Case Report

Dengue Haemorrhagic Fever

Pembimbing: dr. Arsi Widyastriastuti, Sp. A

Oleh :
Raihana Zahra Ichsani (201620401011093)

SMF ANAK RS BHAYANGKARA KEDIRI

 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. SN
TTL : Kediri, 07-08-2007 (10 Tahun, 3bulan)
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 25 kg
TB : 143 cm
Nama Ibu : Ny. D
Usia : 31 th
Alamat : Ds. Ketami RT 5 RW 4, Pesantren, Kediri
Pekerjaan Ibu : IRT
Waktu MRS : Selasa, 21-11-2017 (19.50 WIB)
 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan tanggal 21 November 2017 jam 22.10 WIB
KU : Panas Badan
RPS : PX mengatakan panas sejak 2 hari SMRS mulai siang hari, panas
terus-menerus, panas menurun bila diberi paracetamol, namun panas
tinggi lagi. Nyeri kepala (+), nyeri perut dibagian ulu hati (+), mual (+),
muntah (-), nyeri pada belakang mata (+), badan pegal-pegal (+), lemas
(+), bintik-bintik merah (-), mimisan (-), gusi berdarah(-), nyeri telan(-),
batukpilek (-), nafsu makan menurun sejak 2 hari ini, BAK (+), terakhir
BAK 2 jam yll, BAB (+), mencret (-), BAB kehitaman (-).
Saat masuk rumah sakit pasien datang dengan keluhan panas tampak
sakit sedang. Pasien masih merasakan keluhan yang sama seperti
keluhan sebelumnya.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RPD :

Anak belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat

kejang (-) saat bayi. ISPA (+) batuk pilek, asma (-), Peny. Jantung (-),
bronkitis (-), typhoid (-), varisela (-), operasi (-), alergi (-)
RPK :

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, alergi (-), asma (-)
RSos:

Ada 2 tetangga dan 1 teman sekelas yang sakit seperti ini

 RIWAYAT PERINATAL
Prenatal : ANC dibidan, imunisasi TT 2 kali sebelum menikah
dan ketika hamil.Penyakit selama kehamilan : trauma (-),
hipertensi (-), DM (-), IMS (-), panas tinggi (-), penyakit lain (-)
Natal : Lahir cukup bulan secara spontan dari ibu usia 21 tahun,
ditolong bidan, aterm, BBL : 3200 gr, PBL 50 cm, tidak ada
kelainan.
Post Natal : Periksa di bidan, anak sehat.
 RIWAYAT MAKAN
Umur Makanan Jumlah Frekuensi

1. 0-6 bulan ASI eksklusif Semaunya Semaunya

anak anak
2. 7bulan- MP ASI Ibu tidak ingat Ibu tidak ingat
2tahun

Kesan : Asi eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup

 RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi Frekuensi Usia

BCG 1 0 bulan

DPT 6 2, 4, 6, 18 bulan, 5 dan 10 tahun

Hepatitis B 3 0, 1, 6 bulan

Polio 6 0, 2, 4, 6, 18 bulan dan 5 tahun

Campak 2 9 bulan dan 6 tahun

Imunisasi tambahan -
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
Tengkurap : 3 bulan
Duduk dengan bantuan : 5 bulan
Gigi keluar : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 19 bulan.

Kesan : perkembangan anak sesuai dengan umur

 Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN AWAL DI IGD (21 November 2017, Jam 19.50)

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran : Kompos mentis, GCS 456
Tanda vital :
Tekanan Darah: 100/80
Nadi : 84x/ menit, regular
RR : 22 x/ menit
Suhu : 38,5 C
BB : 25 kg
 Kepala dan leher
Anemis (-), ikterik (-), cyanosis (-), dypsneu (-), lidah kotor (-),
faring hiperemis (-)
Thorax
Simetris
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler(+) / vesikuler(+), ronchi (-), wheezing (-) ,
Abdomen
Abdomen : soefl, distensi abdomen(-), nyeri epigastrium (+)
Hepar/Lien : Hepar dan lien teraba normal
Bising usus : (+) dbn
Ekstremitas
Akral hangat kering merah, CRT < 2
Riwayat terapi di IGD
Infus Ringer Laktat Ekstra 250 cc 1250/24 jam 17 tpm
Injeksi Santagesik 3x250 mg
Injeksi Ranitidin 2x25mg
PEMERIKSAAN SAAT DI RUANGAN (21 Nov 2017 ) 22.10
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : Composmentis
GCS : 456
Tanda vital :
Tekanan Darah: 100/80mmHg
Nadi : 100 x/menit, regular
RR : 20 x/ menit
Suhu : 37,8 C
BB / TB : 25 kg/143 cm
Kepala/Leher
Bentuk dan ukuran : Normocephali

Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, edema palpebral (-), Cowong -/-,

periorbital edema (-), konjungtiva hiperemi (+/+)

Telinga : otorea ()

Hidung : rhinorea ()

Mulut : Pucat (-), sianosis (-), mukosa bibir kering (+), faring

hiperemis (-), lidah kotor (-)

Leher : Massa (-), Pembesaran KGB (-)

Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada normal, Gerak nafas simetris, retraksi dinding
dada -/-
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : Sonor, efusi pleura (-)
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-

Jantung
Inspeksi : iktus cordis (-)
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : redup, batas jantung kiri terdapat pada ICS V midclavicula
linesinistra, batas jantung kanan terdapat pada ICS IV parasternal dextra,
batas jantung atas terdapat pada ICS III parasternal line sinistra
Auskultasi : S1-S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat, distended (-), darm contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium, turgor kulit baik, hepar
teraba tidak membesar
Perkusi : timpani(+)

Ekstremitas
Akral hangat, kering, merah, CRT < 2 detik, edema -/-, Rumple leed test
(+) ditemukan 15 ptekie dalam lingkaran dengan diameter 3 cm di
bagian volar lengan bawah dekat fossa cubiti.
 PARAMETER NILAI
WBC 3,2 x 103 ul

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RBC 5,40 x 106 /ul

HB 13,2 gr/dl

Darah Lengkap (21-11-2017) HCT 38,8 %

MCV 72 fl

MCH 24,5 pg
MCHC 34,1 g/dl
PLT (Platelet) 62.000 / ul

LYMPH 20,0 %

EOS 0,5 %
BAS 0,8 %
LED 18
Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis

Demam mendadak tinggi Obsesvasi Febris Hari II DF dd DHF grade 1

Mual (+)
Nyeri kepala (+)
Nyeri retroorbital (+)
Myalgia (+)
Atralgia (+)
Nyeri epigastrium (+)
Rumple leed test (+)
Makan minum (+) berkurang
Ada 2 tetangga dan 1 teman
sekelas yang sakit seperti ini
TD: 100/80mmHg
Trombositopeni : 62.000 ul
 Perencanaan Diagnosis

DL serial
UL
IgM anti dengue dan IgG anti dengue
Foto thorax
 TERAPI
MRS
Infus RL 1600 cc/24 jam kenaikan suhu 10 ditambah 12,5%
1800 cc/24 jam
Injeksi ranitidin 2x ampul
Injeksi ceftazidime 3 x 2/3 gr
Episan 3x1 cth
Paracetamol 3x500 mg
 MONITORING
Monitoring keluhan (demam, nyeri kepala, mual, nyeri perut,
BAB, BAK)
Vital Sign (frekuensi nadi, frekuensi nafas, tekanan darah, dan
suhu)
Darah Lengkap ( Hb, HCT, Trombosit, leukosit, LED)
 EDUKASI
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, bahaya
penyakit, indikasi MRS, pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan, terapi yang akan diberikan.
Mengedukasi pada keluarga pasien, tentang tindakan yang harus
dilakukan untuk pencegahan demam berdarah.
TABEL FOLLOW UP PASIEN
PEMBAHASAN
 Selasa, 21 November 2017, pukul 19.50 seorang anak perempuan bernama An. SN, berusia 10 tahun 3 bulan

Demam mendadak tinggi

Mual (+)
Nyeri kepala (+)
Nyeri retroorbital (+)
Myalgia (+)
Atralgia (+)
Nyeri epigastrium (+)
Rumple leed test (+)
Makan minum (+) berkurang
Ada 2 tetangga dan 1 teman sekelas yang sakit seperti ini

Pasien mengalami Dengue fever dengan manifestasi perdarahan dan dengan diagnosis
diferensial DHF. Perbedaan utama DF dan DHF adalah pada DHF ditemukan adanya
kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan hematokrit >20% atau penurunan
hematokrit >20% setelah diberi terapi cairan dibandingkan nilai hematokrit sebelumnya.
Pada pasien ini sementara mengarah pada diagnosis demam dengue dd demam berdarah
dengue, karena belum ada pemeriksaan fisik maupun laboratorium terhadap pasien.
Berdasarkan pedoman WHO tahun 2009, demam dengue
(Dengue Fever) ditegakkan jika ditemukan demam akut 2 hari
dengan manifestasi berupa nyeri kepala, nyeri retroorbital,
myalgia, arthralgia, mual, nyeri ulu hati, ruam dan adanya
maniifestasi perdarahan, penderita berada pada lokasi dan
waktu yang sama dengan kasus demam dengue lain yang telah
terbukti (IDAI Jatim, 2013).
 Pmx fisik :
KU cukup, CM, GCS 4-5-6
Suhu 38,5C, nadi 84 kali/menit, RR 22 kali/menit,
TD 100/80 mmHg
Pmx Head to toe nyeri kepala, nyeri perut
Pmx rumple leed test 15 ptekie dalam lingkaran
dengan diameter 3 cm di bagian volar lengan bawah
dekat fossa cubiti rumple leed test (+)
Pmx lab DL (21 November 2017)
Trombositopenia (Trombosit : 62.000/uL)
Peningkatan hematokrit yang diketahui dari hasil lab
tanggal 22 November 2017 Hematocrit: 36,9% dan
tanggal 23 November 2017 hematokrit meningkat
menjadi 44,2%.
Menurut WHO 2009, diagnosis DHF ditegakkan
berdasarkan anamnesis yaitu demam atau riwayat
demam akut selama 2-7 hari, biasanya bifasik, disertai
dengan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab
sebagai berikut (IDAI Jatim, 2013) :
Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan yaitu :
Uji torniket (rumple leed test) positif
Petechiae, ekimosis, atau purpura
Perdarahan mukosa, atau purpura
Perdarahan mukosa, saluran cerna, tempat
suntikan, atau lokasi lain
Hematemesis atau melena
Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ml)
Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma :
Peningkatan hematokrit 20% dibandingkan
standar sesuai umur, jenis kelamin, dan populasi
Penurunan hematokrit 20% setelah mendapat
terapi cairan, dibandingkan dengan nilai
hematokrit sebelumnya.
Tanda kebocoran plasma : efusi pleura, asites,
hipoproteinemia
 Virus dengue yang berkembang dalam tubuh
manusia akan merangsang komunikasi antar
sel. Sel antigen precenting cell (APC) sebagai sel
penyaji peptida virus melalui MHC, sel T melalui
ligan dan mediatornya akan mengaktivasi sel B,
sehingga sel B memproduksi imunoglobulin/
antibodi.
 Makrofag yang teraktivasi akan mensekresi TNF, IL1,IL-6 dan
histamin (mediator inflamasi). Akibat rangsangan dari ikatan
virus antibodi komplek dan tersekresi berbagai mediator yang
berlebihan komplemen teraktivasi secara berjenjang
(cascade) membentuk C3a dan C5a (komplemen anafi latoksin).
Ikatan virus-antibodi komplek, sitokin, komplemen C3a dan C5a
peningkatan permeabilitas kapiler berpengaruh terhadap
sel endotel endotel yang terganggu dapat mengeluarkan
bahan-bahan vasoaktif kuat prostasiklin, platelet activating
factor(PAF), factor plasminogen dan interleukin 1 yang
bermanifestasi pada terjadinya syok. Disamping itu gangguan
pada endotel akan menimbulkan agregasi trombosit serta
aktivasi koagulasi (Kurane, 2007).
 Penurunan jumlah trombosit, didapatkan
bahwa jumlah trombosit pada pasien mulai

Pada pengamatan mengenai penurunan menurun pada awal fase demam, yaitu hari

jumlah trombosit, didapatkan bahwa jumlah sakit ke-3. Jumlah trombosit terus menurun

trombosit pada pasien mulai menurun pada hingga mengalami trombositopenia mulai hari

awal fase demam. Jumlah trombosit terus ke 4 demam dan mencapai titik terendah pada

menurun mulai hari ke 3 demam dan hari ke 5, 6 demam. Jumlah trombosit

mencapai titik terendah pada hari ke 4 kemudian akan mulai meningkat pada hari ke

demam. 7 dan mencapai normal kembali mulai hari ke

9 atau 10 (Sutirta, 2012).
Trombositopeni merupakan kelainan laboratorium yang sering
didapatkan sebagai manifestasi klinis dari demam berdarah
dengue, sedangkan pada demam dengue nilai trombosit jarang
berada dibawah 100.000/mm3 (Behrman, 2014). Mekanisme
timbulnya trombositopenia adalah karena makrofag yang
teraktivasi oleh virus dengue mengeluarkan sitokine (IL-1, IL-6,
dan TNF alfa) mengakibatkan peningkatan permeabilitas
kapiler. Adanya peningkatan permeabilitas kapiler tersebut
menyebabkan trombosit akan melekat satu sama lain pada
dinding pembuluh darah sehingga muncul trombositopenia.
(Phuong, 2004)
Berdasarkan penjelasan di atas dari hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien
dapat disimpulkan bahwa diagnosisnya mengarah pada Dengue
Haemorrhagic Fever grade 1, karena didapatkan gejala demam, nyeri
kepala, nyeri retroorbital, pegel-pegel, uji tourniquet (+),
trombositopeni (trombosit 62.000) , peningkatan hematokrit 20%.

Diagnosis tersebut didasarkan pada WHO tentang

derajat DHF yang menyebutkan tentang gejala DHF yang
memenuhi syarat:
Pada kasus ini pasien perlu dirawat di rumah sakit (MRS), untuk diobservasi tiap 4-6 jam. Hal ini sesuai
dengan teori yang menyebutkan bahwa indikasi MRS untuk pasien yang terinfeksi virus dengue adalah :

Umum : menolak makan dan minum, muntah persisten

Warning signs dari DHF :
Klinis :
Demam menurun tetapi keadaan anak memburuk
Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen
Muntah yang menetap
Letargi, gelisah
Perdarahan mukosa
Pembesaran hati
Akumulasi cairan
Oliguria
Laboratorium :
Peningkatan kadar hematokrit bersamaan dengan penurunan cepat jumlah trombosit
Hematokrit awal tinggi
Tanda dan gejala syok terkompensasi dan syok dekompensasi
Tanda dan gejala keterlibatan organ / Expanded Dengue Syndrome
Penanganan awal yang dilakukan adalah dengan
memasang infus untuk rehidrasi maintenance,
pemberian asupan cairan serta mempermudah dalam
memberikan pengobatan secara injeksi.

Pemberian cairan intravena pada pasien DBD tanpa renjatan dilakukan bila pasien terus-
menerus muntah sehingga tidak mungkin diberi makanan per-oral atau didapatkan nilai
hematokrit yang bertendensi terus meningkat (>20 vol%). Jenis cairan yang digunakan
adalah ringer laktat yang mengandung Na 130 mEq/L, K 4 mEq/L, korektor basa 28 mEq/L,
Cl 109 mEq/L dan Ca 3 mEq/L.
Apabila cairan intravena dijadikan pilihan terapi, maka dikenal formula untuk
memenuhi cairan rumatan yaitu formula Holiday-Segar :
BB : 10 kg , Jumlah cairan : 100 per kg BB
10-20 kg 1000 + (BB-10)x 50 ml/hr
> 20 kg 1500 + (BB- 20)x 20 ml/hr
Setiap 1o C diatas temperatur normal ditambah cairan 12,5% dari kebutuhan.

Jenis cairan (rekomendasi WHO) :

Kristaloid
Larutan ringer laktat (RL) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)
Larutan ringer asetat (RA) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)
Larutan NaCl 0,9% (garam faali=GF) atau dekstrosa 5% dalam larutan garam faali (D5/GF)
Koloid
Dekstran 40
Plasma
Pada pasien ini, infus yang diberikan adalah Ringer Laktat yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
cairan isotonis dan rehidrasi maintenance untuk anak dengan BB 25 kg dengan temperatur 38,5oC, maka
cairan rumatan yang diberikan dalam sehari adalah 1000 cc + 10 x 50 cc + 5 x 20 cc = 1600 cc + 12,5% dari
1600 cc = 1600 cc + 200 cc = 1800 cc/24 jam maka jumlah tetesannya menjadi 24 tpm makro.

Antipiretik dan antinyeri paracetamol tablet 3 x (prn).

Keluhan lain yaitu nyeri perut dan mual maka diberi obat ranitidin termasuk golongan antagonis reseptor
histamin H2 dan obat sucralfat termasuk golongan sitoprotektif.

Dilakukan monitoring secara seksama di RS dengan melakukan observasi tiap 4-6 jam, dengan mencari
apakah ada tanda-tanda kebocoran plasma atau tidak.
Pada follow up hari ke-2 TD Follow up hari ke-3 keadaan umum Hari ke-4 keadaan umum pasien
110/80, N:96x/mnt, RR : pasien sudah baik, tidak didapatkan sudah baik, tidak didapatkan
22x/mnt, suhu 37,60C, demam suhu 36,4 C, TD : 100/80, demam suhu 36,9 C, TD :
periorbital edema (-), N : 92x/mnt, RR : 24x/mnt, 100/70, N : 100x/mnt, RR :
hepatomegali (-), hasil lab periorbittal edema (+), 20x/mnt, periorbital edema (+),
hct menurun 2% terapi hepatomegali (+), hasil labnya hct hepatomegali (+), hasil lab hct
cairan yang diberikan meningkat 7,3% sehingga cairan kembali turun 2,2% sehingga
diturunkan menjadi 1800cc yang diberikan ditambahkan defisit cairan yang diberikan dikurangi
2% = 1760 cc/24 jam, 7,3% 1760 cc + 7,3% = 1900 1900 cc-2,2% 1860 cc/24
nyeri kepala (+) paracetamol cc/24 jam, nyeri kepala (+) terapi jam, nyeri kepala (-), nyeri perut
tetap diberikan, nyeri perut santagesik, nyeri perut (+) nafsu (+), nafsu makan mulai
terapi sucralfat dan makan masih kurang, terapi tetap membaik, terapi tetap
ondansentron. dilanjutkan. dilanjutkan.
Hari terakhir pasien di rumah sakit, keadaan sudah baik,
nafsu makan baik, tidak pernah demam kembali, dan
tidak ada keluhan. Berdasarkan pemeriksaan
laboratorium juga didapatkan hasil trombosit sudah
meningkat di atas 50.000.

Trombosit ini bisa meningkat walaupun tanpa pemberian apapun

dikarenakan ketika terjadi fase recovery, kebocoran plasma sudah
tidak terjadi. Sehingga trombosit akan lepas dari dinding pembuluh
darah atau sudah tidak melekat satu sama lain sehingga trombosit
dalam plasma akan meningkat (Phuong, 2004).
Obs. H-5 di RS kondisi pasien semakin Indikasi KRS (IDAI, 2014) :
membaik yaitu : Tidak demam minimal 24 jam tanpa
Tidak demam selama 24 jam tanpa pemberian antipiretik
antipiretik Nafsu makan membaik
Tidak dijumpai distres pernafasan Perbaikan klinis yang jelas
Hematokrit stabil Jumlah urin cukup
Jumlah trombosit cenderung naik > Minimal 2-3 hari setelah syok teratasi
50.000/pl Tidak tampak distress pernafasan
Nafsu makan membaik. yang disebabkan efusi pleura /
Sehingga px bisa dipulangkan dan dilakukan ascites
rawat jalan. Jumlah trombosit > 50.000/mm3
 Kesimpulan
Anak , SN perempuan, usia 10 tahun 3 bulan, BB 25 kg, febris
selama 2 hari, nausea, nyeri perut, nyeri kepala, nyeri
retroorbital, pegal-pegal, malaise dari pemeriksaan fisik
didapatkan tensi 100/80, nadi 84 x/mnt. Akral hangat, capillary
refill time kurang dari 2 detik, pernafasan 22x/mnt. Dari hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia dan
peningkatan hematokrit 20%. Berdasarkan data data
tersebut pasien terdiagnosis Demam Berdarah Dengue grade 1.
Dengan tatalaksana yang adekuat pada pasien ini didapatkan
prognosis baik.
 DAFTAR PUSTAKA
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. 2014. Nelson textbook of pediatrics 17th ed. Saunders. Philadelphia.
Clyde, K., Kyle, J.L. Harris, E. 2016. Recent Advances in Deciphering Viral and Host Determinants of Dengue Virus Replications and
Pathogenesis. Journal of Virology. Vol. 80, No. 23 : 11418-11431
Gibbons RV, Vaugh DW. Dengue : an escalating problem. BMJ 2008:324:1563-6
Hadinegoro SRS, dkk. 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi virus Dengue pada Anak. UKK Infeksi dan Penyakit Tropis
Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) Cabang Jawa Timur Perwakilan Jatim IV dan Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Kediri. 2013.
Applied Management of Dengue Viral Infection in Children.
Kurane I, Ennis E Francis. 2007. Immunity and immunopathology in dengue virus infection. Seminars in Imunology., vol.4;121-127.
Phuong CXT, Nhan NT, Wills B et al. Evaluation of the World Health Organization standard tourniquet test and a modified
tourniquet test in the diagnosis of dengue infection in Viet Nam. Tropical Medicine and International Health. february 2004
volume 7 no 2 pp 125132
Sutirta, dkk. Trombositopenia pada Demam Berdarah Dengue. Med J Ilmiah Kedokteran 2012;43:114-21
World Health Organization. 2009. Demam Berdarah Dengue Diagnosis pengobatan Pencegahan dan pengendalian. Jakarta.
Penerbit Buku Kedokteran EGC.