WAKTU PENANGANAN DAN

MORTALITAS SELAMA
PERAWATAN EMERGENSI WAJIB
UNTUK SEPSIS
Latar belakang
Lebih dari 1,5 juta kasus di Amerika Serikat/tahunnya
Pedoman praktik klinis internasional dan Centers for Medicare and
Medicaid Services (CMS) merekomendasikan identifikasi segera sepsis
dan pengobatan dengan agen antibiotik spektrum luas dan cairan
intravena
Namun, masih banyak kontroversi
Hubungan antara waktu pengobatan dengan mortalitas yang
disesuaikan dengan risiko.
Metode
Bundel waktu 3 jam: memperoleh kultur darah sebelum pemberian
antibiotik, pengukuran kadar laktat serum, dan pemberian antibiotik
spektrum luas
Bundel waktu 6 jam, yang terdiri dari pemberian bolus 30 ml cairan
iv/KgBB pada pasien dengan hipotensi atau kadar laktat serum 4,0
mmol/L atau lebih, inisiasi vasopressor untuk hipotensi refrakter, dan
pengukuran kembali kadar laktat serum dalam waktu 6 jam setelah
inisiasi protokol
 New York State Department of Health (NYSDOH) dari 185 RS, 36 RS
yang memiliki kurang dari 50 kasus sepsis di eksklusi untuk
menghilangkan temuan palsu
dari tanggal 1 April 2014 sampai 30 Juni 2016
Pemilihan pasien
Pasien yang memenuhi syarat meliputi pasien dengan usia lebih dari
17 tahun dan yang mengalami sepsis berat atau syok septik
Variabel
Hasil utama penelitian ini adalah kematian di rumah sakit. Paparan
utama adalah waktu untuk menyelesaikan paket 3 jam, yang
didefinisikan sebagai waktu (dalam jam) sejak dimulainya protokol
sampai semua elemen paket 3 jam dilakukan
Hasil
Dari 111.816 pasien di 185 rumah sakit, kami mengeksklusi 21.046
pasien (18,8%) yang tidak memenuhi syarat, 32,665 (29,2%) memiliki
protokol yang dimulai di luar departemen gawat darurat, 3648 (3,3%)
yang memiliki protokol yang dimulai setelah 6 jam, dan 5126 (4,6%)
yang tidak memiliki paket 3 jam selesai dalam 12 jam (Gambar S1 dan
Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan). Dari tersisa 49.331 pasien yang
memenuhi syarat di gawat darurat di 149 rumah sakit, sebagian besar
(40.696 orang pasien [82,5%]) memiliki paket 3 jam yang selesai
dalam waktu 3 jam.
 Dalam analisis pendukung, kami menemukan bahwa waktu untuk
mendapatkan kultur darah dikaitkan dengan mortalitas (rasio odds,
1,04 per jam; interval kepercayaan 95%, 1,02 sampai 1,06; P <0,001).
Temuan serupa diamati setiap jam sampai pengukuran laktat serum
(Gambar S5 dan S6 pada Lampiran Tambahan). Analisis bias
kuantitatif menunjukkan bahwa hasil kami akan kuat kecuali pembaur
yang tidak terukur setidaknya dua kali lipat prevalensi di antara pasien
yang memiliki paket 3 jam selesai kemudian seperti di antara mereka
yang menyelesaikannya 1 jam sebelumnya dan kecuali prancu yang
tidak terukur meningkatkan peluang kematian di rumah sakit lebih
dari 1,35 kali
 Kami menemukan bahwa waktu yang lebih lama untuk menyelesaikan
paket perawatan 3 jam untuk pasien dengan sepsis dan pemberian
antibiotik spektrum luas masing-masing dikaitkan dengan mortalitas di
rumah sakit yang disesuaikan dengan risiko tinggi
Dalam analisis utama kami, kami tidak menemukan hubungan antara
waktu penyelesaian bolus awal cairan intravena dengan mortalitas di
rumah sakit
Waktu untuk pengobatan bervariasi secara luas di seluruh rumah sakit
Sebuah metaanalisis baru-baru ini dari 11 penelitian observasional,
bagaimanapun, tidak menunjukkan manfaat kematian yang signifikan dari
pemberian antibiotik dalam 3 jam, dibandingkan dengan setelah 3 jam,
setelah triase di unit gawat darurat atau dalam waktu 1 jam setelah
diagnosis syok ditegakkan
Ada beberapa penjelasan biologis untuk hubungan antara waktu sampai
penyelesaian paket 3 jam dan hasil :
1. pemberian antibiotik yang lebih cepat mengurangi beban patogen,
memodifikasi respons inang, dan dapat mengurangi timbulnya disfungsi organ
berikutnya
2. dokter yang memutuskan lebih cepat untuk mengukur kadar laktat serum
dapat mengidentifikasi syok yang tidak dikenali dan lebih siap untuk
memberikan resusitasi yang dipandu oleh laktat daripada dokter yang lebih
lambat mengukur kadar laktat serum - sebuah strategi yang dapat
memperbaiki hasil pada uji coba secara acak
3. dokter memiliki variasi yang luas dalam bagaimana mereka mengidentifikasi
sepsis, bahkan ketika mereka diberi kasus serupa. Pemberian pengobatan
sepsis dengan cepat, bahkan di dalam struktur protokol yang diwajibkan,
memerlukan kecurigaan klinis segera terhadap infeksi dan memperburuk
disfungsi organ
 Meskipun kami tidak menemukan hubungan antara waktu untuk
menyelesaikan bolus awal cairan intravena dan hasilnya dalam
analisis utama kami, data ini tidak boleh ditafsirkan sebagai bukti yang
mendukung penghilangan resusitasi cairan awal
Analisis waktu untuk menyelesaikan bolus fluida awal paling rentan
terhadap perancu berdasarkan indikasi (misalnya pasien yang sakit
akan menerima cairan lebih cepat dan juga lebih mungkin meninggal).
 Studi kami memiliki beberapa keterbatasan
Pertama, penelitian ini bukan percobaan acak, jadi hasilnya mungkin
bias akibat adanya faktor perancu
kurangnya data tentang kesesuaian antibiotik spektrum luas.
Kami tidak menemukan hubungan antara waktu untuk menyelesaikan
bolus awal cairan intravena dengan hasil. Jika hubungan tersebut
bersifat kausal, pengenalan segera dan pengobatan sepsis dan syok
septik yang lebih cepat dalam konteks perawatan darurat dapat
mengurangi kejadian kematian yang dapat dihindari.
Kesimpulan
Di antara 49.331 pasien di 149 rumah sakit, 40.696 pasien (82,5%)
menyelesaikan paket 3 jam dalam waktu 3 jam
Di antara pasien yang menyelesaikan paket 3 jam dalam 12 jam,
waktu yang lebih lama untuk menyelesaikan paket dikaitkan dengan
risiko mortalitas di rumah sakit yang lebih tinggi
TERIMA KASIH