PRESENTASI LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. DT
Usia : 25 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Status marital : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Singkawang
ANAMNESA
Keluhan utama:
Nyeri punggung bawah sampai pinggang sebelah kanan menjalar
ke tungkai

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri punggung bawah hingga menjalar ke pinggang kanan sejak 6
bulan lalu. Nyeri makin sering dirasakan memberat dalam 1 minggu
terakhir sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bertambah berat terutama
jika duduk lebih dari 10 menit dan membungkuk setelah dalam
keadaan berdiri. Nyeri berkurang jika pasien berdiri, berjalan dan
berbaring.
Gaya berjalan pasien normal (tidak pincang). Tidak ada kelemahan
badan maupun tangan dan kaki. Tidak ada gangguan buang air kecil
maupun buang air besar.
 Selama ini pasien hanya membeli obat sendiri di apotik dan mendapat obat
penghilang nyeri. Namun nyeri masih sering dirasakan, terutama jika
pengaruh obat habis dan duduk terlalu lama diatas kendaraan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma, diakui pasien tidak ada.
Riwayat angkat barang berat

Riwayat Penyakit Keluarga

DM (-), HT (-), Jantung (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis (GCS: E4V5M6)
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/mnt
Frekuensi Nafas : 28x/mnt
Suhu : 36,5 C

Kepala-Leher : Tidak ditemukan kelainan

Thorax : Tidak ditemukan kelainan
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
Extremitas : Tidak ditemukan kelainan
Nervus Cranialis
Pemeriksaan Kanan Kiri
N. Olfaktorius
Subjektif + +
Objektif dengan teh +N +N
Dengan kopi +N +N
N Optikus
Tajam Penglihatan +N +N
Lapangan Pandang +N +N
Melihat Warna +N +N
N. Occulomotorius
Refleks cahaya +N +N
N. Trochlearis
Pergerakan mata (kebawah-keluar) +N +N
N. Trigeminus
Membuka mulut +N +N
Mengunyah +N +N
Menggigit +N +N
Refleks kernig +N +N
Sensibilitas muka +N +N
N. Abducens
Pergerakan mata kelateral +N +N
N. Fasialis
Mengerut dahi +N +N
Menutup mata +N +N
Memperlihatkan gigi +N +N
Bersiul +N +N
Perasaan lidah +N +N
Perasaan muka +N +N
Dahi +N +N
Pipi +N +N
Dagu
N. Octavus
Detik arloji +N +N
Suara berbisik +N +N
N. Glosopharingeus
Perasaan lidah bagian belakang +N +N
N. Vagus
Bicara +N +N
Menelan +N +N
Nadi +N +N
N. Accesorius
Mengangkat bahu +N +N
Memalingkan kepala +N +N
N. Hipoglossus
Pergerakan lidah +N +N
Tremor lidah +N +N
Artikulasi +N +N
Anggota Gerak Atas (Lengan)
Kanan Kiri
Motorik
Pergerakan +N +N
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus +N +N
Tropik - -
Refleks
Biceps +N +N
Triceps +N +N
Huffman - -
Frommer - -
Sensibilitas
Sensibilitas taktil +N +N
Sensibilitas nyeri +N +N
Anggota Gerak Bawah (Kaki)
Kanan Kiri
Motorik
Pergerakan + +
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus - -
Tropik - -
Refleks
Patella + +
Achilles + +
Babinski - -
Chaddock - -
Clonus paha - -
Clonus kaki - -
Patrick + +
Laseq + +
Kernik + +
Sensibilitas
Sensibilitas taktil - -
Sensibilitas nyeri - -
Perasaan diskrim - -
Perasaan lokalis
Diagnosa
Diagnosa Klinis:
Low Back Pain
Diagnosa Topis :
Sacro iliaca joint
Diagnosa Etiologi:
Sacro iliaca joint arthritis
Penatalaksanaan dan Prognosa
Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm
Drip sohobion 1 amp/hari
Inj. Ketorolac 1A/8 jam
Inj. Ranitidin 1A/12 jam
Inj. Metil Prednisolon 2x62,5 mg
Inj. Mecobalamin 2x1A
Provelyn 75mg 0-0-1

Prognosis
Dubia et Bonam
 FOLLOW UP
Tanggal 20/7/15 21/7/15 22/7/15 23/7/15
Hari I II III V
Perawatan
Subjektif Nyeri punggung bawah Nyeri punggung bawah Nyeri punggung bawah Nyeri berkurang,
menjalar ke tungkai menjalar ketungkai menjalar ketungkai
berkurang
Objektif CM, TD: 120/80 mmHg; N: CM, TD: 110/70 mmHg; N: CM, TD: 120/80 mmHg; CM, TD: 120/80 mmHg;
84 x/mnt; RR: 20 x/mnt 96 x/mnt; RR: 24 x/mnt N: 96 x/mnt; RR: 24 N: 72 x/mnt; RR: 20
Laseq test -/+, Laseq test -/+, x/mnt x/mnt
Kernig test -/+, Kernig test -/+, Laseq test -/+, Laseq test -/+,
Patrick test -/+ Patrick test -/+, Kernig test -/+, Kernig test -/+,
Kon Patrick test -/+ Kon Patrick test -/+, Patrick test -/+, Patrick test -/+,
Kon Patrick test -/+, Kon Patrick test -/+,

Assesment Low back pain Low back pain ec. Low back pain ec.
Low back pain ec.
Sacroiliaca Joint Arthritis Sacroiliaca Joint Arthritis
Sacroiliaca Joint Arthritis

Planning IVFD RL 20tpm IVFD RL 20tpm IVFD RL 20tpm IVFD RL 20tpm

Drip Sohobion 1 amp/hari Drip Sohobion 1 amp/hari
Inj. Ketorolac 1A/8jam Inj. Ketorolac 1A/8jam
Inj. Ranitidin 1A/12jam Inj. Ranitidin 1A/12jam
PO: Asam Mefenamat 3x1 Inj. MPS 2x125mg
PO: Asam Mefenamat 3x1
Drip Sohobion 1
amp/hari
Inj. Ketorolac 1A/12jam
Inj. Ranitidin 1A/12jam
Inj. MPS 2x62,5mg
PO: Asam Mefenamat
3x1
Drip Sohobion 1 amp/hari
Inj. Ketorolac 1A/12jam
Inj. Ranitidin 1A/12jam
Inj. MPS 1x62,5mg
Inj. Mecobalamin 2x1
PO: Provelyn 75mg 0-0-1
Injeksi

Pemeriksa Foto Ro Lumbosakral

an AP/lLateral: penyempitan
Penunjang L5-S1
Tanggal 24/7/15
Hari Perawatan VI
Nyeri berkurang
Subjektif
Objektif CM, TD: 120/80
mmHg; N: 84 x/mnt;
RR: 20 x/mnt
Laseq test -/+,
Kernig test -/+,
Patrick test -/+
Kon Patrick test -/+
Assesment Low back pain ec.
Sacroiliaca Joint
Arthritis
Planning Ranitidin 2x1 tab
MPS 3x8mg
Mersibion 1x1
Capcam (PCT
300mg+Na
diklofenak
25mg+Diazepam
1mg+Provelyn
25mg) 3x1 k/p
DEFINISI
Low Back Pain nyeri yang dirasakan daerah punggung
bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri
radikuler atau keduanya.
ETIOLOGI LBP
Diskogenik (sindroma spinal radikuler).
Biasanya oleh HNP

Lokasi: lumbal atau servikal (sering) dan torakal

(jarang)
Trauma berulang robekan serat-serat anulus baik
secara melingkar maupun radial
Non-diskogenik
Biasanya oleh iritasi serabut sensorik saraf perifer,
neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis.
 Sacroiliac Joint Dysfunction adalah istilah yang umum
digunakan ketika adanya kelainan sacroiliac. Disfungsi
ini mengacu pada hipo atau hipermobilitas. Atau
dengan kata lain, joint blockage atau hypermobile.
Nyeri pada Sacroiliac joint terjadi melalui banyak
sebab. Untuk menyederhanakan masalah, penyebab
ini dapat dibagi menjadi dua sumber yaitu secara
intraarticular dan ekstra-artikular. Arthritis adalah dua
contoh penyebab nyeri intraarticular Sacroiliaca Joint.
SIJ Anatomy
Diarthrodial joint
Hyalin cartilage, fibrocartilage also on ilial side
Interlocking contours
Ligaments: anterior and posterior SIL,
interosseous SIL, sacrospinous and sacrotuberous
Muscles: paraspinous, gluteal, psoas, iliacus,
abdominal, sartorius, rectus femoris, hamstrings,
latissimus dorsi (lumbodorsal fascia)
Nutation
Manifestasi Klinis
Nyeri pada disfungsi SIJ dapat bermanifestasi sebagai
berikut :
Low back pain (nyeri punggung)
Nyeri pada bokong
Nyeri pada paha dan groin pain
Sciatic-like pain, nyeri yang berjalan dari saraf skiatik pada
regio lumbar hingga ke daerah bokong, bagian posterior
paha, dan terkadang hingga ke betis dan kaki. Nyeri
disebabkan oleh iritasi ujung saraf yang bergabung pada
tulang belakang untuk membentuk nervus isiadika. Akan
terasa kesemutan, tingling, atau sensasi terbakar pada kaki
Diagnosis
1. Anamnesis
Location of symptom
History
Aggravating Symptom
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan neurologis, kekuatan motorik,
pemeriksaan sensorik, dan refleks di bawah kaki
biasanya ditemukan normal.

Melakukan tes provokasi nyeri

Apabila 3 atau lebih tes provokasi (+), maka nyeri
dapat dicurigai berasal dari SIJ.
Penatalaksanaan