PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

PADA PASIEN KRITIS

AMRIH WIDIATI
 PERBEDAAN ALUR PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
PADA KASUS NON KRITIS PADA KASUS KRITIS
 Pemeriksaan kepala dan  Permasalahan pada
leher Airway
 Pemeriksaan thorax  Permasalahan pada
 Pemeriksaan abdomen Breathing
 Pemeriksaan genetalia  Permasalahan pada

 Pemeriksaan tulang
sirkulasi
belakang dan ekstremitas  Permasalahan lain

 Pemeriksaan neurologi
CLINICAL PROBLEM OF CRITICAL ILL CASES

I L
 AIRWAY PROBLEM
A M
E
I
F
 BREATHING PROBLEM
B D
I
E
 CIRCULATION PROBLEM A
C T
T
H
E
R
DRUG DIFFERENTIAL P E
DISABILITY
D PROBLEM DEFIBRILATION
NEED
DIAGNOSIS O
T
A
T
E E
N N
EXPOSURE ECG PROBLEM ELECTROLYT T I
E IMBALANCE I
A
N
L
G
TRAUMA CASES NONTRAUMA CASES
ASSESSMENT OF AIRWAY
 AIRWAY PROBLEM
 Causeof obstruction and respiratory
problem
 foreign body, blood, vomitus,
 inflammation, infection, (submandibullar
abscess, retropharyngeal absces, epiglotitis,
glossitis
 direct trauma, hematoma, burn
 laryngospasm.
 CNS depression,
 Pemeriksaan diagnostik
1. Lihat tingkat kesadaran apakah tidak bernafas (tidak
aliran udara, tidak ada gerakan dada).
2. Lihat adakah cedera leher (kemungkinan fraktur
vertebra cervical)
3. Lihat adakah pengembangan dada atau adakah
penggunaan otot pernafasan tambahan
4. Lihat adakah perubahan yang terjadi misalnya
pernafasan cuping hidung, perubahan pada laring dan
trackea tdk digaris tengah. Retraksi pada suprasternal,
supraclavicular, intercostal
5. Auskultasi adakah suara nafas (periksa daerah leher
dan dada)
 Pemeriksaan diagnostik
Berdasarkan
 LOOK
 LISTEN
 FEEL
 AIRWAY ASSESSMENT
LOOK for.
 Cyanosis
 Perubahan frekuensi dan pola pernafasan (Altered
respiratory pattern & rate)
 Bernafas dgn penggunaan otot pernafasan tambahan
(Use of accessory muscles)
 Trakea tdk digaris tengah/ Tarikan pada trakea
(Tracheal tug)
 Perubahan derajat kesadaran (Altered level of
consciousness)
 AIRWAY ASSESSMENT
LISTEN for.
 Pernafasan berbunyi/ Noisy breathing
(grunting, stridor, wheezing, grunting).
 Tidak ada suara nafas (silence) pd obstruksi
total

FEEL for,
 Decreased or absent air flow
 KASUS

Seorang anak , ketika sedang

makan bersama sambil
bergurau, Tiba2 mata
terbelalak merasa sulit
bernapas atau berbicara.

Menunjuk ke mulut dan

kerongkongannya. Muka
membiru
Warna muka tampak
keunguan Bibir membiru
AIRWAY OBSTRUCTION ???
 AIRWAY OBSTRUCTION IN YOUNG
CHILDREN
 Sering disebabkan infeksi
 Viral croup
 Bacterial tracheitis
 Epiglotitis

Semiconciousness
Posterior dispalcement of the tongue and
hypopharynx collaps
 Wheezing in children
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
 Asthma (viral most common trigger for children)
 Bronchiolitis
 Pneumonia
 CHF, myocarditis, congenetal heart problem, etc
 Complication of prematurity; brochopulmonal
dysplacia, tracheomalacea
 Anaphylaxis
 Genetic disorders; tracheoesophageal fistula
 Tumor : lymphoma
ASSESSMENT OF BREATHING
 BREATHING PROBLEM
 Cause of inadequate breathing,
 Depressed respiratory drive : CNS depression

 Depressed respiratory effort : muscle weakness,

nerve/ spinal cord damage, debilitation, chest wall
abnormality, pain.

 Pulmonary disorders: pneumo/ hematothorax,

aspiration, COPD, asthma, pulmonary embolus, lung
contusion, acute lung injury, ARDS, pulmonary
edema,
 Pemeriksaan diagnostik
RESPIRATORY DISTRESS
 Altered mental status: agitation – somnolent

 Increased work of breathing (pernafasan cuping

hidung, pernafasan dgn menggunakan otot
pernafasan tambahan, retraksi dinding dada
suprasternal- supraclavicular- intercostal, tachypneu,
pernafasan paradoxal, pola pernafasan yg tdk
sinkron)

 Cyanosis (lihat mukosa mulut, lidah, kuku)

 Takhikardia dan hipertensi

 Pemeriksaan diagnostik
Berdasarkan
 LOOK
 LISTEN
 FEEL
 BREATHING ASSESSMENT
 LOOK for,
• Cyanosis
• Altered respiratory pattern and rate , Equility & depth of
respiration, Use of accessory muscles
• Altered level of consciousness
• Sweating
• Elevated JVP
• Oxygen saturation
 BREATHING ASSESSMENT
 LISTEN for.
• Dyspnea
• Inabilty to talk
• Noisy breathing
• Percussion
• Auscultation

 FEEL for
• Symmetri & extent of chest movement, position of
trachea, crepitus, abdominal distention
 Differential diagnostic
RESPIRATORY DISTRESS
1. Airway problem -> obstruction ?
2. Pulmonary problem -> COPD, Asthma, Lung
collaps, lung contusion ?
3. Cardiac problem -> AMI, cardiac failure,
cardiac tamponade, dysrhtmia, myocarditis,
valvular problem
4. Abdominal -> hemopeumoperitoneum, ascites
5. Others -> neuromuscular problem, anxiety,
toxicity, increase intracranial pressure
 EDEMA PARU AKUT
Gambaran klinis bervariasi ≈ fase edema
paru

 Sakit berat, sesak hebat, merasa tercekik,

air hunger, batuk + pink frothy sputum
 Gelisah, penurunan kesadaran
 Suara nafas lemah, ronki basah sedang –
kasar, wheezing, S3 gallop, murmur +
 Kasus
Seorang buruh pabrik ketika sedang bekerja
tersiram cairan berupa bahan kimia yang
menyebabkan nyeri yang sangat hebat di dada
kanan atas, pakaian dibuka segera dan tampak
kulit kemerahan seperti luka bakar

CHEMICAL BURN INJURY ???

 Kasus trauma thorax
 Trauma tajam, trauma penetrans ->
pneumothorax, hematothorax, robekan
paru, robekan jantung dll

 Trauma tumpul -> fraktur kosta, sternum,

pneumothorax, hematothorax, kontusio
paru, kontusio pneumothorax,
hematothorax, robekan paru, robekan
jantung dll
JELASKAN PEMERIKSAAN
DIAGNOTIK PADA KASUS
BERIKUT
TRAUMA PENETRANS TORAKS
TRAUMA TUMPUL TORAK
(BLUNT CHEST TRAUMA)
Kejadian -
1. Benturan langsung (direct blow )
2. Cedera deselerasi
3. Cedera akibat kompresi

 Fraktur kosta paling sering terjadi pada trauma

tumpul

 Bila terjadi Fraktur scapula, sternum, dan kosta

pertama selalu merupakan trauma yang sangat kuat
TRAUMA TUMPUL PADA KLL
PENGEMUDI
TANPA SABUK PENGAMAN
TRAUMA TUMPUL PADA KLL
PENUMPANG TANPA
SABUK PENGAMAN
 TRAUMA DINDING DADA
(FRAKTUR KOSTA)

Robekan parenkim
Fraktur paru
Kostovertebral

Flail chest

fraktur
kostokondral Fraktur
sternum

Fraktir
kondrosternal
 FRAKTUR STERNUM
 Sering akibat trauma
langsung pd pengemudi
(tanpa safety belt/ air bag)

 Tampak deformitas

 Komplikasi yg dapat terjadi

kontusio jantung,
tamponade jantung. Kenali
tanda klinis
 OPEN PNEUMOTORAKS
(SUCKING WOUND)

Terjadi defek pada dinding dada sehingga terjadi hubungan langsung antara
lingkuan luar dan ruang intrapleura. Paru akan kolaps dan dapat terjadi
pendorongan mediastinum ke sisi berlawanan , menyebabkan tekanan
tinggi (tension-pneumothorax), Sucking chest wound” Penanganan tutup
luka pada 3 sisi dan siapkan pemasangan pipa dada (chest tube)
 TENSION PNEUMOTORAKS
 Akibat trauma, Udara Klinissesak,
bocor masuk rg pleura, tekanan darah turun,
 trakhea terdorong,
 Tekanan intra pleura akan
sangat tinggi
 Paru2 kolaps,
 Pembuluh drh balik
(VCS,VCI) kolaps darah
ke jantung terhambat,
 Isi jantung kurang tekanan
darah menurun.
 Mediastinum termasuk
trakhea terdorong kearah
berlawanan
 HEMATO-TORAKS

Pada trauma tumpul maupun trauma tajam : bunyi

suara nafas hilang, pada perkusi dullness, gambaran X
ray paru kolaps?
Jumlah perdarahan dari drain > 1000 ml
(initial) dan terus bertambah > 100 ml jam . ???
 FLAIL CHEST
 Pernafasan paradoksal,
 nafas cepat, nyeri,
 disertai pneumotoraks,
hematotoraks, kontusio paru.
 Sering dgn distress pernafasan.

Terjadi faktur multipel

segmental yang
menyebabkan terdapat
bagian yang telepas/
mobile

Diagnosis penting secara

klinis
 RUPTUR TRAKHEA
BRONKUS

•Ruptur trakea, bronkhus sering didaerah Carina (percabangan), bila

ruptur total berakibat fatal

•Hanya 1/3 yang segera terdiagnosis pada 24 jam pertama , bahkan ada
yang terdiagnosis dalam 1 bulan paska trauma -> bronchoscopy
.
 RUPTUR TRAKHEA
BRONKUS
 Ruptura trakeobronkial
gambaran klinis sbb :

1. hemoptisis,
2. sianosis,
3. emfisema subkutan,
4. Intubasi sulit karena
terjadi pergeseran
letak
KONTUSIO PARU
 Serng didapat pada
trauma tumpul toraks

 Terjadi perdarahan pada

parenkim paru

 Gambaran foto toraks

baru tampak 6 jam paska
trauma

 Gambaran akan membaik

setelah 48 jam
 RUPTURA DIAFRAGMA
Laserasi sering terjadi pada hemitoraks kiri . Sering terdai
pada KLL
 Sering terjadi
berpindahnya gaster
melalui hernia
diafragma, paru kiri jadi
kolaps , bergesernya
mediastinum kearah
berlawanan

 Distensi gaster dapat

menyebabkan perforasi
maka pemasanga NGT
Gastric distension akan
membantu mencegah
terjadinya hal tsb
 LUKA TEMBAK
High velocity, luka karena ledakan, trauma
tumpul masif, luka bakar

 Terdapat massive air leak, udara di leher,

mediastinum dan intra-pleura, merupakan tanda
kebocoran besar pada airway pemasangan chest
tube penting.

 Diagnosis kebocoran trakhea, bronkus, esofagus

perlu endoskopi atau pemeriksaan kontras untuk
menentukan perbaikan /repair.
ASSESSMENT OF CIRCULATION
 CIRCULATION PROBLEM
 CAUSES OF CIRCULATORY INADEQUACY.

 Primary : directly involving the heart

(ischemia, conduction defect, valvular
disorders, cardiomyopathy)

 Secondary: pathology originating elsewhere

(drug, hypoxia, electrolyte disturbances,
sepsis)
 CIRCULATION ASSESSMENT

 LOOK for,
 Menurunya perfusi perifer /Reduced
peripheral perfusion (palor, coolness)
 Perdarahan/ Hemorhage
 Perubahan derajat kesadaran/ Altered level of
consciousness,
 sesak/ dyspnea,
 Decreased/ penurunan urine out put
 CIRCULATION ASSESSMENT

 LISTEN for,
 additional or altered heart sound
 Carotid bruit

 FEEL for,
 Precordial cardiac pulsation
 Pulses ( central & peripheral)
 Assesing rate
 Quality
 Regularity
 Symmetri
 HIPOTENSI
 BLOOD LOSS
 Trauma: Hematothorax, trauma organ solid
intra badomen, fraktur pelvis & tulang
panjang,
 Non Trauma: hemoptoe(batuk darah), muntah
darah, peradrahan pervaginam dll

 PUMP CARDIAC
 Cardiac failure, cardiac tamponade
CARDIAC PROBLEM
 Normal Sinus Rhythm (NSR)
 Impuls dari nodus SA  Irama Sinus
(Sinus rhythm – SR)
 Kriteria :
- Irama teratur, Frekuensi 60-100 x/m
- Gelombang P : normal
- P : QRS = 1 : 1
- Interval PR : 0,12 – 0,20 detik
- Kompleks QRS : ≤ 0,12 detik (sempit)
 ARITMIA

= Tidak memenuhi kriteria irama sinus

* Pembentukan

* Penghantaran
 ARITMIA
 Atrial fibrillation
 Atrial Fluter
 Ventricular fibrilation
 Ventricular tachycardia
 Ventricular asystole
CORONER ACUT SYNDROME
 SINDROMA KORONER AKUT
(SKA)
Kriteria Diagnostik WHO  2 dari 3
- Keluhan : Nyeri dada (angina)
Angina equivalent
- Gambaran EKG : “Normal”
T ↓, ST ↓, ST ↑
- Marka jantung (enzim) :
CKMB
- Troponin I – Troponin T
 Sindroma Koroner Akut
Nyeri Durasi Timbul Manifestasi
dada (menit) saat sistemik
Infark >30 Istirahat (+)
miokard
Angina < 30 Istirahat (-)
pektoris
tidak stabil
Angina < 30 Aktivitas (-)
pektoris
stabil
 Nyeri Dada Iskemik
Typical Angina Angina Equivalent

 Chest discomfort (+) - dada  Chest discomfort (-)

Nyeri substernal : diperas, di  Lokasi
remas, “berat”, diikat, dihimpit  Kelemahan  Etiologi ?
 Menjalar ke lengan kiri, bahu,  Diaphoresis
rahang bawah, punggung  Shortness of breath
 Tidak dipengaruhi : menelan,
batuk, nafas dalam, gerak /
perubahan posisi tubuh

 Timbul oleh stres emosional /

aktivitas Diabetes
 Berkurang dengan istirahat / Lanjut usia
nitrat *)
 KLASIFIKASI CCS
Canadian Cardiovascular Society
I. Angina tidak timbul pada aktivitas fisik sehari-
hari. Angina timbul dengan aktivitas yang terus
menerus, cepat atau dalam jangka waktu lama
II. Keterbasan ringan dalam melakukan aktivitas.
Angina timbul bila menaiki tangga dengan cepat,
berjalan di cuaca dingin atau berangin
III. Keterbatasan dalam melakukan aktivitas. Angina
timbul bila menaiki tangga atau berjalan sejauh
1-2 blok
IV. Angina timbul dengan aktivitas sangat ringan
(minimal) atau saat istirahat
 Sindroma Koroner Akut
UAP NSTEMI STEMI

Keluhan + + +
nyeri dada

Perubahan + + +
EKG Non spesifik ST ↓ - T ↓ ST ↑ - LBBB

Marka Normal + +
jantung
 TUGAS
PELAJARI DIAGNOSTIK KASUS
BERIKUT
BERDASARKAN ABC – DE

PILIH KASUS DAN SIAP

PERSENTASI
SATU KELOMPOK 3 ORANG
 KEGAWAT-DARURATAN MEDICAL/
NON BEDAH
 Kegawat daruratan umum : gagal nafas, emboli paru,
gagal ginjal, hipertensi, infeksi & syok septik

 Kegawat daruratan infeksi : Dengue Hemoraghic

Fever dan dengue shock syndrome

 Kegawat daruratan pada jantung: kelainan EKG,

Aritmia, sindroma koroner akut
 Kegawat darutan Bedah – khusus trauma

1. Trauma multiple
2. Cedera/ trauma kepala
3. Trauma Thoraks
4. Trauma abdomen
5. Trauma muskuloskeletal
6. Hal khusus (luka bakar,
tenggelam
 KEGAWAT-DARURATAN BAYI DAN
ANAK

1. Gawat nafas (biru)

2. Syok pada anak
3. Hipothermia
 KEGAWAT-DARURATAN PADA
KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Perdarahan pada persalinan

2. Preeklampsi dan eklampsi
3. Kedaruratan pada infeksi nifas
4. Kesulitan pada persalinan