapi penilaian klinis, dan bertindak
sebagai baseline yang berguna.
Risiko radionecrosis harus diingat ketika
mempertimbangkan biopsi.
Residu atau 'recurrent' tumor harus dikonfirmasi
histologis sebelum mempertimbangkan untuk
melanjutkan ke operasi radikal.
Respons lengkap pada PET / CT pada 8 minggu setelah
kemoradiasi dapat memprediksi hasil jangka panjang.
Tindak Lanjut Dan Pengawasan
Pasien dalam remisi lengkap pada 8
minggu harus dievaluasi setiap 3-6 bulan
untuk jangka waktu 2 tahun, dan 6-12
bulan sampai 5 tahun,dengan
pemeriksaan klinis termasuk DRE dan
palpasi kelenjar inguinal.
CT scan regular untuk pengawasan
metastasis - tidak ada bukti manfaat
reseksi dari metastasis seperti pada
kanker kolorektal.
kualitas hidup
Data pada kualitas jangka panjang hidup
jarang, tetapi tampaknya memuaskan
kepada pasien meskipun terdapat
gangguan objektif fungsi sphincter.
Kontinensia lengkap - (56%).
penatalaksanaan
Pasien dengan penyakit local yang
persisten / progresif - salvage surgeri
dengan eksisi abdomino-perineum
Biopsi dan restaging untuk penyakit
metastatik dianjurkan sebelum beralih ke
operasi
PET / CT mungkin memiliki peran tertentu
dalam menyingkiran penyakit lebih jauh
sebelum dilanjutkan ke tindakan operasi
pengobatan paliatif

pasien yang sehat dengan metastasis

simptomatik atau penyakit berulang yang
tidak dapat dioperasi harus - kemoterapi,
/kombinasi cisplatin dan 5FU & beberapa
pilihan lain
kesimpulan

terapi radiasi sinar eksternal dengan 5FU

bersamaan dan mitomycin dikembangkan
lebih dari 30 tahun yang lalu masih
merupakan perawatan yang standar