PRESENTASI KASUS

DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN ULKUS DIABETIKA, SNH , PAD

Oleh :
Sukma Setya Nurjati
G4A013083

PEMBIMBING:
dr. Pugud Samodro, Sp. PD
PENDAHULUAN
 Penyakit serius dan kompleks mempengaruhi seluruh organ vital
Kelainan metabolik kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya
Diabetes 8,4 juta (2000) meningkat jadi 21,3 juta (2030).
Melitus

Terjadi sekitar 15% pada pasien DM.

Faktor neuropati, trauma, deformitas, tekanan tinggi pada telapak
Ulkus kaki dan penyakit vaskular perifer (Singh dkk., 2013).
diabetika

salah satu komplikasi yang sangat sering dari makrovaskular

manifestasi dari aterosklerosis penyumbatan aterosklerotik pada
PAD extremitas bawah

Pada diabetes mellitus lebih cepat terjadi aterosklerosis pembuluh darah kecil
maupun besar
Diabetes meningkatkan kemungkinan stroke sekitar 2-4 kali dibanding
SNH non diabetik
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Siti Maryam
Umur : 49 tahun
JK : Perempuan
Alamat : Mulyoharjo 03/04, Kab. Pemalang
Tanggal masuk : 28 Februari 2015
Tanggal periksa : 1 Maret 2015
ANAMNESIS
Keluhan utama : tangan kiri terasa lemas & susah bicara
Onset : 3 hari sebelum masuk RSMS
Kel. Tambahan : nyeri pada luka kaki sebelah kanan
makan >>, minum >>, pipis >>,
penurunan berat badan.
 Kel. Utama : tangan kiri terasa lemas dan susah
bicara
Onset : 3 hari sblm masuk RSMS
Progresivitas : sebelumnya pasien telah dirawat 9 hari di
RSUD M Azhari untuk menjalani amputasi pada jari telunjuk
kaki kanan. Namun amputasi belum dilakukan, kondisi pasien
semakin menurun. Dan timbul kelemahan gerak pada anggota
gerak bagian atas sebelah kiri. Sehingga kemudian pasien
dirujuk ke RSMS.
Fx pberat : saat beraktifitas

Fx pringan : saat istirahat

Kel. Tmbhn : nyeri pada luka kaki sebelah kanan

pipis >>, minum >>, makan >>, BB turun, lemas.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan serupa: tidak ada

Riwayat operasi : 3 bulan sblm nya post amputasi ibu jari kaki
kanan

Riwayat DM: sejak 3 tahun lalu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat DM : ada (ibu pasien)
RIWAYAT SOSEK
Community : tinggal di pedesaan dan hubungan baik antar keluarga
dan tetangga.

Home : tinggal bersama suami dan 2 anaknya.

Personal Habbit : selalu jalan pagi

Occupation : pedagang

Drug and diet : Pasien mengkonsumsi obat kencing manis yaitu

glimepirid dan metformin.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign

Tekanan Darah:120/80 mmHg

Nadi : 104 x/menit isi/tekanan cukup

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,2 0C
Status Generalis

Kepala : Mesocephal, simetris, tidak terdapat venektasi temporal. Rambut

hitam keputihan, tidak mudah di cabut, distribusi merata

Mata : Reflek cahaya (+/+), isokor 3 mm, Conjungtiva anemis, sklera

tidak ikterik, eksofthalmus (-)

Hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung dan discharge

Telinga : Tidak terdapat discharge, hiperemis ataupun deformitas

Tidak terdapat nyeri tekan

Mulut : Bibir dan lidah tidak sianosis, parese n.hipoglosus, afasia motorik

Leher : deviasi trachea (-), JVP 5+2cm H2O.

Status Lokalis

Pulmo

Inspeksi : Hemithorax dextra = sinistra

Palpasi : Vocal Fremitus dextra = sinistra

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru. Batas paru hepar di SIC V LMCD

Auscultasi: SD Vesiculer +/+, tidak terdapat ronki basah kasar, ronki basah halus
maupun wheezing
Cor
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V LMCS
Perkusi : Redup
Batas Jantung: Kanan atas : SIC II LPSD
Kiri atas : SIC II LPSS
Kanan bawah : SIC IV LPSD
Kiri bawah : SIC V LMCS
Auscultasi : T1>T2, M1>M2, A1<A2, P1<P2. Irama Reguler.
Tidak terdapat Gallop dan murmur.
Abdomen

Inspeksi : datar, supel, dan timpani

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Perkusi : pekak sisi (-),pekak alih (-)

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan undulasi

Hepar dan lien tidak terdapat pembesaran

Ekstremitas : Atas: adanya kelaman gerak sebelah kiri

Bawah: Ulkus pedis dekstra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
28 Februari 2015
Hb: 11.0 gr/dL
Ht: 32%
Eri: 4,2 106/ul
Tro : 242000/ul
1 Maret 2015
MCV: 73.5 fl
GDS 217
MCH: 25.6 pg
RDW: 21.4%
GDS : 224 mg/dl
Na: 129 mmol/L
K: 2.7 mmol/L

PX DARAH LENGKAP
2 Maret 2015 3 Maret 2015
GDS: 207 mg/dl GDS : 167 mg/dl

PX GLUKOSA DARAH
 3 Maret 2015

Px rontgen pedis
dekstra osteomielitis
 3 Maret 2015
Px rontgen MSCT Kepala infark
dilobus parietalis dextra dilobus
parietalis dextra
 DIAGNOSA TATALAKSANA

Hiperglikemia ec DM tipe 2 IVFD D 10% 10 tpm

Ulkus diabetika grade 3 Inj D 40% 4Fl
SNH Inj ceftriaxone 2x1 gr
PAD Inj mecobalamin 1x1 amp
Inj novorepid 3x4 U SC
PO aspirin 2x100mg
PO lanzoprazol 1x1 cap
PO cilostazol 2x50 mg
PO citicolin 2x500 mg
Dulcolax supp 1x1 k/p
Rawat luka
 HASIL FOLLOW UP PASIEN SELAMA DI RSMS

Ruangan/ Perkembangan Terapi yang diberikan di RS Assesment

Tanggal
Mawar kelas III S:lemas pada tangan kiri yang dan - IVFD D10% 10 tpm - Hiperglikemia ec DM
1/03/15 sulit untuk digerakkan sejak 3 hari
Pukul 11.00 sebelum masuk RSMS. Keluhan lain - Inj D40% 2Fl tipe 2
yang dirasakan adalah luka pada kaki - Po ciprofloxaxin 2x500mg - Ulkus DM
kanan yang selalu basah dan disertai
nanah. - Po aspirin 1x100 mg - Neuropati DM
O: KU/Kes: sedang/CM - Po lanzoprazol 1x1 cap - PAD
Vital Sign:
TD: 120/80mmHg - Po cilostazol 2x50 mg
N: 80 x/menit - Dulcolax supp 1x1 k/p
RR 20 x/menit
S:36 oC
St. generalis Program:
Kepala: VT-/-
Mata: CA-/-, SI-/- - Cek GDS
Hidung: nch(-) - Konsul Saraf (CT SCAN Cerebral)
Mulut: sian (-)
Leher: dev. Trakea (-), JVP 5+2cm. - Rontgen pedis dextra
St. lokalis
Pulmo
SD ves +/+, rbk-/-, rbh -/-, wh -/-
Cor
S1>S2, regular, kardiomegali (-), M(-
), G(-).
Abdomen
Datar, BU (+)N, timpani
Ekstrimitas
Atas: hemiparese sinistra,
Bawah: Ulkus -/+, akral hangat +/+,
Mawar kelas III S: tangan kiri susah untuk digerakkan, - IVFD D10% 10 tpm - Hiperglikemia ec DM
2/03/15 hanya bisa bergeser-geser saja. Selain
Pukul 10.00 itu pasien juga mengeluhkan sulit - Inj D40% 2Fl tipe 2
BAB. - Po ciprofloxaxin 2x500mg - Ulkus DM

O: KU/Kes: sedang/CM - Po aspirin 1x100 mg - Neuropati DM

Vital Sign: - Po lanzoprazol 1x1 cap - PAD
TD: 110/70mmHg
N: 100 x/menit - Po cilostazol 2x50 mg
RR 20 x/menit - Dulcolax supp 1x1 k/p
S:36.2 oC

St. generalis Program:

Kepala: VT-/-
Mata: CA-/-, SI-/- - Cek GDS
Hidung: nch(-) - Konsul Saraf (CT SCAN Cerebral)
Mulut: sian (-)
Leher: dev. Trakea (-), JVP 5+2cm. - Rontgen pedis dextra

St. lokalis
Pulmo
SD ves +/+, rbk-/-, rbh -/-, wh -/-
Cor
S1>S2,regular, kardiomegali (-), M(-),
G(-).

Abdomen
Datar, BU (+)N, timpani
Ekstrimitas
Atas: hemiparese sinistra,
Bawah: Ulkus -/+, akral hangat +/+,
edema -/
Mawar kelas III S: lemas, mual dan nafsu makan - IVFD D10% 10 tpm - Hiperglikemia ec DM
3/03/15 menurun.
Pukul 11.00 Jari tangan kiri susah untuk - Inj D40% 2Fl tipe 2
digerakkan - Inj mecobalamin 1x1 amp - Ulkus DM

O: KU/Kes: sedang/CM - Po ciprofloxaxin 2x500mg - SNH

Vital Sign: - Po aspirin 1x100 mg - PAD
TD: 110/70mmHg
N: 96 x/menit - Po lanzoprazol 1x1 cap
RR 20 x/menit - Po cilostazol 2x50 mg
S:36 oC
- Po citicolin 2x500 mg
St. generalis - Dulcolax supp 1x1 k/p
Kepala: VT-/-
Mata: CA-/-, SI-/-
Hidung: nch(-) Program:
Mulut: sian (-)
Leher: dev. Trakea (-), JVP 5+2cm. - Cek GDS

St. lokalis
Pulmo
SD ves +/+, rbk-/-, rbh -/-, wh -/-
Cor
S1>S2,regular, kardiomegali (-), M(-),
G(-).

Abdomen
Datar, BU (+)N, timpani
Ekstrimitas
Atas: hemiparese sinistra,
Bawah: Ulkus -/+, akral hangat +/+,
edema -/
Mawar kelas III S: tidak nafsu makan karena mual - IVFD D10% 10 tpm - Hiperglikemia ec DM
4/03/15 muntah. Muntah lebih dari 4x dalam
Pukul 10.00 sehari - Inj D40% 2 Fl tipe 2
- Inj novorepid 3x4 U SC - Ulkus DM
O: KU/Kes: sedang/CM
Vital Sign: - Inj mecobalamin 1x1 amp - SNH
TD: 110/70mmHg - Po ciprofloxaxin 2x500mg - PAD
N:96 x/menit
RR 24 x/menit - Po aspirin 1x100 mg
S:36 oC - Po lanzoprazol 1x1 cap

St. generalis - Po cilostazol 2x50 mg

Kepala: VT-/- - Po citicolin 2x500 mg
Mata: CA-/-, SI-/-
Hidung: nch(-) - Dulcolax supp 1x1 k/p
Mulut: sian (-)
Leher: dev. Trakea (-), JVP 5+2cm.
Program:
St. lokalis - Cek GDS
Pulmo
SD ves +/+, rbk-/-, rbh -/-, wh -/- - Alih rawat bedah untuk debridement ulkus
Cor
S1>S2,regular, kardiomegali (-), M(-),
G(-).
Abdomen
Datar, BU (+)N, timpani
Ekstrimitas
Atas: hemiparese sinistra,
Bawah: Ulkus -/+, akral hangat +/+,
edema -/
TINJAUAN
PUSTAKA
 DIABETES
MELITUS
DEFINISI KLASIFIKASI
Suatu keadaan kelebihan DM tipe 1
kadar glukosa dalam tubuh DM tipe 2
disertai dengan kelainan DM gestasional
metabolik akibat gangguan
hormonal. DM tipe lain
 FAKTOR RESIKO

Tidak bisa dimodifikasi Bisa dimodifikasi

Ras dan etnik BB lebih
RPK Aktifitas fisik <<
Umur >45 tahun Hipertensi
Riw. Melahirkan bayi dgn dislipidemia
BB>4000 gr atau riw. DM
gestasional
1. faktor autoimun rusak fungsi imun kerusakan sel
beta
2. Faktor genetik antigen HLA gangguan fungsi
limfosit kerusakan sel beta
3. Usia > 30 tahun intoleransi insulin insulin tidak
adekuat
4. Obesitas masukan KH meningkat insulin tidak
adekuat

Penurunan jumlah insulin glukosa tidak dihantarkan ke

sel glukosa dalam darah meningkat hiperglikemia

1. Ginjal tidak mampu memfiltrasi glukosa glukosuria

diuretik osmotik poliuria merangsang haus
polidipsia
2. Intake glukosa ke sel << sel kelaparan polifagi
memecah protein sebagai smber energi
glukoneogenesis >> lemah lesu
3. Pemecahan lemak menjadi glukosa oleh hati lemak
dihancurkan BB turun pelepasan badan keton >>
dalam darah ketoasidosis.
PENEGAKKAN DIAGNOSIS GEJALA
1). Gejala klasik DM+ glukosa Poliuria
Polidipsia
plasma sewaktu 200mg/dL (11,1
Polifagia
mmol/L). Lesu
2). Gejala klasik DM+kadar glukosa BB turun
Mata kabur
plasma puasa 126 mg/dL
Kesemutan
(7,0mmol/L).
Gatal
3). Kada gula plasma 2 jam pada Disfungsi ereksi (pria)
TTGO 200mg/dL (11,1mmol/L). Pruritus vulva (wanita)
 Biguanid Kerja pendek
Glitazone Kerja sedang
Sulfonilurea Kerja panjang
acarbose

OHO INSULIN

NON
KOMPLIK
MEDIKAM
ASI
ENTOSA
KAD Diet
SHH Latihan jasmani
Hipoglikemi
Mikrovaskular
makrovaskular
 ULKUS DIABETIKA
Ulkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes mellitus berupa
luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan
setempat

Prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sebesar 15% dari penderita DM. Di
RSCM, pada tahun 2003 masalah kaki diabetes masih merupakan masalah besar. Sebagian
perawatan DM selalu terkait dengan ulkus diabetika. Angka kematian dan angka amputasi
masih tingi, masing-masing sebesar 32,5% dan 23,5%. Nasib penderita DM paska amputasi
masih sangat buruk, sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska amputasi dan
sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska amputasi
KLASIFIKASI
Grade Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh.
0
Grade Ulkus superficial terbatas pada kulit tetapi tidak mengenai
1 jaringan.
Grade Ulkus dalam dan menembus otot dan ligament, tetapi tidak
2 mengenai tulang atau terbentuk abses
Grade Ulkus dalam dengan selulitis atau abses, selalu dengan
3 osteomielitis
Grade Gangrene terlokalisasi
4
Grade Gangrene seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah.
5
FAKTOR RESIKO
Umur >60 thn
Lama DM >10 th
Jenis kelamin perempuan >>
Neuropati
Obesitas
Hipertensi
HbA1C dan kadar glukosa darah tak terkendali
Kolesterol total, HDL, trigliserida tidak tekendali
Merokok
Ketidak patuhan diet DM
Aktivitas fisik <<
Perawatan kaki tidak teratur
Penggunaan alas kaki tidak tepat
ETIOPATOGENESIS
Kadar glukosa darah >> produksi enzim aldosa reduktase dan dehidrogenase sorbitol >>
mengubah glukosa jadi sorbitol dan fruktosa glukosa menumpuk dan sintesis sel saraf
myoinositol menurun penurunan sensasi perifer dan kerusakan inervasi saraf kecil pada
Neuropati otot kaki.

Atherosklerosis aliran darah ke perifer << ditambah fungsi endotel sebagai

antikoagulan terganggu iskemik

Iskemik

PEDIS derajat 1 (tanpa infeksi), derajat 2 (infeksi ringan: melibatkan jaringan kulit dan
subkutis), derajat 3 (infeksi sedang: terjadi selulitis luas atau infeksi lebih dalam) dan derajat
4 (infeksi berat: dijumpai adanya sepsis).
infeksi Staphylococcus dan streptococcus >>
PENEGAKKAN DIAGNOSIS
Sering kesemutan
Nyeri kaki
Sensasi rasa berkurang
Tanda dan gejala
Kerusakan jaringan
Penurunan denyut arteri dorsalis pedis

Inspeksi kulit kering, fisura, deformitas.

Pemeriksaan fisik

Uji neurologis
Kadar glukosa darah
HbA1C, kadar trigliserida, kolesterol,
Pemeriksaan penunjang HDL, LDL
Imaging
Kultur
PENATALAKSANAAN
Debridement
Dressings
Offloading
Terapi farmakologis antibiotik
operasi
 SNH
gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis
baik lokal maupun global, berlangsung lebih dari 24 jam yang disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak (Noerjanto,2002)

KLASIFIKASI
Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya
Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu
Berdasarkan sistem pembuluh darah
 FAKTOR RESIKO

Tidak bisa dimodifikasi Bisa dimodifikasi

Ras dan etnik Riwayat Stroke sebelumnya
Jenis Kelamin Riwayat penyakit jantung
Umur >45 tahun Riwayat DM
Hipertensi
Riw. Penyakit Keluarga
TIA
Hiperkolesterol
Obesitas
Merokok
PENEGAKKAN DIAGNOSIS
Gangguan motorik
Gangguan sensorik
Tanda dan gejala Gangguan nervus cranial
Gangguan saraf otonom
Gangguan koordinasi

Status mentalis
Nervus cranialis
Fungsi motorik
Pemeriksaan fisik Reflek
Fungsi sensorik
Fungsi serebral

Gula darah
Profil Lipid
CT Scan
Pemeriksaan penunjang
MRI
Ultrasonografi dan MRA
Angiografi otak
 Memulihkan iskemik akut Perberian rt=PA
Mencegah perburukan Pemantauan irama jantung
neurologis dan TD
Mencegah stroke berulang Awasi KU
dini

PRINSIP PROTOKOL

NON
KOMPLIK
MEDIKAM
ASI
ENTOSA
Demam Pertimbangkan konsul
Kekurangan nutrisi ke bedah saraf
Hipoglikemi dan hiperglikemi
Awasi jalan nafas
Atelektasis paru
Dekubitus Nutrisi adekuat
Defisit sensorik, kognitiff,
memori, bahasa, motorik
 PENYAKIT ARTERI
PERIFER
DEFINISI FAKTOR RESIKO
Suatu kondisi yang Usia
disebabkan oleh Hipertensi
pengurangan aliran darah Merokok
pada arteri perifer.
Dislipidemia
arteri-arteri yang terlibat
antara lain, arteri di
extremitas atas, arteri
karotis diluar kepala, arteri
mesenterika, dan arteri pada
ginjal
Klasifikasi PAP
patofisiologi
PENEGAKKAN DIAGNOSIS
tanpa gejala,
klaudikasio intermiten,
Tanda dan gejala
rasa sakit pada ekstremitas bawah
waktu istirahat

pulselessness
paralysis
paraesthesia,
Pemeriksaan fisik pain
pallor.

ABI
Segmental Limb Pressuredan Pulse
Volume Recording
Pemeriksaan penunjang Exercise Stress Testing
Duplex Ultrasonography
Magnetic Resonance Angiografi(MRA)
Trombolisis dengan Angioplasti
streptokinase intravena Bypass
Antikoagulan Perbaikan strukur arteri
Aspirin
Nifedipin
Imunosupresan

TALAK-
TALAK-
NON
OPERATIH
OPERATIF

KOMPLIK PROGNOSI
ASI S
Fibrosis otot dan kontraktur Tergantung etiologi
Pembentukan
psudoaneurisma.
yang mendasari
AV fistula.
Trombosis akut dan emboli
bagian distal.
Ulkus.
Sindrom kompartemen.
PEMBAHASAN
 RPS RPD
3P+BB turun, lemas riwayat DM3 tahun

DM
Laborat
(28 Februari 2015): GDS 224 mg/dL. Rsosek
(1 Maret 2015): GDS: 217 mg/dL obat glimepirid dan metformin, sering minum
(2 Maret 2015): GDS: 207 mg/dL teh, ngemil>>
(3 Maret 2015): GDS 167 mg/dL.
 RPS
RPD
luka telunjuk kaki kai kanan yang menyebar
3 bulan yang lalu pasien telah melakukan
hingga punggung kaki. Mengeluarkan darah
amputasi pada ibu jari kaki kanan
dan nanah

ULKUS
DIABETIKA

Px fisik
Px penunjang ulkus pedis dekstra dengan batas tegas,
terdapat nanah dan darah serta terlihat tulang
3 Maret 2015: foto rontgen pedis dekstra:
pada jari tengah kaki kanan. Pulsasi arteri
osteomielitis.
dorsalis pedis tidak teraba dan kaki terlihat
bengkak dan hitam.
 RPS
RPD
Tangan sebelah kiri terasa lemah dan susah
Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya
untuk digerakkan

SNH

Px fisik
Px penunjang
Gangguan nervus hipoglossus
3 Maret 2015: px MSCT kepala tanpa kontras:
Hemiparese sinistra
infark dilobus parietal dextra
Afasia Motorik
 PAD
Hal ini dapat dilihat dari terjadinya ulkus
diabetic yang dialami oleh pasien. Dimana
ulkus diabetic sudah termasuk dalam grade IV
pada tingkatan PAP menurut Klasifikasi
Rutherford yang dikutip dari Hirsch et al 2005
ACC/AHH Practice Guidelines
 inj.
Mecobalamin
1x1 amp iv

Inj.
Dulcolax
Ceftriaxon
supp
2x1 gr iv

TERAPI

po lanzoprazol 1x1
cap Inj D40% fl
Po aspirin 2x100 mg
po cilostazol
insulin
2x50mg tab novorapid
Po citicoline 3x6 unit sc
2x500mg tab
KESIMPULAN
 Diabetes mellitus merupakan penyakit yang sangat serius dan perlu diperhatikan dengan serius pula.

Komplikasi diabetes mellitus yang paling sering ditemukan adalah ulkus diabetika.

Perawatan luka pada ulkus diabetika sangat penting karena dapat mengurangi risiko terjadinya
amputasi.

SNH merupakan faktor risiko terjadinya komplikasi pada diabetes mellitus sehingga perlu
dikendalikan.

Penyakit Arteri Perifer (PAP) merupakan kondisi yang disebabkan oleh pengurangan aliran darah
pada arteri perifer.
TERIMA KASIH BANYAK ATAS PERHATIANNYA