Diagnosis

Tuberkulosis paru
dan ekstra paru
Dr. Indah Rahmawati, SpP
Blok Kardiorespirasi, 7 Maret 2017
 PENDAHULUAN

Tuberkulosis masih merupakan salah

satu masalah kesehatan masyarakat
WHO 2013 : 8.6 juta kasus TB thn 2012
dgn 1.1 juta(13%) TB-HIV positip
Thn 2012 tedapat 450 ribu kasus MDR,
170 ribu meninggal dunia
 PENDAHULUAN

Kasus TB anak thn 2012 : 6% (530 ribu

tb anak/thn)
Sekitar 75% pasien TB usia produktif
(usia15-50 tahun)
Kehilangan waktu kerja 3-4 bulan
Kehilangan pendapatan tahunan 20-30%
Kerugian ekonomis dan dampak sosial
 Ranking Indonesia
Negara Total no of Negara Total no of
Incident cases Incident cases
1. India 1.962.000 1. India 1.982.628
2. China 1.306.000
2. China 1.301.322
3. Indonesia 528.000
3. South 476.732
4. South 461.000 Africa
Africa
4. Nigeria 457.675
5. Nigeria 460.000
5. Indonesia 429.000
Global Tuberculosis Control, 2009
(Data 2007 ) Global Tuberculosis Control,
A Short Update to 2009 Report
(Data 2008 )
 5 Negara dengan Ranking Kasus TB Tertinggi
(Global Tuberculosis Control, 2010)

1. India
2. China 430.000 kasus baru per tahun ;
3. South Africa 61.000 kematian per tahun
4. Nigeria (Global Tuberculosis Control 2010 p 171)
5. Indonesia
 5ountry with TB Burden (Global
Tuberculosis Control, 2014)

1.India (2,600)
2.China (1300)
3.South Africa (380)
4.Indonesia (680)
5.Pakistan (620)
 24 Maret
Hari TBC sedunia
 DIAGNOSIS

Anamnesis
Pemeriksaan Fisis
Penunjang : Laboratoris, Bakteriologis,
Radiologis, PA, dll
 ANAMNESIS

Batuk 3 mg atau lebih

Dahak becampur darah
Sesak napas atau nyeri dada
Gejala sistemik : badan lemah, demam,
nafsu makan , malaise, keringat malam
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum : KU, Gizi, Tanda

Vital, dll
Pemeriksaan Respiratorik : Inspeksi,
Palpasi, Perkusi, Auskultasi
 PEMERIKSAAN LAB

Darah rutin : LED , Limfositosis,

Gula Darah, Fungsi Hati, dll
BTA 3 X (SPS), Kultur, Resistensi
Memastikan Diagnosis

Lain-lain bila diperlukan : Uji Mantoux, PCR,

Serologik, dll
PEMERIKSAAN DAHAK

Pemeriksaan dahak langsung SPS

Penegakan diagnosis, menilai keberhasilan
terapi dan menilai potensi penularan
Pemeriksan biakan M.tb (TB ekstra paru, TB
anak atau TB dengan sputum BTA negatif)
Minimal satu pemeriksaan sputum positip
 Tuberkulin tes
MIKROBIOLOGI

Tuberkulosis disebabkan infeksi Mycobacterium

tuberculosis complex
Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang
lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan
tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3
0,6 m dan panjang 1 4 m.
Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri
dari lapisan lemak cukup tinggi (60%)
 Kuman TB

Kuman bentuk batang warna merah

Bersifat tahan asam dengan pewarnaan ZN
Media khusus biakan L. Jensen atau Ogawa
Tahan hidup pada suhu rendah 4 sampai -70C
Peka terhadap panas, sinar matahari atau UV
Dapat bersifat dorman(tidur/tidak berkembang)
 MIKROBIOLOGI

Unsur lain pada dinding sel bakteri adalah

polisakarida (arabinogalaktan dan arabinomanan)
Struktur dinding sel yang kompleks menyebabkan
bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu
sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya
penghilangan zat warna tersebut dengan larutan
asam alkohol
MIKROBIOLOGI

Tahan terhadap suhu rendah, bertahan lama

pada suhu 4-min 70C
Sangat peka terhadap panas, sinar matahari
dan ultraviolet
Kuman dapat bersifat dorman tidur
PATOGENESIS TB
PEMERIKSAAN UJI KEPEKAAN OBAT

Menentukan ada tidaknya resistensi M.tb

terhadap OAT
Dilakukan di laboratorium yang lulus uji
pemantapan mutu (tersertifikasi)
Test cepat GeneXpert untuk memperluas akses
penemuan kasus resisten OAT
 TB The Great Imitator
* Infiltrat
* Fibroinfiltrat
* Caviti
* Milier
* Atelektasis
* Efusi Pleura
* Pneumotoraks
* Destroyed Lung
* Massa, dll
 Diagnosis TB ekstra Paru

Tergantung organ yg terkena misal pembesaran

KGB leher limfadenitis TB
Diagnosis pasti sulit, memerlukan pemeriksaan lain
misal rontgen, biopsi, patologi anatomi
Sering disertai TB paru maka diperiksa dahak SPS
dan foto toraks
PENULARAN
PENULARAN

Sumber penularan adalah pasien BTA positip

Penularan TB BTA positip 65%
BTA negatif dengan kultur positip 26%
BTA kultur negatif dan foto toraks positip
17%
 Kandungan droplet

Bicara : 0 210 partikel

Batuk : 0 3500 partikel
Bersin : 4500 1 juta partikel
 UPAYA PENGENDALIAN TB

Strategi DOTS mulai th 1995

Strategi STOP DOTS mulai th 2005
1. Mencapai, mengoptimalkan dan mempertahankan
mutu DOTS
2. Merespons masalah TB-HIV, TB MDR
3. Penguatan sistem kesehatan
4. Melibatkan semua pemberi pelayanan kesehatan
5. Memberdayakan pasien dan masyarakat
6. Melaksanakan dan mengembangkan penelitian
 5 KOMPONEN KUNCI DOTS

Komitmen Politis
Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin
mutunya
Pengobatan jangka pendek yang standard bagi semua
kasus TB dengan tatalaksana kasus yang tepat,
termasuk pengawasan langsung pengobatan
Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu
Sistem pencatatan & pelaporan yang mampu
memberikan penilaian terhadap hasil pengobatan
pasien & kinerja program secara keseluruhan
The 5 elements of
komitmen politis
do+s 1 dx sputum
mikroskopis
bermutu
ketersediaan 2
OAT bermutu
WHO 1991

3
5
Pengobatan
directly observed jangka pendek
treatment short course diawasi PMO
RR baku utk menilai
hasil & kinerja
 KEMAJUAN PENGENDALIAN TB DI INDONESIA
(Laporan JEMM Pebruari 2013)

Prevalensi TB thn 1990 sebesar 443/100.000

berpeluang menurun 50% di tahun 2015
Selama 2011-2013 jumlah temuan kasus meningkat,
keberhasilan pengendalian di Puskesmas, angka
resistensi rendah
Standar pengobatan TB masuk penilaian akreditasi
RS
 Laborat rujukan TB nasional, alat Gene Xpert dan
LPA(Hain test) untuk penapisan TB MDR dan TB-HIV
Upaya pengendalian TB resisten sejak 2009
Kolaborasi TB-HIV : buku Pedoman Koinfeksi TB-
HIV, manajemen kolaborasi TB-HIV
lanjutan ....
 STRATEGI PENEMUAN KASUS

Kelompok khusus yang rentan dan berisiko sakit TB

(HIV, DM, malnutrisi)
Kelompok rentan di lingkungan berisiko tinggi
penularan TB (Lapas/Rutan, daerah pengungsian,
daerah kumuh, tempat kerja, asrama, panti jompo)
Anak balita yang kontak dengan penderita TB
Kontak erat dengan pasien TB dan TB resisten obat
 DIAGNOSIS TB PARU

Penegakan diagnosis dengan bakteriologis

(mikroskopis langsung, biakan atau tes cepat)
Apabila bakteriologis negatif, penegakan
diagnosis secara klinis dan penunjang foto
toraks
Penegakan diagnosis secara klinis dilakukan
sesudah pemberian antibiotik spektrum luas
(non OAT dan non Quinolon) yg tidak
memberikan perbaikan klinis
 DIAGNOSIS TB PARU

Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan

pemeriksaan serologis
Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan
pemeriksaan foto toraks saja
Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya
dengan pemeriksaan uji tuberkulin
 DIAGNOSIS TB EKSTRA PARU

Gejala dan keluhan tergantung organ yang

terkena
Penegakan pasti TB ekstra paru dengan
pemeriksaan klinis, bakteriologis atau
histopatologis organ yang terkena
Dilakukan pemeriksaan bakteriologis apabila
juga ditemukan klinis TB paru
 KLASIFIKASI DAN TIPE PASIEN TB

TERDUGA TB adalah seseorang yang mempunyai

keluhan atau gejala klinis mendukung TB
Pasien TB berdasarkan konfirmasi bakteriologis
Pasien TB terdiagnosis klinis
 KLASIFIKASI TB

Menurut Kemenkes 2014 klasifikasi TB dibagi

berdasarkan:
Anatomi
Riwayat pengobatan sebelumnya
Uji kepekaan obat
TB berdasarkan status HIV
5 Kategori :
1. Monoresistance (res
1 obat)
2. Polyresistance (res >
1 obat, bukan
kombinasi RH)
3. Multi Drug
Resistance (MDR)
(res min RH)
4. Extensively Drug
Resistance (XDR) :
MDR +
fluoroquinolon dan
min 1 dari 3 injeksi
lini kedua (amikasin,
kanamisin,
kapreomisin)
5. TB Resistan
Rifampisin (TB RR)
 SITUASI TB MDR INDONESIA
Dalam WHO global report 2011 tercatat bahwa Indonesia
sebagai no-9 dari 27 negara high burden MDR TB countries
dengan , perkiraan insidensi TB MDR: 6.100/th.
Data DRS

Data TB MDR di antara:

Tahun Lokasi Survei
Kasus Baru TB Pernah diobati
2004 Kab. Timika Papua 2% -

2006 Prov. Jawa Tengah 1,9% 17,1%

2007 Kota Makassar 4,1% 19,2%

OAT lini-2 yg beredar: quinolon & kanamisin & sering banyak

disalah gunakan sehingga berpotensi timbulnya TB-XDR
 1. Kasus kronik / gagal kat-2
2. Tidak konversi kat-2
3. Tx non DOTS atau pernah tx OAT lini-2
4. Gagal kat-1
5. Tetap positif setelah sisipan kat-1
6. Kasus kambuh ( kat-1 maupun kat-2 )
7. Setelah default ( kat-1 maupun kat-2 )
8. Kontak erat pasien konfirm TB MDR
9. Kasus TB-HIV

Sejak awal, apabila menemukan suspek TB-MDR -- > rujuk

TUJUAN PENGOBATAN

Menyembuhkan penderita
Mencegah kematian
Mencegah kekambuhan
Menurunkan risiko penularan
Mencegah resistensi kuman
 TUJUAN PENGOBATAN

Prinsip pengobatan : kombinasi beberapa jenis

obat, dosis tepat, sesuai kategori pengobatan,
diberikan dalam 2 tahap (tahap intensif dan
lanjutan ), patuh sampai selesai masa
pengobatan
 PRINSIP PENGOBATAN
TAHAP INTENSIF : diberikan tiap hari
Konversi sputum dg cepat (bakterisidal)
Menghilangkan keluhan
Cegah efek penyakit lebih lanjut
Cegah resistensi

TAHAP LANJUTAN : diberikan intermiten

Hilangkan BTA yg tersisa (efek sterilisasi)
Mencegah kekambuhan (relaps)
 PRINSIP PENGOBATAN TB

Paduan OAT minimal 4 untuk mencegah

terjadinya resistensi
Dalam dosis yang tepat
Ditelan secara teratur dan diawasi PMO
sampai selesai pengobatan
Pengobatan dibagi menjadi fase awal dan
fase lanjutan
 KATEGORI PENGOBATAN

Kategori I : - TB Paru BTA (+) kasus baru

- TB Paru BTA (-), R (+) lesi luas/sakit berat
- TB ekstra paru berat

Kategori II : - TB Paru kambuh

- TB Paru gagal
- TB Paru lalai (D.O)

Kategori III : - TB Paru BTA (-), R (+) lesi / sakit ringan

- TB ekstra paru ringan
 PADUAN OAT DI INDONESIA

Mengikuti WHO / IUATLD

Kategori-1 ( 2RHZE / 4R3H3 )
Untuk :
* Penderita baru BTA (+)
* Penderita baru BTA (-), Ro (+)
* Penderita baru ekstra paru berat
 Kategori-2
(2HRZES / 1HRZE / 5H3R3E3

Bagi penderita BTA (+) yang sudah pernah

minum OAT > 1 bulan , kemudian :
* Kambuh (relaps)
* Gagal (failure)
* Defaulter dengan BTA (+)
Pemeriksaan dahak ulang untuk hasil pengobatan
Pemeriksaan dahak ulang untuk hasil pengobatan
Dosis paduan OAT KDT kategori 1

Dosis paduan OAT KDT kategori 2

Hasil pengobatan
 EVALUASI PENGOBATAN
Evaluasi Klinis
Keluhan batuk, batuk darah,dll
Nafsu makan >, BB >
Pemeriksaan fisik perbaikan
Evaluasi Bakteriologis : Konversi sputum
Evaluasi Radiologis
Perbaikan struktur anatomis paru
Kelainan lain
Evaluasi Efek Samping Obat
Alergi, Intoleransi, Hepatitis,dll