25

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T DENGAN SC ATAS INDIKASI DKP

DI RUANG NIFAS RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

Nama Mahasiswa : Wurniah Handayani

Tanggal : Selasa, 09 April 2019 pukul 15.00 WIB

Ruang : Ruang Nifas RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. T
2. Tgl. Lahir : 26 Februari 1985
3. Usia : 34
4. Pendidikan : SLTA
5. Alamat : Dukuh, Kranggan, Polanharjo, Klaten
6. Nama Suami : Tn. J
7. Pekerjaan Suami : Swasta
8. Agama : Islam
9. Alamat : Dukuh, Kranggan, Polanharjo, Klaten
10. Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi, nyeri sedang dengan skala nyeri 6, di
rasakan pada abdomen bawah atas simfisis, menyebar ke daerah bokong, nyeri
bertambah bila bergerak

B. Tahap Antisipatori

1. Status Kesehatan

a. Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi, nyeri sedang dengan skala nyeri 6, di
rasakan pada abdomen bawah atas simfisis, menyebar ke daerah bokong, nyeri
bertambah bila bergerak

b. Riwayat kesehatan yang lalu :

Pasien mengatakan sejak dahulu tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, HIV/AIDS ataupun penyakit menurun seperti DM, HT
c. Riwayat kesehatan keluarga :
 26

Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti
TBC, Hepatitis, HIV/AIDS ataupun penyakit menurun seperti DM, HT

d. Riwayat obstetri dan ginekologi

1) Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun

Siklus : 28 hari

Sifat darah : normal

Lamanya haid : 7 hari

Gangguan sewaktu menstruasi: nyeri perut saat hari pertama menstruasi

HPHT : 18 Juli 2018

Taksiran persalinan: 24 April 2019

2) Riwayat perkawinan
Pasien mengatakan ini merupakan pernikahan pertama dan sudah menikah 12 tahun

3) Riwayat keluarga berencana

Pasien mengatakan riwayat KB menggunakan metode suntik 3 bulan , lama KB 10
tahun dan tidak ada keluhan selama KB

2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Usia BBL H/M Jenis persalinan penolong komplikasi

1. 11 thn 2700 gr H SC a/i DKP SpOG Tidak Ada

2. Hamil
ini

b. Riwayat kehamilan sekarang

G2P1A0, HPHT 18 Juli 2018, HPL 24 April 2019, umur kehamilan 373 mgg

c. Riwayat persalinan sekarang

Pasien melahirkan secara SC tgl 09 April 2019 jam. 10.50 WIB, JK. Perempuan, BB
2830 Gr, PB. 45 cm, LK 34 cm

4. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

a. Nutrisi : di rumah 3x sehari, menu lengkap habis 1 porsi dan tidak ada alergi
Di RS 3x sehari menu lengkap, habis 1 porsi tidak ada alergi

b. Eliminasi : BAB di rumah 1x sehari, konsistensi lembek tidak ada penyulit

 27

Di RS belum BAB

BAK di rumah 4 – 5x sehari warna kuning jernih

Di RS terpasang cateter warna kuning jernih ± 350 cc ( jam )

c. Oksigenasi : di rumah tidak ada masalah

Di RS tidak ada masalah

d. Aktivitas dan Istirahat :

Di rumah pasien adalah ibu rumah tangga, sehari hari melakukan tugas sebagai IRT,
melakukan olah raga di pagi hari dengan jalan kaki

Di RS pasien hanya berbaring di tempat tidur dan sakit bila bergerak

e. Pola Tidur :
Di rumah tidur malam ± 7 jam sehari, tidur siang ± 1 – 2 jam sehari

Di RS tidur malam ± 7 jam sehari, tidur siang belum bisa tidur

f. Seksualitas :
Normal tidak ada kendala

C. Tahap Formal, yaitu aspek Psokososial ibu meliputi:

a. Adaptasi Psikologi ibu : taking in/taking hold/letting go

pasien berada pada fase taking IN pasien mengeluhkan masih sakit ketika bergerak dan
belum ingin menyusui bayinya

b. Empati Sensitivitas terhadap Isyarat Bayi :

c. Respon ibu ketika bayi menangis :

pasien terlihat bingung ketika bayinya menangis dan meminta bantuan suaminya untuk
menenangkan bayinya

d.Kepuasan ibu terhadap kelahiran:

pasien mengatakan telah lega setelah melahirkan

D. Tahap Informal

1. Fleksibilitas

No Kegiatan ibu Ya Tidak

 28

1 Apakah ibu mulai menyentuh bayi? √

2 Apakah ibu mulali menyusui bayi? √

3 Apakah ibu merawat tali pusat bayi? √

4 Apakah ibu mengganti popok bayi? √

5 Apakah ibu memandikan bayi? √

6 Apakah ibu tampak bisa menenangkan bayi? √

7 Apakah ibu mulai menggendong bayi? √

1. Sikap ibu terhadap persalinan dan merawat bayi

Pasien mengatakan belum berani merawat sendiri bayinya

2. Kecemasan: Respon ibu saat bayi menangis dan perilaku ibu saat bayi sakit
Pasien terlihat cemas dan bingung saat bayinya menangis dan meminta bantuan perawat
dan suami untuk menenangkan bayinya

3. Apakah ibu tampak menangis

Tidak

4. Konflik peran:
Tidak ada konflik peran, pasien dan suami masing masing sudah paham dengan perannya
sebagai orang tua dengan anggota keluarga baru yang baru lahir

E. Tahap personal

1. Maternal Role

a. Kemampuan ibu / Confident terhadap perannya :

Pasien merasa percaya diri terhadap perannya sebagai ibu dan dapat menjalankan
tugasnya

b. Kepuasan ibu:
Pasien mengatakan bagahia dan puas dengan perannya sebagai ibu

c. Bonding attachmen --- score Gray sangat positif , pasien merasa sangat gembira dengan
kelahiran bayinya, ketika bayi di lakukan rawat gabung langsung ingin memegang
bayinya dan melakukan kontak mata dengan bayinya

2. Dukungan Sosial

a. Dukungan emosi :

pasien mendapatkan dukungan penuh dari suami dan keluarga besarnya

c. Dukungan informasi :
 29

Pasien mendapat kemudahan informasi tentang pelayanan kesehatan

c. Dukungan Fisik :

pasien mendapatkan dukungan penuh dari suami dan keluarga besarnya dengan di penuhi
semua kebutuhannya

d. Dukungan penghargaan :
Suami dan keluarga sangat menghargai pasien
3. Fungsi Keluarga :
Keluarga mampu menjalankan fungsinya sebagai bagian dari masyarakat dan mampu
menjalankan peran masing masing

4. Stress (Pengalaman kehamilan/persalinan yang membuat stress)

Tidak ada
5. Dukungan Suami
Respon suami terhadap kelahiran anak ke 2 sangat baik dan suami terlibat langsung dengan
perawatan bayinya

6. Pengkajian Budaya
Pasien mengatakan tidak ada pantangan makanan dan berencana akan memberikan ASI
eksklusif

7. Pemeriksaan Fisik Ibu

a. Keadaan Umum : baik, t. 366 , RR. 22x/m, HR. 84 x/m, TD. 110/70 mmHg

b. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan di
kedua mata

c. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

d. Dada/ mammae

1) Inspeksi : payudara simetris, hiperpigmentasi areola, colostrum sedikit, puting menonjol

2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal

e. Abdomen

1) Inspeksi

Terdapat luka operasi tertutup kasa dan plester, panjang ± 10 cm

2) Palpasi

TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus keras

 30

3) Auskultasi

Bising usus +

f. Genetalia

1) Vagina : tidak ada oedem pada vulva ataupun varises, lochea rubra konsistensi
encer

2) Perineum : tidak ada benjolan perineum utuh

g. Ektrimitas

atas : ke 2 tangan dapat di gerakkan, tidak ada atrofi otot terpasang infus pada tangan kiri

bawah : ke 2 kaki dapat di gerakkan dengan sedikit tahanan, tidak ada lesi tidak ada
varises, tidak ada oedem

J. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Metode

Hematologi

Hemoglobin 10.9 10.0 – 17.0 g/dl Cyanmeth

Leukosit 12.4 4.0 – 12.0 10ˆ3/ µL Impedance

Trombosit 272.0 150.0 – 400.0 10ˆ3/ µL Impedance

Eritrosit 4.18 4.50 – 5.50 10ˆ3/ µL

Hematokrit 31.6 40.0 – 48.0 Vol %

Hitung Jenis

Basofil 0 0–3 %

Eosinofil 0 0–3 %

Neutrofil 78 42 – 75 %

Limposit 15.4 20.5 – 51.1 %

Monosit 6 2–9 %

MCV 75.6 80.3 – 103.4 µˆ3

MCH 26.1 26.0 – 34.4 Pg

MCHC 34.5 31.8 – 36.3 g/dl

Golongan darah A

Rhesus Faktor +
 31

L. Terapi

o ceftriaxone 2 x 1 gram

o metronidazole infus 3 x 500 mg

o ketorolac 3 x 1 ampul

o plasminex 3 x 500

o RL drip oxytosin : metergin 1 : 1 16tpm

8. Pengkajian Bayi

a. Apgar score lahir : 7/9/10

b. Ukuran anthropometrik : BB. 2830 gr, PB. 45 cm, LK. 34 cm, LD. 32 cm, LP. 28 cm

c. Keadaan kulit : merah muda tidak cianosis

d. Kepala: mesochepal tidak ada cephalhematom atau capput

e. Mata: ke 2 mata simetris reflek cahaya +

f. Hidung: ke 2 lubang hidung simetris tidak ada polip

g. Mulut dan tenggorokan : normal tidak ada cacat tidak ada sekret berlebih

i. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

j. Dada : simetris, tidak ada retraksi, suara nafas dan jantung normal

k. Abdomen: supel, tidak ada jejas, tidak distensi

l. Genetalia;perempuan, tidak ada kelainan

m. Reflek Primitif

NO REFLEK + -

1 Reflek Rooting +

2 Reflek Suching +

3 Reflek menggenggam +
 32

4 Reflek Moro +

5 Reflek Babinski +

III. ANALISA DATA

DATA/ SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
DS : - pasien mengeluh nyeri pada Agen pencedera fisik Nyeri akut
luka operasi

DO : - pasien tampak kesakitan

- Nyeri sedang, skala nyeri 6
- Luka insisi melintang ± pada
abdomen bawah atas simfisi
DS : pasien mengatakan nyeri nyeri Gangguan mobilitas fisik
bertambah bila bergerak

DO : - pasien tampak hanya

berbaring terlentang di TT
dan belum berani bergerak
- ektrimitas bawah mampu
bergerak namun sedikit ada
tahanan

DS : - pasien mengatakan belum Adaptasi psikologis In effective breastfeeding

ingin menyusui bayinya

DO : pada saat palpasi ASI keluar

sedikit

IV. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b/d agen pencedar fisik
2. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri
3. In effective breastfeeding b/d adaptasi psikologis

V. RENCANA KEPERAWATAN
DX TUJUAN DAN KRITERIA
1 Setelah di lakukan tinkep
selama 2 x 24 jam di harapkan
nyeri berkurang atau hilang
dengan criteria :
- Pasien
mengungkapkan rasa
nyeri berkurang/
hilang
- Skala nyeri turun
menjadi 2/ 0
- Pasien tampak rileks
- TTV dbn
TD . 110/70 – 120/80
RR. 12 – 24 x/m
HR 70 – 80 x/m
INTERVENSI RASIONAL
1) Observasi ku dan vital 1. sebagai data awal untuk
sign melihat ku pasien
2) Kaji lokasi dan intensitas 2. sebagai data dasar untuk
nyeri mengetahui seberapa
3) Observasi reaksi non hebat nyeri yang di
verbal dari rasakan sehingga
ketidaknyamanan mempermudah intervensi
4) Dorong pasien selanjutnya
menggunakan 3. reaksi non verbal
managemen relaksasi menandakan nyeri yang
distraksi di rasakan pasien
5) Kolaborasi dengan 4. untuk mengurangi nyeri
dokter untuk pemberian secara non farmakologis
analgetik sesuai indikasi 5. mempercepat
penyembuhan nyeri
 33

2 Setelah di lakukan tinkep 1. Ba 1. Memberikan suport

selama 2 x 24 jam di harapkan ntu pasien untuk bergerak pada Pasien
aktifitas pasien dapat secara aktif dan pasif
terpenuhi / tidak terganggu, 2. Ba 2. Membantu memenuhi
dengan criteria : ntu memenuhi kebutuhan kebutuhan Pasien
 Pasien dapat berpartisipasi yang tidak dapat
pada aktifitas yang dilakukan oleh pasien 3. Menghindari terjadinya
diinginkan tanpa rasa 3. Ub iritasi kulit pada bagian
nyeri. ah posisi tiap 2-4 jam tertentu karena
 Mampu melakukan 4. Aja penekakan.
aktifitas sehari-hari/ADLs rkan pasien atau keluarga 4. Pasien dan keluarga
secara mandiri. untuk melakukan dapat melakukan
mobilisasi secara mobilisasi secara
bertahap. mandiri.

3 Setelah di lakukan tinkep 1. identifikasi kesiapan dan 1. mengetahui kesiapan

selama 2 x 24 jam di harapkan
breastfeeding effective dngan
criteria :
 Pasien termotivasi untuk
menyusui bayinya
 AASI keluar lancer
 Bayi bisa menyusu dengan
benar / efektif
kemampuan pasien pasien agar
menerima informasi informasi
2. identifikasi tujuan/ tersampaikan
keinginan menyusui dengan benar
3. berikan konseling menyusui 2. mengetahui motivasi
4. jelaskan manfaat menyusui pasien untuk
bagi ibu dan bayi menyusui
5. dukung ibu meningkatkan 3.4. 5. ibu paham dan
kepercayaan diri dalam tahu manfaat
menyusui menyusui
6. libatkan system pendukung 6. 7. menambah motivasi
suami, keluarga dan tenaga dan kepercayaan
kesehatan diri ibu
7. ajarkan posisi menyusui dan 8.9. menyusui menjadi
perlekatan yang benar lebih efektif dan
benar

VI. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI

DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

Selasa, 09 1. Mengobservasi TTV DO :
1,2 April 2019 2. Mengkaji lokasi, dan intensitas  Ku baik, t. 36.6, RR
nyeri. 22x/m, HR 84x/m,
3. Mengobservasi reaksi non TD 110/70
16.00 verbal dari ketidaknyamanan.  Pasien terlihat
meringis ketika
4. Memberikan pendidikan bergerak
kesehatan tentang manajemen  Pasien mengangguk
nyeri dengan teknik relaksasi paham setelah di
distraksi yang meliputi : edukasi selam 1 x 15
 Pengertian nyeri dan teknik menit
relaksasi distraksi  Injeksi ketorolac
 Tujuan relaksasi distraksi masuk 1 ampul intra
 Prosedur relaksasi distraksi vena
5. Kolaborasi : memberikan obat
analgetik : ketorolac 1 ampul
intravena
 34

17.00 1. Mengubah posisi tidur pasien DS ;

tiap 2-4 jam
2. Melakukan pulva higiene
3. Mengajarkan pasien dan
keluarga untuk melakukan
mobilisasi secara bertahap.
 Hari ke 1, miring kiri-kanan
 Hari ke 2, belajar duduk
 Hari ke 3, turun dari tempat
tidur & belajar jalan
 pasien merasa lebih
nyaman
 pasien dan keluarga
mengatakan mengerti
tahapan mobilisasi
DO :

 pasien dan keluarga

menganghuk paham
dengan tahapn
mobilisasi

 pasien tidur miring

3 Selasa, 09 1. Mengidentifikasi kesiapan DS :

April 2019 pasien menerima informasi
17.00 2. Memberikan konseling
tentang manfaat dan tujuan
menyusui untuk ibu dan
bayi
3. Mengajarkan cara
perawatan payudara
4. Mengajarkan posisi
menyusui dan perlekatan
yang benar
 pasien dan
keluargamengatakan
siap menerima
informasi
 Pasien mengatakan
tahu manfaat dan
tujuan menyusui
 Pasien mengatakan
paham cara
perawatan payudara
 Pasien mengatakan
tahu posisi menyusui
dan perlekatan yang
benar

DO :
 Pasien dan keluarga
mengangguk paham
tentang informasi
yang di berikan

Hari Kedua
DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
1.2 Rabu, 10 1. Mengobservasi ku dan DS : pasien mengatakan nyeri
April 2019 vita sign sedikit berkurang
2. Mengkaji lokasi dan
16.00 intensitas nyeri DO :
3. Membantu pasien untuk  Ku baik, t. 36,5, RR.
duduk tegak 20x/m, HR 86x/m
4. Memberikan injeksin  Pasien bisa duduk
ketorolac 1 ampul tegak dengan TT di
intravena tinggikan di bagian
kepala
 Injeksi ketorolac
masuk
 Wajah Pasien
terlihat lebih rileks,
skala nyeri 4
3 Rabu, 10 1. Membantu ibu DO :
April 2019 menyusui bayinya  ibu mempraktekan
2. Membantu ibu cara perawatan
 35

16.00 menempatkan bayi payudara

dalam posisi yang  Ibu terlihat masih
benar belum nyaman
3. Menanyakan ibu menyusui
tentang cara perawatan  Bayi menyusu
payudara yang di dengan perlekatan
ajarkan pada shift pagi yang benar

Hari Ketiga
Dx Tgl/Jam Implementasi Respon TTD
1,2 Kamis, 11 1. Mengobservasi ku dan DS : pasien mengatakan
April 2019 ttv nyeri sdh banyak berkurang
16.00 2. Mengkaji lokasi dan
intensitas nyeri DO :
3. Membantu pasien  Ku baik, t. 37, RR.
belajar jalan 22x/m, HR 86x/m
 Ibu mampu
berjalan pelan
pelan
3 Kamis, 11 Membantu ibu menyusui bayinya DS : ibu mengatakan sudah
April 2019 lebih PD menyusui
17.00
DO :
Bayi menyusu dengan
nyaman

VII. EVALUASI

DX TGL/JAM EVALUASI TTD

1 Kamis, 11 Subyektif :
April 2019  Pasien mengatakan luka masih terasa sakit jika dibawa berjalan.
Obyektif :
 Skala nyeri 2 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi : 86 x/menit, R : 22
x/menit
16.00
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
 Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.
5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi

2 Kamis, 11 Subyektif :
April 2019 Pasien mengatakan sudah mampu berjalan dengan bantuan.
Obyektif : Pasien bisa berjalan pelan tapi dengan bantuan
Analisa :
 Masalah belum teratasi
16.00
Planning :
 Lanjutkan intervensi.
1. Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif
2. Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dilakukan
 36

oleh pasien
3. Ubah posisi tiap 2-4 jam
4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakukan
mobilisasi secara bertahap.

3 Kamis, 11 Subyektif :
April 2019  Pasien mengatakan sudah paham tentang teknik menyusui
yang baik dan benar
Obyektif :
16.00  Pasien menggendong dan menyusui bayinya dengan teknik
menyusui yang baik dan benar
Analisa :
 Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi