LAPORAN JAGA

IGD
30 JULI 2017

Konsulen: dr. Woro, Sp.A

DM Jaga: DM Naoly
IDENTITAS
Nama : An. A.N
JK : Laki-laki
Tanggal Lahir : 28 Mei 2017
Umur : 1 bulan 7 hari
Agama : Kristen Protestan
Alamat : TDM
ANAMNESIS (alloanamnesis)
 Keluhan Utama
Sesak sejak 1 hari yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RS Dedari dengan keluhan nafas sesak sejak 1 hari
yang lalu. Sesak dirasakan sepanjang malam sampai akhirnya dibawa ke
IGD Dedari. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 hari yang lalu namun
tidak pilek. Batuk juga kering tanpa ada dahak. Pasien tidak punya
riwayat asma ataupun alergi lainnya. Demam dan mual disangkal ibunya,
BAB dan BAK nya normal. Tidak ada demam.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah sakit ataupun dirawat di rumah sakit sebelumnya
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada.
 Riwayat Imunisasi
baru mendapat imunisasi Hb nol.
 Riwayat Kehamilan
Ibu rutin melakukan ANC di Puskesmas Sikumana.
Selama hamil ibu tidak pernah mengalami sakit
berat. Usia gestasi = 40-41 minggu
 Riwayat Persalinan Sebelumnya
Ibu melahirkan secara spontan pervaginam di
tolong oleh bidan di puskesmas sikumana.
 Riwayat Kebiasaan
Selama hamil ibu cukup makan, tidak
mengkonsumsi obat-obatan, aktivitas sehari2
melakukan pekerjaan rumah tangga
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital BB = 4500g
HR : 122x/m PB = 49 cm
RR : 44x/m
S : 37,1 C Downe score : 1
• Retraksi : Retraksi ringan (1)
PEMERIKSAAN FISIK
 Kulit :  Hidung
Anemis (-), sianosis(-), ikterus(-)
bentuk normal, septum
 Kepala
deviasi (-), sekret (-), napas
Caput (-), sefal hematom (-),
UUB datar belum tertutup cuping hidung (-)
 Rambut  Bibir
Rambut hitam terdistribusi
merata, tidak mudah dicabut Lembab, anemis (-), sianosis
 Mata (-)
Anemis (-/-), ikterik (-/-), pupil  Telinga
bulat isokor 2mm, refleks
cahaya (+/+) Bentuk normal, recoil segera
ketika dilipat, liang telinga
(+), sekret (-)
PEMERIKSAAN FISIK (2)
 Thoraks
 Genitalia
Pergerakan dada simetris, laki-laki, deformitas (-)
retraksi subcosta (+)  Ekstremitas
 Paru Deformitas (-), akral hangat,
rhonki (+/+), wheezing (-) CRT < 2detik, udem (-)
 Jantung
BJ 1, 2 tunggal, reguler,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Tampak cembung, BU (+)
kesan normal, supel, hepar
dan lien tidak teraba
Diagnosis Kerja
1. IGD
1. Bronkhitis Akut
2. DM
1. blablabla
 Rencana Terapi
• IGD
• IVFD D5 ¼ NS 450cc/24 jam
• Cefotaxim 2 x 225mg IV
• Gentamicin 2 x 225mg IV
• PCT drops bila demam 3 x 0,5cc
• Nebulizer : NaCl 0,9% 5 cc + Berotec 3tts (pagi & sore)
• Dexametason 4 x 1 gt
• Puyer Bapil 3x 1 PO
• DM
Rencana Monitoring
 Tanda vital
TERIMA KASIH