Nutrisi pada pasien kritis

KELOMPOK 3

1. Adi Kristanto 5. Haryanti

2. Aris Ari Haryani 6. Sri Fatmiyati
3. Bayu Dewantoro 7. Winarni
4. Ida Keksiana 8. Wurniah Handayani
 Nutrisi pada pasien kritis
• Tujuan :
Memberikan nutrisi pada pasien untuk
mempertahankan hidupnya dengan
mempertimbangkan respon terhadap
stress, kebutuhan energi pada kondisi
klinis tertentu
 NUTRISI
PENGERTIAN :
suatu proses organisme menggunakan
makanan yang dikonsumsi secara normal
melalui proses digesti, absorbsi, transportasi,
penyimpanan, metabolisme dan pengeluaran
zat-zat yang tidak digunakan untuk
mempertahankan kehidupan, pertumbuhan, dan
fungsi normal dari organ-organ, serta
menghasilkan energi
Gangguan
nutrisi
 Konsekuesi Malnutrisi
• Perubahan barier intestinal
• Perubahan farmakokinetik obat
• Penurunan BB
• Penyembuhan luka lambat
• Imunitas terganggu
• Masa tinggal di RS memanjang
• Peningkatan cost perawatan
• Peningkatan kematian
Early Detection of Malnutrition
Patients at risk:
History of chronic diseases Cancer
Psychiatric disorders Diabetes
Gastrointestinal diseases Elderly
Chronic renal insufficiency Chronic renal failure
Impaired immune function COPD
Trauma/surgery
 Assessmen Nutrisi
• Mengumpulkan dan mengevaluasi kondisi
klinis, diet , komposisi tubuh dan data
biokimiawi
• Klasifikasi pasien dalam status nutrisi :
nutrisi baik atau malnutrisi
• Tujuan : identifikasi pasien at risk untuk
mengurangi : komplikasi, kegagalan
terapi, problem fisiologis dan biaya
pemeliharaan kesehatan
 Screening nutrisi
• Peningkatan atau penurunan BB > 10 %
dari berat badan biasanya dalam 6 bulan
atau penurunan BB > 5% dalam 1 bulan
• Intake oral tidak adekuat
 Assessmen Nutrisi
• Parameter Komposisi Tubuh ( BB ,TB
,BMI: bb/tb ², lipatan kulit pada trisep atau
subscapular, mid arm circumference
• Parameter Biokimiawi
• Subjective Global Assessment
 Parameter biokimiawi

Resiko
Serum albumin < 3,5 g/dl
Total lymphocyte count < 1500 cell/mm³
Serum Transferrin < 140 mg/dL
Serum Pre Albumin < 17 mg/ dL
TIBC < 250 mcg/ dL
Serum Cholesterol < 150 mg/dL
 Status Gizi
• Pemeriksaan Fisik :
– Keadaan Umum: kulit,rambut,kuku (stomatitis angularis,fisura
kulit ,edema)
– Berat Badan:
• Berat badan ideal, bila BB/BBI X 100 %
– 80-90 % ringan
– 79-70% sedang
– 0-69% berat
• Bila diketahu berat badan sebelumnya :
– < 10 % = ringan
– 10-20 % = sedang
– >20 % = berat
– Antopometri :TFC ( Pr :15,8 mm, Wnt 8,3 mm) AMC (pr 24,8 cm,
Wnt 21 cm)
– Laboratorium (Serum albumin,transferin)
 Menentukan kebutuhan kalori
• BEE : Harris Benedict Equation
Laki laki : 66,47 + ( 13,75 X BB ) + (5 x TB ) – (6,76x umur )
Perempuan : 655,1 + ( 9,56x BB )+ ( 1,85 x TB ) – ( 4,67 x umur )
• Stress faktor

Fraktur tulang panjang 1,15 – 1,30

Kanker 1,1 – 1,3
Peritonitis/sepsis 1,2 -1,4
Sindrom kegagalan multi organ 1,2 -1,4
Post op ( tanpa komp ) 1,0 – 1,1
Luka bakar 1,2 – 2,0

• Corrected energy requirement : BEE x stress faktor

 Menentukan kebutuhan kalori

• Rule of thumb : 25 – 30 kcal/kg BB/hari

 MAKRONUTRIENT UNTUK PENYAKIT KRITIS
SUBSTRAT NUTRISI JUMLAH

AIR 20 – 25 cc /kg/hr fase kritis

30 – 50 cc/kg/hr fase recovery

Energi 20 – 25 Kcal/kg/hari fase akut dari

sakit kritis
30 – 50 Kcal/kg/hari fase recovery

Protein 1.2 – 1.5 g/kg/hari

1.2-2.0g protein/kg (BMI<30kg/m2)
2g/kg ideal weight (BMI 30-40kg/m2)
2.5g/kg ideal weight (BMI >40kg/m2)
Na 1 – 2 mEq / kg / hari
K 1mEq/kg/hari
Glukosa 3-5 g/kg
Lemak 0.7-1.5g/kg.
0.8-1g/kg in
sepsis/SIRS.
 Rute nutrisi : Enteral
• Indikasi :
1. pasien tidak mau atau tidak mampu mengkonsumsi
nutrisi secara adekuat dengan rute oral.
( anoreksia, coma, sepsis, trauma,transisi dari NPE )
2. Pasien dengan malnutrisi berat yang akan menjalani
pembedahan saluran cerna bagian bawah.
3. Pasien dengan malnutrisi sedang-berat yang akan
menjalani prosedur mayor elektif saluran cerna bagian
atas.
 Kontra indikasi
• Pasien yang diperbolehkan untuk asupan
oral non-restriksi dalam waktu <7 hari.
• Obstruksi usus.
• Pankreatitis akut berat.
• Perdarahan masif pada saluran cerna
bagian atas.
• Muntah atau diare berat.
• Instabilitas hemodinamik.
• Ileus paralitik.
Feeding pump
 Keuntungan Nutrisi Enteral
• Peningkatan berat badan dan retensi nitro
gen yang lebih baik
• Mengurangi frekuensi steatosis hepatic
• Mengurangi insiden perdarahan gastrik da
n intestinal
• Membantu mempertahankan integritas bar
ier mukosa usus, struktur mukosa serta fu
ngsi dan pelepasan hormon-hormon trofik
usus.
• Mengurangi risiko sepsis
• Beberapa zat gizi tidak dapat diberikan par
enteral, seperti: glutamin, arginin, nukleoti
da, serat (dan asam lemak rantai pendek y
ang dihasilkannya melalui proses degrada
si usus), dan mungkin juga peptida.
• Meningkatkan angka ketahanan hidup.
 Nutrisi Parenteral
• Indikasi :
• Hemodinamik tidak stabil
• Gangguan absorbsi makanan seperti pada
fistula enterokunateus, atresia intestinal, c
olitis infeksiosa, obstruksi usus halus.
• Kondisi dimana usus harus diistirahatkan s
eperti pada pancreatitis berat, status pre o
peratif dengan malnutrisi berat, angina inte
stinal, diare berulang.
• Gangguan motilitas usus seperti pada ileu
s yang berkepanjangan.
• Makan, muntah terus menerus, hiperemisi
s gravidarum.
• suplemen parsial untuk nutrisi enteral
 Rute nutrisi : Parenteral
1. Nutrisi parenteral sentral
Indikasi jalur vena sentral pada pasien
yang membutuhkan nutrisi parenteral:
• nutrisi parenteral dalam jangka waktu
yang lama.
• jalur vena perifer tidak adekuat.
• membutuhkan nutrisi spesifik tertentu.
• akses vena sentral telah tersedia.Misalnya
pada pasien sakit berat yang dirawat di
ICU dengan monitorin tekanan vena sentral
• jalur vena perifer diperkirakan sulit untuk d
iakses dan dipertahankan.
• gagal melakukan akses vena perifer.
• membutuhkan volume nutrisi yang besar.
Misalnya pada penderita fistula
enterokutaneus dengan output tinggi
Kontarindikasi nutrisi parenteral sentral yaitu
• Riwayat trombosis pada vena sentral
• Telah mengalami komplikasi akibat kateter
isasi vena sentral.
• Secara teknis, kanulasi pada vena sentral
diperkirakan sulit atau berbahaya.
2. Peripeherally Inserted Central Catheter
(PICC) adalah kanulasi vena sentral melalui
vena perifer, biasanya di daerah fosa kubiti
yakni pada vena sefalika atau vena basilika,
menggunakan kateter diameter kecil, namun
fleksibel dan cukup panjang (hingga 90 cm).
Untuk mencegah komplikasi perlu diperhatikan
visibilitas dan ukuran vena-vena di lengan,
keadaan klinis, mobilitas dan kenyamanan
pasien, pemakaian jangka lama tidak ideal untuk
metode ini. PICC tidak cocok bagi pasien yang
harus duduk di kursi roda atau memakai tongkat
sebab dapat menimbulkan gesekan antara
kateter dengan tunika intima sehingga timbul
phlebitis.
Peripheral Parenteral Nutrition (PPN)

Indikasi PPN yaitu :

• suplementasi terhadap nutrisi enteral yang
tidak adekuat
• pemenuhan kebutuhan basal pada pender
ita nin-deplesi dan dapat mentolernsi 3
liter cairan perhari
• penderita dengan akses vena sentral
dikontraindikasikan
Kontraindikasi PPN yaitu :
• Penderita hiperkatabolisme seperti luka bakar
dan trauma berat
• penderita dengan kebutuhan cairan substansial
tertentu, misalnya pada pasien fistula
enterokutaneus dengan output tinggi
• penderita yang telah memakai akses vena
sentral untuk tujuan lain dimana nutrisi parenter
al dapat menggunakan kateter yang telah ada
• akses vena perifer tidak dapat dilakukan
• pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral
jangka lama (>1 bulan).
Keuntungan PPN yaitu :
• Terhindar dari komplikasi kanulasi vena
sentral
• Perawatan kateter yang lebih mudah
• Mengurangi biaya
• Mencegah penundaan nutrisi parenteral
oleh keterbatasan kemampun pemakaian
akses vena sentral.
 Komplikasi NPE
• Kateter related :
 Pemasangan : pneumothorak,
hematotorak, emboli udara, puncture
arteri , cedera syaraf
 Mekanikal : phlebitis ,trombosis, emboli,
oklusi kateter
 Infeksi : infeksi pada tempat insersi ,
kolonisasi, bakteremia, sepsis.
• Metabolik : hyper/hypoglikemia, imbalans
elektrolit, azotemia, gangguan
keseimbangan asam basa
• Gastrointestinal : gangguan fungsi liver
 Sindroma Refeeding
• Sindroma ini berhubungan dengan pergeseran
metabolik dan fisiologi elektrolit dan mineral
(misal : phospor, Mg, K) yang terjadi sebagai
akibat tunjangan nutrisi agressif (1,15).
• Tanda dan gejalanya termasuk kelesuan,
lethargi, kelemahan otot, edema, aritmia jantung
dan hemolisis.
• Pasien dengan risiko terbesar adalah mereka
dengan cadangan nutrien terbatas akibat dari
penyakit atau pengobatan medis.
• Dimulai dengan 20 kcal/kg formula/hari dan
formula NP lanjut secara perlahan
 Perencanaan
Menilai Status gizi

Hitung kebutuhan nutrisi

Pilih komposisi

Teknik&cara

Monitor efek & komplikasi

 Kesimpulan
• Malnutrisi berhubungan dengan : peningkatan
komplikasi, pemanjangan masa rawat, biaya
perawatan meningkat , angka kematian
meningkat
• Assessmen nutrisi dan perencanaan
pengelolaan nutrisi dilakukan dini
• Pada kondisi kritis : nutrisi diperlukan untuk
mempertahankan hidup, kebetuhan energi dan
nutrient disesuaikan dengan kondisi klinis
Matur nuwun