Nutrisi pada pasien kritis

dr. Ayu Esti S, Sp.An, Msc.

Nutrisi pada pasien kritis

Tujuan : Memberikan nutrisi pada pasien untuk mempertahankan hidupnya dengan mempertimbangkan respon terhadap stress, kebutuhan energi pada kondisi klinis tertentu

Gangguan nutrisi

Konsekuensi Malnutrisi
Perubahan barier intestinal Perubahan farmakokinetik obat Penurunan BB Penyembuhan luka lambat Imunitas terganggu Masa tinggal di RS memanjang Peningkatan cost perawatan Peningkatan kematian

Pasien cedera kritis

Ditandai hipermetabolisme dan katabolisme yang dipercepat sehingga cepat terjadi malnutrisi Tujuan Support Nutrisi :
Mempertahankan massa jaringan Mengurangi penggunaan cadangan nutrien Mempercepat penyembuhan luka Mempertahankan barier usus Mengurangi infeksi Mengurangi morbiditas , mortalitas

Respon metabolik pada trauma

Menurut Cuthbertson : two phase theory Acute atau Flow phase Hypermetabolisme, Katabolisme dan peningkatan konsumsi oksigen Katekolamin , Glucocortikoid , Glucagon, Pengeluaran sitokin , produksi protein fase akut

Respon metabolik pada stress

Ebb phase : sesaat setelah stress hingga 24 48 jam Peningkatan aktivitas simpatis dan stimulasi Hipotalamus Pituitari axis Hypometabolism dan penurunan konsumsi oksigen CO , Konsumsi O2 , Tekanan darah , Perfusi jaringan , suhu tubuh , laju metabolisme

Respon Metabolik terhadap Stress

Respon Katabolisme Protein Keuntungan fisiologis Kebutuhan subtrate fase akut terpenuhi, glukoneogenesis, penyembuhan luka, fungsi imun Pemenuhan substrat Resiko potensial Hypoalbuminemia Kehilangan jaringan fungsional

Hyperglycemia

Hyperglikemia Disfungsi imun Osmotic diuresis Hyperosmolaritas Glikosilasi protein HypoNa Hypervolumia Edema paru CHF hypoK Hypo Mg

Retensi Na dan air

Menjaga intravasc volume

Respon

Keuntungan fisiologis

Resiko potensial Peningkatan kerja jantung Peningkatan iskemi miokard aritmia Trombosis mikrovaskular Trombosis vena dalam Emboli paru Peningkatan iritabilitas miokard Hyperglikemia Resistensi insulin Shunting aliran darah menuju organ sentral ( menjauhi GIT )

Peningkatan HR dan CO Memelihara perfusi organ

Hypercoagulability dan peningkatan agregasi trombosit Peningaktan tonus simpatis

Hemostasis

Peningkatan CO Peningkatan tersedianya substrat

Early Detection of Malnutrition

Patients at risk: History of chronic diseases Psychiatric disorders Gastrointestinal diseases Chronic renal insufficiency Impaired immune function Trauma/surgery

Cancer Diabetes Elderly Chronic renal failure COPD

Assessmen Nutrisi
Mengumpulkan dan mengevaluasi kondisi klinis, diet , komposisi tubuh dan data biokimiawi Klasifikasi pasien dalam status nutrisi : nutrisi baik atau malnutrisi Tujuan : identifikasi pasien at risk untuk mengurangi : komplikasi, kegagalan terapi, problem fisiologis dan biaya pemeliharaan kesehatan

Screening nutrisi
Peningkatan atau penurunan BB > 10 % dari berat badan biasanya dalam 6 bulan atau penurunan BB > 5% dalam 1 bulan Intake oral tidak adekuat

Assessmen Nutrisi
Parameter Komposisi Tubuh ( BB ,TB ,BMI: bb/tb , lipatan kulit pada trisep atau subscapular, mid arm circumference Parameter Biokimiawi Subjective Global Assessment

Parameter biokimiawi
Resiko Serum albumin Total lymphocyte count Serum Transferrin Serum Pre Albumin TIBC Serum Cholesterol < 3,5 g/dl < 1500 cell/mm < 140 mg/dL < 17 mg/ dL < 250 mcg/ dL < 150 mg/dL

Status Gizi
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum: kulit,rambut,kuku (stomatitis angularis,fisura kulit ,edema) Berat Badan:
Berat badan ideal, bila BB/BBI X 100 %
80-90 % ringan 79-70% sedang 0-69% berat

Bila diketahu berat badan sebelumnya :

< 10 % = ringan 10-20 % = sedang >20 % = berat

Antopometri :TFC ( Pr :15,8 mm, Wnt 8,3 mm) AMC (pr 24,8 cm, Wnt 21 cm) Laboratorium (Serum albumin,transferin)

Menentukan kebutuhan kalori

BEE : Harris Benedict Equation Laki laki : 66,47 + ( 13,75 X BB ) + (5 x TB ) (6,76x umur ) Perempuan : 655,1 + ( 9,56x BB )+ ( 1,85 x TB ) ( 4,67 x umur ) Stress faktor
Post op ( tanpa komp ) 1,0 1,1

Fraktur tulang panjang Kanker

Peritonitis/sepsis Infeksi berat /multi trauma MODS Luka bakar

1,15 1,3 1,1 1,3

1,1 -1,3 1,2 -1,4 1,2 1,4 1,2 2,0

Corrected energy requirement : BEEx stress faktor x 1,25

Menentukan kebutuhan kalori

Rule of thumb : 25 30 kcal/kg BB/hari

Kebutuhan nutrient
Protein : sehat 0,8 -1,0 g/kg/hari ,stress 1,0 2,0 g/kg/hari 20 30 % dari total kalori Karbohidrat : 50 60 % total kalori .1- 5 mg/kg BB/min. 100g/hari untuk mencegah ketosis Lemak : 20 35 % total kalori , 1 g -1,5 g/kg/hari Essensial fatty acid :linoleic acid 2 7 g/hari Pada beberapa kondisi tertentu : 45 % untuk glycemic control dan mengurangi produksi CO2 Vitamin Mineral Water : 30 cc/kg/hari

Karbohidrat
Dextrose, memberi 3.4 kcal/g, kisaran konsentrasi antara 2.5 70%, Gula alkohol gliserol jarang dipakai Kebutuhan minimum dextrose adalah 1 mg/kg/menit (sekitar 100 g/hari pada 70 kg lakilaki dewasa). Maksimum karbohidrat yang ditoleransi 5-7 mg/kg/menit. glukose dipertahankan < 100 mg/dL untuk mencegah komplikasi

Protein
Asam amino crystalline adalah sumber utama protein yang dipakai sebagai formula NP yang memberi 4 kcal/g seimbang adalah campuran asam amino essensial dan non-essensial berkisar antara konsentrasi 3-20% secara umum dianjurkan agar pasien memperoleh 80-150 kcal per-gram nitrogen

Lipid
Sumber lipid dari minyak kedelai atau sebagian kombinasi minyak kedelai dan safflower Tiap gram lipid memberi 9 kcal. Emulsi tersedia dalam larutan 10% (1,1 kcal/ml), 20% (2 kcal/ml) dan 30% (3 kcal/ml). pemberian tidak melebihi dari 2.5 gram/ kg/24 jam pada dewasa

Sumber energi
Karbohidrat : lipid =70 :30 atau 60:40 Karbohidrat :fruktosa-glukosa-xylitol Do maksimal (gr/kg/hari)
Fruktosa 3 Xylitol 1.5 Sorbitol 3 Maltose 1.5

Menghitung kebutuhan Protein

Konsumsi nitrogen X 6,25
Nitrogen =ureum urine 24 jam x 28 + 4000

Perbandingan dengan kalori

Tanpa stres metabolik
Protein (AA) 1gr/kg/hari tiap 30 kcal/kg/hari

Stres metabolik
Protein (AA) 2 gr/kg/hari tiap 40 kcal/kg/hari

Cara Long et all

 Cara Long et all

16 % dari energi total dari protein (4 kcal =1 gr protein) Jumlah nitrogen = kebutuhan energi total :150
(6.25 gr nitrogen = 1 gr protein)

Cairan dan Elektrolit

60 %BB = 40 % intrasel dan 20 % ekstrasel (15 % interstisial dan 5 % intravas) Kebutuhan :
Dewasa :
Air :30-35 cc/kg (kenaikan 1o C ditambah 10-15 %) Na :1,5 mEq/kg, K :1mEq/kg

Kebutuhan lemak
1-3 gr/kg BB/hari Sebaiknya dalam lipid 20% osmolaritas rendah

Teknik & skema

20 Jam I ebb-phase, peningkatan Kortisol,katekolamin dan glikogen
Dosis tidak diberikan penuh

Selanjutnya flow-phase, penurunan stres hormon

Bila GDS<200 mg%,mulai diberikan dosis penuh

Rute Pemberian
Vena perifer Vena central
Cairan osmotik tinggi>900 mmol Lama >2mgg

Tahap Pemberian
24-48 jam :terapi air dan elektrolit 48-96 jam : TNPE Hari I 25 %,hari II 50 %,III 75 % hari IV 100 %dari kebutuhan Asam Amino jgn diberikan hari I, selanjutnya diberikan dengan memenhui kalori

 Parenteral ke-enteral : dimulai dengan kekuatan penuh 10-50 ml/jam Setelah pipa makanan dapat diterima dan memberi lebih dari 60% kebutuhan energi dan 100% kebutuhan cairan maka NP dapat dihentikan Parenteral ke-oral : bila pasien transisi dari parenteral menuju oral, maka masukan oral dapat dimulai dari cairan bening dan kemudian ditingkatkan bertahap menuju diet selayaknya sesuai toleransi

Choosing the Feeding Site

Can the GI tract be used? No Parenteral Nutrition Yes Tube feeding for more than 6 weeks? No Yes

Nasoenteric Tube

Enterostomy Tube

Risk for pulmonary aspiration? No Nasogastric Tube Yes Nasoduodenal or nasojejunal tube No Gastrostomy Yes Jejunostomy

Rute nutrisi : Enteral

Indikasi : pasien tidak mau atau tidak mampu mengkonsumsi nutrisi secara adekuat. ( anoreksia, coma, sepsis, trauma,transisi dari NPE ) Kontraindikasi : Absolut : obstruksi intestinal,ileus dengan distensi , ketidak mampuan absorbsi intestinal komplit. Relatif : nyeri post prandial, short bowel syndrome, muntah hebat, diare hebat

Nasogastric Post pyloric :Nasoduodenal, nasojejunal : gastroparesis Gastrostomy : gangguan mekanik pada cavum oris esofagus, resiko aspirasi

Gastrostomy

Feeding pump

Keuntungan Nutrisi Enteral

Memberikan nutrisi pada vili pada usus dan menjaga intregritas GIT( feeding the gut ) Perfusi pada GIT membaik Mengurangi translokasi bakteri Lebih murah dibanding NPE Komplikasi lebih sedikit dibanding NPE

Rute Nutrisi : Parenteral

Indikasi : GIT non fungsi, tidak memungkinkan memakai GIT, mengistirahatkan GIT Kontraindikasi : Mampu mengabsorbsi nutrisi secara adekuat melalui oral atau enteral, hemodinamik tidak stabil

Rute nutrisi : Parenteral

Parsial NPE : kombinasi antara enteral dan parenteral untuk mencapai kebutuhan nutrisi Total NPE : seluruh kebutuhan nutrisi dipenuhi melalui rute parenteral untuk pasien yang tidak boleh PE ( operasi usus reseksi anastomose , pancreatitis akut, perdarahan saluran cerna masif )

 Jalur vena : perifer untuk cairan < 700 mOsm/kg dan jalur vena sentral untuk cairan > 700 mOsm/kg Monitoring : Metabolik : Glukosa, balans cairan dan electrolit, fungsi ginjal dan hepar, trigliserida dan cholesterol.

Komplikasi NPE
Kateter related : Pemasangan : pneumothorak, hematotorak, emboli udara, puncture arteri , cedera syaraf Mekanikal : phlebitis ,trombosis, emboli, oklusi kateter Infeksi : infeksi pada tempat insersi , kolonisasi, bakteremia, sepsis.

 Metabolik : hyper/hypoglikemia, imbalans elektrolit, azotemia, gangguan keseimbangan asam basa Gastrointestinal : gangguan fungsi liver

Sindroma Refeeding
Sindroma ini berhubungan dengan pergeseran metabolik dan fisiologi elektrolit dan mineral (misal : phospor, Mg, K) yang terjadi sebagai akibat tunjangan nutrisi agressif (1,15). Tanda dan gejalanya termasuk kelesuan, lethargi, kelemahan otot, edema, aritmia jantung dan hemolisis. Pasien dengan risiko terbesar adalah mereka dengan cadangan nutrien terbatas akibat dari penyakit atau pengobatan medis. Dimulai dengan 20 kcal/kg formula/hari dan formula NP lanjut secara perlahan

Perencanaan
Menilai Status gizi Hitung kebutuhan nutrisi

Pilih komposisi
Teknik&cara Monitor efek & komplikasi

Kesimpulan
Malnutrisi berhubungan dengan : peningkatan komplikasi, pemanjangan masa rawat, biaya perawatan meningkat , angka kematian meningkat Assessmen nutrisi dan perencanaan pengelolaan nutrisi dilakukan dini Pada kondisi kritis : nutrisi diperlukan untuk mempertahankan hidup, kebetuhan energi dan nutrient disesuaikan dengan kondisi klinis

 Pemenuhan nutrisi diberikan secara enteral maupun parenteral namun diutamakan pemberian enteral Pemantauan terhadap keberhasilan terapi nutrisi dan komplikasi yang timbul

Case 1
Wanita 36 th multiple trauma, hemodinamik stabil, terpasang NGT terpasang ai ileus ( produk 1,2 L/hari ) tidak ada disfungsi organ., BB 70 kg TB 175 cm . Kadar elektrolit dn gula darah normal. Kebutuhan energi : Kebutuhan cairan : Kebutuhan protein : Kebutuhan KBH : Kebutuhan Lemak : Kebutuhan elektrolit :

 Pilihan jalur nutrisi Pilihan nutrisi

Case 2
Laki laki 65 th, MRS karena stroke . BB 58 . TB 165 . Fungsi ginjal normal , elektrolit dan kadar glukosa darah normal. Hemodinamik stabil. Kebutuhan energi Kebutuhan cairan Kebutuhan protein Kebutuhan kbh Kebutuhan lemak Kebutuhan mineral dan vitamin

 Jalur nutrisi Komplikasi yang mungkin timbul.