Dr. dr.

Tahan Phutapea, SpP;DTCE;MARS

FK-UWKS
Surabaya, 22 Maret 2011
 Biodata
Pendidikan Formal:
S1: Dokter, FK
S2: Profesi, Spesialis Penyakit Paru & Saluran Pernafasan,
FK-Unair
Diploma JATA, Tokyo Japan
S2: Magister Administrasi Rumah Sakit, Pascasarjana Unair
S3: Doktor, Ilmu Kedokteran, Pascasarjana Unair.

Pendidikan Non Formal:

1. Pelatihan Higiene Perusahaan dan Kesehatan Kerja (HIPERKES),
DepNaKer
2. Pendidikan Staf dan PimpinanAdm tkt.I (SPAMA) Kem Dagri
3. Pendidikan Pimpinan Pejabat Eselon II (DiklatPim II) Kem MenPan.
- TB peny. Menular yg sdh lama dikenal-
M.tuberculosis
(BTA)
- Penularan melalui udara “droplet” infeksi
(droplet
nuclei)
- Sumber infeksi: penderita TB Paru yg
membatukkan
dahaknya yg mengandung
(BTA+)
setiap batuk  3000 droplet
- Karakter : - dalam keadaan menular akut
- keadaan tidak menular
- Kuman (udara pernaf)  Paru
- saluran
nafas
 Epidemiologi
- WHO :
- Problem kes seluruh dunia, penyebab
kematian
utama oleh peny. Infeksi.
- menginfeksi 1/3 penduduk dunia tes
tuberk (+)
 April 1993: TB problem sangat serius 
kedaruratan
global (Global Emergency)

- Setiap tahun : 9 juta kasus TB baru

3 juta kematian  1 juta
wanita

- SKRT (1995): - penyebab kematian nomor 3

- Dapat terjadi pd semua usia
(dewasa muda/produktif >)

- Dalam paru, diluar paru (Pulmoner

,Extra
Pulmoner)

- Berpindah dari satu orang ke orang

lain,
sangat berbeda dgn peny.infeksi lain:
<<< terinfeksi  sakit

- Hanya bila TX (-) / tdk adekwat  sub

- Menular dgn percikan dahak (droplet
nuclei/droplet
spray)
- TB infektius  batuk  kabut halus BTA(+) 
partikel kecil debu  beterbangan di udara
(bbrp jam)  menguap
Tetesan besar  jatuh  peran utk infeksi (-)
- Kuman dlm riak (-) = BTA (-)  kurang
menular
(10 x kurang menular dari BTA (+))
- BTA (+) + orang tidak infeksi  10-20%
terinfeksi,
(kecuali pd imune sistem kurang baik (DM,
Perjalanan dari TB:
- Infeksi primer: Pada saat terpapar dgn kuman
M.tb
droplet nuclei (BTA +)
sistem pertahanan mukosilier
bronkus

alveolus terminalis  “menetap”

berkembang biak / membelah
infeksi = -> “fokus Ghon”
kompleks
kuman TB (sal.limfe) -> kel limfe hilus 
primer
“limphadenopathy hillus”
- Kompleks primer (aliran darah)  seluruh
Infection with TB
Inhalation
Deposition
Multiplication
Dissemination
(local) – (general)
Quiescense
- Kuman menetap pd area tertentu dari
tubuh:
. Apex paru
. Lobus atas ginjal Klinikal TB
. Meningens
. Discus intervertebralis

- Reaksi imunologis tubuh terbentuk 5 – 7

minggu
ssd infeksi primer  reaksi
hipersensitifitas &
imunitas selular
Kejadian segera sesudah terinfeksi:
- Individu yg seb.nya belum pernah
terinfeksi TB 
Respons CMI melawam TB (-) : Reaksi
tuberkulin
(-)
kemudian
Konversi dari tes tuberkulin (reaksi
hipersensitif
tipe lambat (+): berupa “indurasi” pd
tes
tuberkulin. (Berarti reaksi imunologi thd
BTA
telah +)
- Kelanjutan dari Infeksi primer tergantung pada:
- banyaknya kuman yg masuk
- besarnya reaksi imunologis (menghentikan per-
tumbuhan kuman)
 brbrp kuman “DORMANT”
- Bukti infeksi (+)  reaksi tuberkulin (-)  (+)
- Kelanjutan dari infeksi primer:
1. Tidak timbul penyakit, reaksi tuberkulin (+) ±90%
2.Reaksi hipersensitifitas
contoh: eritema nodosum, conjunctivitis
phlyctenularis
3. Komplikasi paru & pleura
Contoh: pneumonia TB, kollaps dari lobus, efusi
pleura 
94% unilat, ka > ki
4. Disseminasi penyakit.
Contoh: limphadenopathy  biasanya dileher,
meningitis,
pericarditis, proses milier.
 Diagnosis of primary TB in
children
Sign & symptoms of importance

1.Evidence of illness
2.History of contact
3.Positive tuberculin test
4.Characteristic x-ray
 Basis of a diagnosis
1.Based on sign and
symptoms
2.Clinical examination
3.Designed for prognostication
4.Determined by probability
 Components of a
diagnosis
1.Site and type of disease
2.Bacteriologic status
3.Previous activity
4.Previous treatment
Penyakit TB Post Primer
- Adalah bentuk TB yang lebih sering
- Bentuk yg infektius
- Mulai dari segmen posterior lobus superior
segmen superior lobus inferior
 Ro: terlihat di area upper posterior

- Gx Klinis : - demam
- keringat malam
- BB <
- Batuk > 3 minggu , produktif
- hemoptisis  mengancam (±)
- No chest X-ray pattern is absolutely
typical of TB
-10-15% of culture-positive TB patients not
diagnosed by X-ray
-40% patients diagnosed as having TB on
the basis
of X-ray alone do not have active TB
-Classical radiograph appearance:
infiltration, cavitation, fibrosis with
traction,
Diagnosis Radiologi :
. Lesi minimal : satu apex
. Advanced : > 1 lobus, kadang >
1paru
. Infiltrat, noduler pada zona atas
. Cavitas: 1 @ > ; kecil-besar; cairan
(±)
(air fluid level (+)); dinding
tipis
. Zona medium @ anterior  khas TB
+ DM
. Nodul soliter (DD: tumor)
. Sembuh  scar / fibrotik
Perjalanan Alamiah TB yang
Tidak diobati :

-Tanpa pengobatan, setelah 5

tahun:
50 % dari penderita TB akan
meninggal,
25 % akan sembuh sendiri
dengan daya
tahan tubuh tinggi,
dan 25 % sebagai “kasus Kronik”
 Komplikasi TB Paru :

1.Batuk Darah
2.Pneumothorax spontan (paru kolaps
ok kerusakan jaringan)
3.Bronkhiektasis, Fibrosis (merup.
Akibat TB Paru yg luas )
4.Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cor
Pulmonale Chronocum)
Pengaruh Infeksi HIV :

Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan

luas sistem daya tahan tubuh seluler
(Cellular Immunity), sehingga jika
terjadi infeksi oportunistik, seperti TB,
 akan menjadi sakit parah bahkan
mengakibatkan kematian.
Bila jumlah orang terinfeksi HIV
meningkat, maka jumlah penderita TB
akan meningkat, dengan demikian
penularan TB dimasyarakat akan
meningkat pula.
 Bentuk Akhir dari TB
1. TB Sistem genito urinaria :
- bbrp thn ssd infeksi primer
- dpt mengenai setiap bagian dr sistem tsb.
2. TB Ginjal:
- mulai pole atas - uni lateral
- klasik : steril piuria - jarang  gagal ginjal
- Ro:klasik”amputated calyx”
3. TB Ureter & Bladder  sering obstruksi ureter 
op
4. TB Genitala  Jarang, pria: epididymitis
&prostatitis
wanita: endometritis
5. Bentuk-bentuk lain:
- TB Kelenjar
- TB Skletal
- TB Abdomen
Two-leg principle of diagnosis
A diagnosis must stand on two
legs:
1. Bacteriology (AFS,
Culture)
2. Clinical features
3. Pathology
4. Radiology
 Medical
History
High risk population
More likely to progress from infection to
active TB:

- HIV or other immunodeficiency

- Chronic Renal Failure
- Diabetes Melitus
- Alcoholic
- Malnutrision
- Malignancy
- Gastrectomy
Physical Examination
- Productive, prolonged cough,
duration of – 3 weeks
- Chest pain
- Hemoptysis
- Fever
- Night sweats
- Appetite loss
- Weight loss
- Easily fatigued
 Alur Diagnosis Tersangka Penderita TB
Tuberkulosis
Paru pada Orang Periksa Sputum 3 Spesimen: Sewaktu, Pagi,
Dewasa Sewaktu (SPS)
BTA + + + BTA + - - BTA - - -
++-

Periksa Beri Antibiotik

Roentgen Spektrum Luas
Dada
Menduku Tidak Perbaik Perbaika
ng TB Men an (-) n
dukung (+)
TB

Ulangi Periksa
Sputum SPS

Penderita TB BTA BTA - - -

BTA Positif +++
++-
+--
Periksa Roentgen dada

Mendukung Roentgen
TB ( - )

TB BTA Neg Bukan TB

Roentgen Pos Penyakit
Lain
 Determinan Definisi
1. Lokasi Pulmoner
Extra Pulmoner
2. Hapusan Dahak BTA (+)
BTA (-)
Baru (New Case)
Kambuh (Relaps)
3. Riwayat Pengobatan Gagal (Failure)
Sebelumnya
Drop-out
Tranfer-in
Kronik
4. Beratnya Penyakit Berat bila mengancam jiwa @ menimbulkan cacat
(TB Milier,Efusi Percardial,Efusi Pleura masif,Meningitis
TB,TB Spinal,Intestinal,Genitourinaria)
a). TB paru BTA positif
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen sputum
SPS
(Sewaktu-Pagi-Sewaktu) hasilnya BTA (+) atau 1
spesimen sputum SPS hasilnya BTA (+) dan CXR
menunjukkan gambaran TB aktif.
b). TB paru BTA negatif
3 spesimen sputum SPS hasilnya BTA (-) dan
CXR
menunjukkan gambaran TB aktif.
Berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya
dibedakan
atas bentuk yang berat dan ringan.
Bentuk berat bila gambaran CXR
memperlihatkan
gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya
proses “far
edvanced” atau milier), dan atau keadaan
c). TB ekstra paru
TB ekstra paru : yang menyerang organ
tubuh selain
parenchym paru misalnya pleura, selaput
otak,
selaput jantung, kelenjar limfe, tulang,
persendian,
kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat
kelamin dll.

Berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya

dibagi
menjadi: TB ekstra paru ringan
(misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis
eksudativa
unilateral, tulang dengan pengecualian
 Registration group Bacteriology Outcome of most
recent prior
treatment

New + or - -
Previously treated :
Relaps + Cured
Failure + Treatment completed
Default + Treatment failed

Transfer in : + or - Still on treatment

A patient who has been
transferred from another TB
register to continue treatment

Other + or - All cases that do not fit the

above definitions, such as
patients:
- for whom it is not know
whether they have been
previously treated
- who were previously treated
but with unknown outcome
of
that previous treatment
- who have returned to
treatment
with smear negative or
Treatment of Tuberculosis Guidelines.
bacteriologically negative
Principles of treatment
1. Multidrug chemotherapy :
to prevent resistance
2. Initial intensive phase:
to rapidly reduce bacterial
load
3. Continuation phase:
prolonged to prevent relapse
 Regimen Pengobatan
Obat2an dalam pengobatan TB dibagi
dalam 2 lini yaitu :
1. OAT lini pertama (first line drugs &
Primary anti tuberculosis drugs)
2. OAT lini kedua (Second line anti
tuberculosis drugs)
Pengobatan dibagi 2 tahap :
1. Tahap intensif
2. Tahap lanjutan
Intensive phase Continuation phase comments
2 months of HRZE 4 months of HR
2 months of HRZE 4 months of HRE Applies only in countries
with high levels of
isoniazid resistance in
new TB patients, and
where isoniazid drug
susceptibility testing in
new patients is not done
( or results are
unvailable) before the
continuation phase
begins
 Intensive Continuation Recommendatio
n
Daily Daily Optimal

Daily 3 times per week Acceptable alternative for

any new TB patients
receiving DOT

3 times per week 3 times per week Acceptable alternative

provided the patient is:
- Receiving DOT, and
- Not living with HIV
 Intensive Continuation Recommendatio
n
Daily Daily (Strong)

Daily 3 times per week Acceptable alternative

3 times per week 3 times per week No longer an option

 Daily Daily 3x/week 3x/week
Range Max Range Max
Drug (mg/Kg) (mg) (mg/Kg) (mg)

INH 5 (4-6) 300 10 (8-12) 900

Rif 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600

PZA 25 (20-30) - 35 (30-40) -

Ethambutol 15 (15-20) - 30 (25-35) -

Strepto 15 (12-18) 15 (12-18) 1000

Treatment of TB Guidelines, WHO. 2009

-Sejak 1995 program pemberantasan TB
dilaksanakan dgn strategi DOTS
(rekomendasi WHO) di Indonesia
dituangkan dlm bentuk GERDUNAS-TB

-Strategi DOTS:
1.Komitmen pemerintah utk
menanggulangi TB
2.Penemuan kasus dgn pem.riak.
3.Pemberian OAT yg diawasi langsung.
4.Penyediaan obat secara teratur.
5.Monitoring serta pencatatan dan
pelaporan.
-MDR-TB: Kekebalan thd sekurang-kurangnya
INH dan Rifampicin secara bersama-sama ±
OAT lini pertama yan lain.
-XDR-TB: Selain MDR-TB, juga terjadi
kekebalan thd salah satu obat gol
fluorokuinolon sebagai OAT lini kedua dan
sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini
kedua (Kapreomicin, Kanamicin dan
Amikasin)
-TDR-TB: (=Super XDR-TB): resisten thd
seluruh OAT lini pertama (INH,R,E,SM,PZA)
dan OAT lini kedua (Amikasin, Kapreomicin,
 WHO guidelines:
Kelompok/Group Nama obat
(berdasarkan potensi
dan efikasinya)
Kelompok I PZA, Ethambutol
Kelompok II Obat injeksi bersifat bakterisidal:
Kanamicin @ Amikacin (Jika alergi
digunakan: Kapreomicin, Viomicin)
Kelompok III Fluorokuinolon, obat bakterisidal tinggi:
Levo, Moxi, Ofloxacin
Kelompok IV Obat bakteriostatik lini kedua, PAS,
Ethionamide, Protionamid dan
Sikloserin
Kelompok V Obat yg belum jelas efekasinya:
Amox+As.Klafulanat, Makrolide
baru:Klaritromicin) dan Linezolid.
Tahap Obat yg digunakan
1 Gunakan obat dari lini pertama yg manapun yg
masih menunjukkan efikasi
2 Tambahkan obat diatas dgn salah satu golongan
obat injeksi berdasarkan hasil uji sensitivitas dan
riwayat pengobatan
3 Tambahkan obat-obat diatas dgn salah satu obat
golongan fluorokuinolon
4 Tambahkan obat-obat tsb diatas dgn salah satu
atau lebih dari golongan IV sampai sekurang-
kurangnya sdh tersedia 4 obat yg mungkin efektif
5 Pertimbangkan menambahkan sekurang-
kurangnya 2 obat dari golongan V (Melalui proses
konsultasi dgn pakar MDR-TB) apabila dirasakan
belum ada 4 obat yg efektif dari golongan I sampai
IV
 Penderita Khusus Tatalaksana Pengobatan TB
1. TB + Kehamilan Prinsip: Tx TB pd kehamilan tdk berbeda dengan
Tx TB pd umumnya. WHO:Hampir semua OAT
aman utk kehamilan kecuali S (permanent
ototoxic) dan menembus barier plasenta

2. TB + Ibu Menyusui Prinsip: Tx TB pd kehamilan tdk berbeda dengan

Tx TB pd umumnya. Semua OAT aman utk ibu
menyusui. OAT yg tepat cara terbaik mencegah
penularan kuman TB pd bayi. Ibu dan bayi tdk
perlu dipisah dan bayi dpt terus menyusui.
INH profilaksis pada bayi

3. TB + Pengguna R berinteraksi dgn kontrasepsi hormonal (pil KB,

Kontrasepsi suntukan KB, susuk KB) shg dpt menurunkan
efektifitas kontrasepsi. Sebaiknya menggunakan
kontrasepsi non-hormonal

4. TB + Dengan infeksi Sama dgn Px TB lain.

HIV/AIDS Prinsip pengobatan TB-HIV dgn mendahulukan
pengobatan YB. Pengobatan ARV dimulai
berdasarkan stadium klinis HIV sesuai standar
WHO. Px TB-HIV rujuk ke pelayanan VCT
5. TB + Hepatitis Akut
6. TB + Kelainan Hati Kronik
7. TB + Gagal Ginjal
Hepatitis Akut ± klinis ikterik , OAT stop
sampai Hep.akutnya alami penyembuhan.
Bila pengobatan TB sangat diperlukan dpt
diberi S dan E maksimal 3 bulan sampai
hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan R
dan H selama 6 bulan
Curiga ggn Fungsi Hati (+): cek Faal Hati.
SGOT dan SGPT > 3 x N: OAT tdk diberi.
< 3 xN: Tx dpt dilaksanakan & diteruskan
(pengawasan ketat)
Kelainan Hati (+): Z tdk boleh diberikan.
Panduan OAT anjuran:
2RHES/6RH atau 2HES/10HE
H,R dan Z dapat diekskresi melalui empedu dan dpt
dicerna menjadi senyawa yg tdk toxic.
S dan E diekskresi melalui ginjal-(dihindarkan)
Bila fasilitas pemantauan fungsi ginjal (+): dpt diberi
dgn dosis sesuai fungsi ginjal.
Panduan anjuran: 2HRZ/4HR
8. TB + DM DM harus dikontrol. R dpt mengurangi efektifitas
OAD (Sulfonil Urea), dosis OAD perlu di +
Insulin dpt digunakan selama pengobatan dgn
OAT, setelah selesai diteruskan dgn OAD oral.
DM sering terjadi retinopathy DM, hati-hati
pemberian E, memperberat kelainan.

9. TB yang perlu Kortikosteroid hanya digunakan pd keadaan khusus

mendapat tambahan yang membahayakan jiwa seperti:
Kortikosteroid Meningitis TB
TB milier ± Meningitis
TB + Pleuritis eksudativa
TB + Perikarditis konstriktiva

10. Indikasi Operasi 1). TB Paru:

TB + batuk darah berat tdk teratasi dgn konservatif
Fistula bronkhopleura tdk teratasi dgn konservatif
MDR TB dgn kelaian paru yg terlokalisir
2). TB ekstra paru:
Px TB ekstra paru + komplikasi, mis TB tulang +
kelainan neurologis.